摘要：自體組織乳房再造被視為乳房再造術(shù)的標準。自體組織在乳房再造手術(shù)的應用愈加廣泛。就怎樣護理自體組織乳房再造術(shù)患者，在其應用、心理支持、術(shù)前鍛煉、術(shù)后護理進行綜述。

關(guān)鍵詞：自體組織；乳房再造，護理；綜述

由于乳房良惡性病變切除，外傷及先天性乳房發(fā)育不良等原因造成的乳房組織部分缺失，形態(tài)畸形或不良，稱為乳房缺失。乳房缺失不僅影響女性的形體曲線，也給患者帶來很大的精神壓力和自卑感，嚴重影響其正常的生活和社會交往。乳房再造就是對人體乳房的重新建造，通過手術(shù)方式，給予乳房缺失患者新造乳房，改善胸部形態(tài)。自體組織來源于患者腹部、背部、臀部等。自體組織的乳房再造技術(shù)可根據(jù)患者自身乳房形態(tài)塑形乳房，雖手術(shù)操作相對復雜，但術(shù)后效果持久，外形逼真，形態(tài)較好，患者易于接受[1]。

1 自體組織乳房再造術(shù)的應用

自體組織乳房再造至今應用較多的皮瓣包括背闊肌皮瓣（Latissimus dorsi myocutaneous flap，LDM），橫行腹直肌肌皮瓣（Transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM），腹壁下動脈穿支皮瓣（Deep inferior epigastric perforator，DIEP），橫行股薄肌肌皮瓣（Transverse myocutaneous gracilis flap，TMG）等。根據(jù)患者年齡、婚姻狀況、腹部疤痕史、乳房大小、患者意愿等因素綜合決定選擇乳房整形方式。乳房不大、背部組織量足夠、尤其是腹部有明顯疤痕、腹直肌及周圍組織血供較差、年輕有生育要求的，首先考慮背闊肌皮瓣再造整形。乳房較大，背部組織量少，并有腹部減脂要求的可行腹壁下動脈穿支皮瓣和橫行腹直肌肌皮瓣再造整形。DIEP皮瓣乳房再造是Allen與Treece[2]于1994年首先報道應用。它是游離TRAM皮瓣的改良與完善。DIEP皮瓣既保留了TRAM皮瓣血運豐富，組織量大的特點，同時又不損傷腹直肌肌鞘，使腹壁疝、腹壁膨出的并發(fā)癥明顯減少。它使用的是腹壁組織，大多數(shù)女性患者，尤其是中年婦女，下腹壁脂肪組織過剩，此區(qū)做為供瓣區(qū)，既為乳房再造提供了大體積軟組織材料，又減少了腹壁脂肪，達到整形減肥目的[3]。DIEP皮瓣不攜帶肌肉組織，術(shù)后皮瓣不會發(fā)生萎縮，體積保持不變，再造乳房形態(tài)穩(wěn)定[4]，被譽為自體組織乳房再造取得的一個重大進步。Holmstrom首先報道了游離TRAM皮瓣乳房再造術(shù)，受區(qū)血管可選用肩胛下動靜脈或胸廓內(nèi)血管。該皮瓣的血供更符合生理狀態(tài)，與帶蒂移植的TRAM皮瓣相比脂肪變性與皮瓣壞死的發(fā)生率機率更小。自Blondeel、Allen等采用DIEP皮瓣進行乳房再造以來，至今已有二十余年歷史。十余年前國內(nèi)僅用DIEP皮瓣行乳房再造十余例，從最初的探索發(fā)展到目前階段，我國已經(jīng)熟練的掌握了該項手術(shù)技術(shù)。我國目前缺乏大規(guī)模乳房再造的臨床統(tǒng)計學資料。國內(nèi)發(fā)表的相關(guān)論文顯示，我國乳房再造的數(shù)量逐年增加，再造的方法也越來越完善。但對于有既往腹部手術(shù)史或腹部組織量較少的患者，不宜采取腹部皮瓣進行乳房再造。橫行股薄肌肌皮瓣作為候選皮瓣之一，近年來被較多地以游離移植的方式進行單側(cè)或雙側(cè)乳房再造，獲得了較為廣泛的研究[5]。1992年，Yousif等[6]首次提出橫行股薄肌肌皮瓣的設(shè)計理念，以詳盡的尸體解剖研究，證實了股薄肌上段肌皮穿支血管的橫向血供，并首創(chuàng)TMG皮瓣用于乳房再造。2004年，相關(guān)的手術(shù)改良報道使其用于乳房再造得到推廣[7]。但國內(nèi)有關(guān)TMG皮瓣的臨床及基礎(chǔ)研究空白。張研等[8]進行了TMG皮瓣的尸體解剖學研究，而尚未見TMG皮瓣乳房再造的病例報道。

