摘要：目的：探討腹腔鏡修補術治療醫(yī)源性結腸鏡腸穿孔的可行性及手術技巧，以期建立合理的診療方案。方法：回顧分7例因結腸鏡診治并發(fā)腸穿孔患者行腹腔鏡修補術的臨床資料，結果：7例患者均順利完成腹腔鏡修補術，無一例中轉開腹。結論：腹腔鏡修補術應用于醫(yī)源性結腸鏡腸穿孔是安全、有效的，具有手術時間短、患者創(chuàng)傷小、術后腸道功能恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

關鍵詞：醫(yī)源性結腸鏡腸穿孔；腹腔鏡修補術；體會

在診斷性檢查中，醫(yī)源性結腸鏡并發(fā)腸穿孔雖然發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生可導致急性腹膜炎、感染性休克，甚至死亡等嚴重后果，造成不必要的醫(yī)患糾紛。結腸鏡并發(fā)腸穿孔多由于拉扯腸鏡時機械性損傷或電切病灶時熱損傷所致，依據臨床資料統(tǒng)計，穿孔多發(fā)生于直乙交界處。因為在乙狀結腸與降結腸、直腸交界部位存在一定的角度，且乙狀結腸活動度較大，結腸鏡進入迂曲的腸袢時，過度牽拉容易造成腸系膜對側腸壁穿孔。此外，盆腔手術或感染導致的粘連也是直乙結腸穿孔發(fā)生率較高的原因之一。

結腸鏡并發(fā)腸穿孔的處理，除內科保守治療如內鏡下夾閉破口外，主要方法為手術修補。傳統(tǒng)治療原則是根據穿孔時間的長短制定手術方案，對于穿孔8 h內，且污染較輕的患者可行腸段一期修補縫合；穿孔時間較長，污染嚴重的患者應先行結腸造瘺，二期再行造瘺回納術。目前尚無明確針對此類穿孔的診療規(guī)范，內鏡醫(yī)生發(fā)現后多希望在內鏡下夾閉破口，并采取保守治療，因為傳統(tǒng)剖腹手術或造瘺術會給患者帶來嚴重創(chuàng)傷，術者也將承受巨大壓力。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的日趨成熟，利用腹腔鏡技術處理結腸鏡并發(fā)的腸穿孔已成為臨床醫(yī)生的首選。本文現回顧分析2009年8月至2016年12月我院收治的因結腸鏡診治并發(fā)腸穿孔7例患者的臨床資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 7例患者51～75歲，行結腸鏡檢查前進行充分的腸道準備，治療性穿孔3例，分別為盲腸腺瘤1例、橫結腸腺瘤1例、乙狀結腸腺瘤1例，穿孔位于電凝治療部位；診斷性穿孔4例，分別為乙狀結腸穿孔2例，直腸穿孔2例，直腸穿孔均為反看肛門時造成。其中，乙狀結腸診斷性穿孔患者中1例有腹部手術史。穿孔至手術時間4～6h 2例，6～8h 4例，18h后施術1例。禁忌證包括生命體征不穩(wěn)定、感染性休克、嚴重心肺功能障礙等不能耐受氣腹的患者。1.2 手術方法 Trocar定位的原則是清晰暴露手術野，術者操作舒適，并以最短的時間、最少的Trocar數量完成整個手術。因此定位前需結合腸鏡檢查所見，初步判斷穿孔部位，并依此選擇Trocar位置。由于腸鏡導致的腸穿孔直徑較小，探查定位存在一定困難，因此關鍵是根據腸鏡檢查協(xié)助定位。術中應首先探查全腹，再集中于分泌物及膿苔較多的腸段；一般腸穿孔后局部會有出血，個別會形成小血腫，這對術者也有一定的提示作用。找到穿孔部位后進行沖洗，根據穿孔部位、大小及穿孔周圍組織的炎癥水腫情況，選擇合適的方法進行修補。筆者多采用3-0薇喬線間斷雙層（全層和漿肌層）縫合修補，尤其污染較重、鏡下難以處理的病灶，可先游離局部腸管，在腹腔鏡引導下于腹壁相應部位做小切口，將病變腸段拖至腹腔外，于體外完成修補或切除吻合，這樣既避免了盲目剖腹探查帶來的巨大創(chuàng)傷，又能安全穩(wěn)妥地進行修補；穿孔后發(fā)現較晚、腹腔污染嚴重、腸管水腫明顯、全身情況較差的患者，病變腸段拖出后可直接行結腸袢式造瘺術，二期再次回納。

