摘要：目的 調(diào)查和評價我院骨科圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，以便使抗菌藥物在圍手術(shù)期得到更有效、更合理的應(yīng)用。方法 隨機抽取2014年7月～12月骨科手術(shù)患者180例，填寫患者基本情況和用藥情況調(diào)查表，記錄患者的基本情況，并對患者住院時長、手術(shù)名稱、手術(shù)時長、圍手術(shù)期抗菌藥物的品種、聯(lián)合用藥、給藥時機、用藥療程及給藥途徑進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 180例骨科圍手術(shù)期患者平均年齡44.0歲，平均住院時間為18.1d;疾病分布以骨折切開復(fù)位固定術(shù)最常見，占23.3%，其次就是術(shù)后取內(nèi)固定物32例，占17.8%，手術(shù)持續(xù)時間平均為106min;圍手術(shù)期抗菌藥物總的使用率為98.9%，平均用藥時間5.12d;預(yù)防性使用抗菌藥物占抗菌藥物使用病例的95.5%，主要涉及藥物有5類14種，分別為頭孢菌素類、氨基糖苷類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類;使用頻率最高的為頭孢替安、五水頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢硫脒;94%的預(yù)防性使用抗菌藥物給藥時機在30min～2h內(nèi)且以單用藥物為主，占99.44%;藥途徑多為靜脈滴注，少數(shù)為口服或外用，抗菌藥物給藥平均時間為5.12d。結(jié)論 骨科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用存在用藥時間長、劑量大、選藥檔次高，亟須加加強抗菌藥物的使用管理，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的使用原則，對術(shù)后抗感染至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：抗菌藥物;骨科;圍手術(shù)期;合理用藥

圍手術(shù)期是指手術(shù)前期、麻醉和手術(shù)期、手術(shù)后期的總稱。在骨科領(lǐng)域里，骨科手術(shù)后傷口感染是一種較常見的并發(fā)癥，傷口感染引發(fā)的骨髓炎和關(guān)節(jié)腔感染經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響患者的功能和生活質(zhì)量，故為預(yù)防感染，抗菌藥物成為骨科圍手術(shù)期常規(guī)使用的藥物，并得到臨床的公認(rèn)和廣泛應(yīng)用。但隨著抗菌藥物的使用范圍越來越廣，存在的不合理現(xiàn)象也越來越多，致使圍手術(shù)期抗菌藥物的使用問題成為臨床上重點關(guān)注的問題。本研究對我院2014年7月～ 12月骨科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行調(diào)查分析，旨在為加強抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范化管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取2014年7月～12月的骨科手術(shù)病歷180份，調(diào)查圍手術(shù)期抗菌藥的使用情況。

1.2方法

填寫預(yù)先設(shè)計好的患者基本情況和使用抗菌藥物的調(diào)查表。記錄患者的姓名、性別、年齡、病歷號與住院時長、病史及既往史（風(fēng)濕、類風(fēng)濕、高血壓、糖尿病及其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病），診斷，體格檢查情況（記錄感染、貧血、營養(yǎng)不良等情況），手術(shù)情況（手術(shù)名稱、切口類別、手術(shù)開始時間、手術(shù)持續(xù)時間）。

抗菌藥物使用情況：分別記錄藥物名稱、用藥時機、劑量、給藥頻率、用藥時間、聯(lián)合用藥情況、給藥方式等進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3合理性評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[1]、圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[2]及衛(wèi)生部辦公廳“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知”（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號，簡稱《通知》）中的規(guī)定[3]，進(jìn)行抗菌藥物使用的合理性評價。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

180例中，男91例，女90例;年齡范圍為2～87歲，平均年齡44.0歲;最長住院天數(shù)79 d，最短住院天數(shù)3d，平均住院時間為18.1 d;手術(shù)持續(xù)時間最短為20min，最長為480h，平均為106min。

2.2疾病分布

180例患者中骨折切開復(fù)位固定術(shù)最常見，有42例，占23.3%;其次就是術(shù)后取內(nèi)固定物32例，占17.8%。見表1。

2.3 術(shù)后抗菌藥物使用的品種及例數(shù)

180例手術(shù)患者有中應(yīng)用抗菌藥物的患者使用率為98.9%（178/180），預(yù)防性使用抗菌藥物占抗菌藥物使用病例的95.5%，治療性使用占抗菌藥物使用總病例的4.5%?？咕幬锏膽?yīng)用累計5類14種，其中使用0種抗菌藥2例，應(yīng)用1中抗菌藥物149例，使用2中抗菌藥物29例。按照使用率從高到低排序依次為頭孢菌素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、喹諾酮類，見表2。

2.4 給藥時機及術(shù)后持續(xù)時間

從給藥時機看，有150例在術(shù)前預(yù)防性使用了抗菌藥物，其中141例在術(shù)前30min～2h給藥，9例術(shù)前給藥時機不明確，說明術(shù)前使用抗菌藥物的時間94.7%為合理;從預(yù)防的療程看，合理病例占65.6%，基本合理病例占20.0%，不合理病例占14.4%。最長用藥天數(shù)16天，最短用藥天數(shù)1天，平均5.12天。