2 自體組織乳房再造術(shù)的護理

2.1 心理支持 病人良好的心理狀態(tài)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。乳癌病人術(shù)后乳房缺失后，普遍存在自信心和自尊心受損、焦慮、抑郁等心理問題。高虹等[9]安排護理人員以科學的態(tài)度給予病人安慰和鼓勵，耐心做好解釋工作，用簡單通俗的語言介紹手術(shù)的方法、術(shù)前術(shù)后注意事項及術(shù)后效果。黃仁妮等[10]利用電視宣傳、疾病手冊以及病友的現(xiàn)身說法等形式進行宣教，消除或減輕患者對手術(shù)的焦慮，恐懼心理。病友的現(xiàn)身說法可以引導患者從自身的角度出發(fā)，更易于理解、接受相關(guān)知識。許春嬌等[11]同時給予患者家屬心理支持，了解患者配偶的心理狀態(tài)，鼓勵其正確面對妻子的疾病，與妻子共同參與治療和護理的全過程。陸文婷等[12]對50例DIEP乳房再造患者應用三維心理護理研究表明三維心理護理可降低術(shù)后抑郁與焦慮的發(fā)生率。其中提出對患者建立有效的社會支持，許多患者產(chǎn)生自卑的心理，不利于患者與他人的溝通，護士建議患者在能力所及的范圍內(nèi)參加社會工作，使患者感到自己是一個正常人，增加患者的信心。王琰荔等[13]報道1例患者術(shù)前1d晚，想放棄乳房再造手術(shù)，通過心理疏導與鼓勵，安撫其矛盾心情，增強患者信心，最終接受手術(shù)，效果滿意。

2.2 術(shù)前鍛煉 術(shù)前腹部肌肉的鍛煉對防止術(shù)后腹壁軟弱有著重要意義。女性腹部力量一般較弱，應根據(jù)患者實際情況選擇合適的鍛煉方法（可以在住院前進行）。對于腹部力量較強、經(jīng)常參加體育鍛煉的患者，可以選擇仰臥起坐，每日30次，堅持1個月。對于腹部力量嚴重不足的患者，可采用平臥位，抬高下肢，用以鍛煉腹部肌肉。韋嫄嫄[14]提出術(shù)前可以教會患者和家屬抓拳、轉(zhuǎn)腕和屈肘這些患肢的運動，有利于術(shù)后患者的患肢康復。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1皮瓣的觀察與護理：皮瓣血運情況的好壞是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，因此，皮瓣血運的觀察和護理是非常重要的一個環(huán)節(jié)，常用的觀察指標有皮瓣顏色、溫度、張力、腫脹度、毛細血管充盈情況[15]，其中皮瓣顏色的觀察是最可靠的指標，正常的移植術(shù)后皮瓣的顏色應該比皮瓣的供區(qū)紅潤或與供區(qū)一致。如皮瓣出現(xiàn)發(fā)黑、發(fā)紫或蒼白，皮膚溫度呈下降趨勢，提示皮瓣血供存在問題，有壞死可能，應立即報告醫(yī)師查看并處理。對于較小面積的干性壞死可不植皮，只要保持切口干燥，待3～4周干痂脫落后創(chuàng)面均能愈合。對于皮瓣發(fā)紫發(fā)黑、但尚未壞死者，可以采用靜脈滴注低分子右旋糖酐和丹參治療，取得較好效果[16]。病房內(nèi)溫度宜24～26 攝氏度，并注意皮瓣局部保溫。毛細血管充盈反應測試正常者皮膚顏色在1～2秒內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤。如果充盈時間縮短提示靜脈回流不暢；如果反應遲緩，時間超過5秒，則供血出現(xiàn)問題，提示動脈栓塞的可能。白大芳[17]認為術(shù)后72h內(nèi)每0.5～1h觀察1次，此后每4～6h觀察1次，直至術(shù)后7d。局部腹帶包扎不能過緊，其松緊度以伸入一指為宜，蒂部不得受壓，以免影響血液供應。傾倒引流液時應先夾閉引流管再傾倒引流液，避免負壓突然消失、空氣進入而引起皮瓣移位[18]。

2.3.2 并發(fā)癥的預防：TRAM皮瓣手術(shù)后由于一側(cè)腹直肌缺如且部分前鞘被取走，使腹壁變得薄弱，若腹壁切口感染，將導致腹壁強度降低，而咳嗽、嘔吐、便秘等使得腹內(nèi)壓力增高，容易并發(fā)腹壁疝，表現(xiàn)為腹部（供區(qū)）逐漸向外膨隆[19]。但該手術(shù)成功的關(guān)鍵是預防轉(zhuǎn)移皮瓣壞死或腹壁疝等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[20]。腹壁薄弱膨出、腹壁切口疝是DIEP 皮瓣術(shù)后腹壁供區(qū)常見并發(fā)癥，主要是因為損傷了腹直肌的運動神經(jīng)[21]。手術(shù)后應避免一切可能加大腹部張力的動作，如咳嗽、嘔吐、便秘等。指導并幫助病人在休息時保持屈膝屈髖位。囑咐病人進食產(chǎn)氣少、富含纖維素且容易消化的食物，鼓勵其進食蜂蜜、香蕉等促進通便的食物。手術(shù)5-7d后方可下床活動。術(shù)后3個月內(nèi)佩戴腹帶，避免劇烈運動，以免增加腹壓。LDM皮瓣會有背部血清腫出現(xiàn)，注意觀察背部供瓣區(qū)的敷料滲血滲液情況，加壓包扎是否穩(wěn)固。由于背部位置不易固定，有可能出現(xiàn)皮下積液，即血清腫。協(xié)助醫(yī)生用無菌注射器穿刺抽液，再加壓包扎3-5天后痊愈。Graggs等[22]，報道的36例患者（49側(cè)）中，高達59%的TMG皮瓣發(fā)生供區(qū)并發(fā)癥，主要為傷口裂開、感染等，但通過局部換藥、抗生素應用等保守治療，均可愈合。