2 結果

7例患者均順利完成腹腔鏡手術，無一例中轉開腹。手術時間55～130 min，平均（70±17.3）min；患者術后48～72h恢復胃腸功能并拔除胃管進食；術后均無切口感染、腸梗阻、腸漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生，術后住院5～9d?；颊呔樌鲈海窗l(fā)生醫(yī)療投訴。

3 討論

對于腸鏡術后并發(fā)的腸穿孔，Wullstein等認為，手術方式的選擇應根據穿孔大小及損傷部位決定，單純縫合僅限于直徑1～2.5cm的穿孔，對于超過2.5cm的穿孔，應行腸段切除。但Velez等發(fā)現，直徑5 cm的穿孔也能進行縫合修補。有學者認為，手術方式的選擇應取決于腹腔內容物、炎癥情況，而非穿孔直徑，但根據穿孔大小，術者會選擇不同的修補方式。此外，結腸鏡并發(fā)腸穿孔后，外科醫(yī)生應與內鏡醫(yī)生進行充分交流，以決定處理方法，內鏡醫(yī)生往往可提供患者的情況，如腸道情況及內鏡下所見，這些因素往往影響外科醫(yī)生手術方式的選擇。對于有彌漫性腹膜炎、復雜性腸段破損的患者，多需行腸段切除。一旦腹腔鏡下無法找到穿孔部位及鏡下修補存在風險，應及時中轉開腹或將病變腸段拖出體外處理。

新近一項關于開腹手術與腹腔鏡下腸穿孔修補術的對比研究顯示，腸鏡并發(fā)腸穿孔的患者，早期腹腔鏡干預處理是安全的，對于患者而言，腹腔鏡下腸穿孔修補可降低手術風險，緩解患者在住院時間方面的精神壓力。Hansen等回顧了1993～2004年的11例腸鏡并發(fā)穿孔的案例，穿孔直徑1～4cm，平均2.7cm。他們認為，及時利用腹腔鏡探查可防止炎癥發(fā)展及進一步的損傷，降低后期開腹手術的概率。而Coimbra等的研究也提示，在結腸鏡檢查并發(fā)穿孔后如早期發(fā)現（<24 h），即可及時在腹腔鏡下安全地縫合破口，沖洗腹腔。這種方法與普通開腹手術相比，可減少手術帶來的創(chuàng)傷，使患者早曰出院。此外，他們認為穿孔后早期腹腔鏡探查應作為腸鏡并發(fā)腸穿孔處理的重要環(huán)節(jié)。Hansen等報道6例完全在腹腔鏡下完成修補的患者，平均住院7.6d（4～16d）。同樣，Coimbra等發(fā)現在腹腔鏡下完成穿孔修補的患者住院時間更短，并發(fā)癥更少，一般無需二次手術?？傊瑢τ诰哂懈骨荤R手術經驗的醫(yī)生而言，確診腸鏡并發(fā)穿孔后早期即應行腹腔鏡下探查。

通常，對于結腸鏡并發(fā)腸穿孔的患者而言，由于術前腸道準備的關系，穿孔后腹腔內的腸內容物較少，而大部分穿孔又發(fā)生在直乙結腸交界部位，這些部位多可在腹腔鏡下進行縫合。但如果穿孔修補困難或腹腔內污染嚴重，應及時中轉開腹或將病變腸管拖出體外操作，這并非說明前期行腹腔鏡探查是錯誤的，因為此時只需在相應位置做小切口，相對盲目的剖腹探查，創(chuàng)傷明顯減輕。

筆者認為，腸鏡并發(fā)穿孔作為嚴重并發(fā)癥，應得到及時有效的診斷、處理，否則可造成嚴重后果。因此，早期診斷、早期修補是處理腸鏡并發(fā)腸穿孔的基本原則。尤其在醫(yī)患關系緊張的今天，為維護患者的健康，避免不必要的醫(yī)患糾紛，微創(chuàng)腹腔鏡技術無疑是首選補救方法。但自此刻起，外科醫(yī)生與內鏡醫(yī)生一起共同承擔起了可能造成的不良后果。