2.5 給藥方式與聯(lián)合應(yīng)用

術(shù)前和術(shù)中抗菌藥物的給藥途徑均為靜脈滴注，術(shù)后用藥途徑有靜脈滴注和口服。其中單純靜脈給藥155例，靜脈給藥+口服用藥23例。用藥以單用為主，共177例，占99.44%，二聯(lián)用藥1例，占0.56%。

3 討論

應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防骨科手術(shù)部位感染的作用是肯定的，但并非所有手術(shù)都需要。清潔切口手術(shù)一般不需要預(yù)防用藥，對有感染高危因素的或者一旦感染后果嚴(yán)重的可考慮預(yù)防用藥，

如異體植入手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等;手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加;患者有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。合理選擇抗菌藥物，不僅可使有限的醫(yī)療資源得到充分利用，降低術(shù)后感染率，也可減少患者的醫(yī)療費用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。調(diào)查結(jié)果顯示，本院骨科抗菌藥物使用率為98.9%，預(yù)防性使用占95.5%，在180例患者中無用藥指征26例，占總數(shù)的14.4%?？梢?，用藥指征把關(guān)不嚴(yán)是抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率居高不下的主要原因之一，目的主要是為了增加手術(shù)保險數(shù)據(jù)系數(shù)和不必要的醫(yī)療糾紛，從而忽視了無菌操作觀念，縮短手術(shù)時間以及正確的術(shù)后護(hù)理等環(huán)節(jié)的重要性。

在骨科感染中，革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌所占的比例最大，但對未感染患者，作為預(yù)防用藥應(yīng)以革蘭陽性菌為主，提倡選用一二代頭孢類抗菌藥物，衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號文件^[3]中規(guī)定應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。且氨基糖苷類如依替米星、阿米卡星其具有耳腎毒性，無論是單獨還是聯(lián)合用藥，均不推薦作為預(yù)防手術(shù)部位感染用藥。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本次調(diào)查中應(yīng)用頻率最高藥是第一二代頭孢類抗菌藥物，部分預(yù)防用藥選擇三代頭孢類抗菌藥物，起點過高;1例選擇喹諾酮類藥物，4例選擇氨基糖苷類。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出預(yù)防性給藥的時機極為關(guān)鍵，最需要提供保護(hù)的時間是污染發(fā)生后的最初3h，即在細(xì)菌定植發(fā)生之前，所以抗菌藥物必須在手術(shù)前給予，一般在全身麻醉開始時，即切開皮膚前30min～2h開始靜脈滴注給藥，如手術(shù)持續(xù)3～4h，需要再追加一個劑量，以保證在整個手術(shù)期間切口部位有充分的有效濃度，使病原菌不能定植和引起感染^[4]?？咕幬镱A(yù)防性使用時間24h，個別情況延長到48 h。本次調(diào)查中有150例術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，且94.0%在正確時機給藥，9例術(shù)前給藥時機不明確;而且仍然存在手術(shù)時間gt;3 h而未追加抗菌藥物的現(xiàn)象;這就造成過早給藥使術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而感染的危險，術(shù)后再給藥由于錯過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時間，同樣難以達(dá)到預(yù)防的效果。大部分病例用藥時間超過了這個標(biāo)準(zhǔn)，另外用藥時間過長，既增加患者負(fù)擔(dān)，反而可能增加感染機會和細(xì)菌耐藥。

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用適用于病因未明的感染、嚴(yán)重感染（包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染）、混合感染及特殊部位等的感染。針對這些情況，抗菌藥物聯(lián)用應(yīng)綜合考慮上述情況，并根據(jù)聯(lián)用藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點等選用，以確?？咕幬飸?yīng)用的有效和安全性。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用單一劑量抗菌藥物者177例（99.44%），極少數(shù)患者給予了2種抗菌藥物，其中包括1例二聯(lián)用藥現(xiàn)象。在給藥途徑方面，調(diào)查發(fā)現(xiàn)178例使用抗菌藥物病例均采用靜脈滴注給藥，其中23例采用了靜脈滴注和口服兩種途徑，說明醫(yī)生傾向于以快速達(dá)到血藥濃度的給藥方式。

抗菌藥物的合理應(yīng)用是一項多學(xué)科復(fù)雜的系統(tǒng)工程。調(diào)查結(jié)果顯示：我院骨科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用仍存在一些不合理現(xiàn)象，長此以往勢必造成藥物的浪費，加重患者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。因此，要不斷提高醫(yī)務(wù)人員對合理用藥的認(rèn)識，使其自覺地合理使用抗菌藥物;提高手術(shù)本身的清潔度，切實做好審核及監(jiān)測工作，以保證藥物治療安全、經(jīng)濟(jì)、有效，從真正意義上提高圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性，提高臨床藥物治療水平。

參考文獻(xiàn)：

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