2.3.3 自我形象紊亂護理：自體組織乳房再造術(shù)后，仍有部分病人可能出現(xiàn)自我形象紊亂，基于此，丘偉連等[23]提出一些針對性護理對策。①強化認知行為療法：針對病人易形成經(jīng)驗性回避，強化認知行為干預，乳房再造術(shù)后開展健康教育、信息咨詢，使病人明確術(shù)后注意事項，重點講解乳房再造術(shù)的作用和優(yōu)勢，鼓勵病人與既往成功的病人交流等。②支持性心理療法：針對病人易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性心理，強化心理支持，由1名專業(yè)心理咨詢師主導對病人進行定期心理干預，針對病人出現(xiàn)的實際不良心理做針對處理，探討應對策略。③運動療法：針對病人易出現(xiàn)軀體運動障礙，強化運動干預，內(nèi)容包括伸展運動、背部及腹部肌肉鍛煉。④婚姻療法：乳房再造術(shù)后強化婚姻咨詢，定期隨訪病人丈夫，明確夫妻生活間出現(xiàn)的角色適應、情感、溝通及性生活等方面是否出現(xiàn)障礙，予針對性干預，重點開展家庭護理干預。薛翠翠等[24]也認為心理干預是提升病人自我形象的有效措施。孫翔云等[25]也認為需要鼓勵病人術(shù)后積極鍛煉。

2.3.4舒適護理：疼痛是影響術(shù)后舒適度的主要因素，術(shù)后患者把無痛放在術(shù)后需求的首位，是舒適護理需求的最迫切的問題[26]。術(shù)后疼痛影響睡眠，加重緊張、焦慮情緒，患者感到疼痛時，護士應向其解釋術(shù)后疼痛的必然性，協(xié)助其更換舒適臥位。評估術(shù)后疼痛，及時處理，指導患者自我放松的技巧，如聽音樂、看電視、行深呼吸等來轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛，指導患者在翻身或咳嗽時減輕疼痛的方法，妥善固定引流管，防止因體位改變，管道的牽拉和扭曲，刺激傷口而加重疼痛。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，并及時觀察止痛效果。

綜上所述，自體組織乳房再造手術(shù)方式高度個體化，每個病例診療計劃的實施都有各自特點，因此對該疾病的手術(shù)護理，需要從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后給予全方面多層次的周詳護理，要求護士要有扎實的理論知識和不斷更新的?？萍夹g(shù)知識，除嚴密觀察病情及生命體征變化外，還要有預見性和主動性，及時對病情進行分析及判斷，采取果斷和完善的護理措施，減少并發(fā)癥，保證?？谱o理質(zhì)量，提高手術(shù)成功率。筆者認為護士給予患者心理支持是整個圍手術(shù)期的必要步驟，保證患者平靜配合手術(shù)及各項護理措施，是整體乳房再造術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻：

[1]張敏敏，莫軍揚，覃舒婷.乳腺癌改良根治術(shù)后即刻背闊肌肌皮瓣移植重建乳房[J].中國組織工程研究，2014，18（36）：5899-5904.

[2]Allen R，Treece P.Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction.Ann Plast Surg，1994，32：32.

[3]李俊，李倩.腹壁下動脈穿支皮瓣血管磁共振血管成像研究及其在乳房再造中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2013，22（16）：1660-1662.

[4]Bar M.Autologous fat grafting：a technique for stabilization of the microvascular pedicle in DIEP flaps reconstruction[J]. Microsurgery J，2008，28（7）：495-498.

[5]薛兵建，劉立強.橫形股薄肌肌皮瓣在乳房再造中的應用研究現(xiàn)狀[J].組織工程與重建外科雜志，2015，11（6）：396-399.

[6]Yousif NJ，Matloub HS，Kolachalam R’et a1.The transverse graeilis musculocutaneous Flap[J].Ann Hast Surg，1992，29（6）：482—490.

[7]Wechselberger G，Schoeller T.The transverse myocutaneous gracilis free flap：A valuable tissue source in autologous chest reconstruction[J]Plast Reconstr Surg，2004，1 14（1）：69—73.