摘要：本文闡述糖尿病的病理改變及慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，總結(jié)并發(fā)癥中視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變和糖尿病足的早期康復(fù)評定方法及康復(fù)治療的措施，強調(diào)應(yīng)重視血糖的控制及其他并發(fā)癥的進行性病變，加強健康教育以及識別并預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的，危險因素。能有效減少糖尿病并發(fā)癥對患者的困擾，提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：糖尿病 慢性并發(fā)癥 康復(fù)評定與治療 健康教育

糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進行性病變、功能減退及衰竭。

一、糖尿病常見并發(fā)癥的病理表現(xiàn)

糖尿病的并發(fā)癥有三大類：急性嚴重代謝紊亂、感染性疾病、慢性并發(fā)癥，在慢性并發(fā)癥中，視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變和糖尿病足的早期康復(fù)評定與治療十分必要，并且有很好的療效。

1.視網(wǎng)膜病變

糖尿病可引起視網(wǎng)膜黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變，視網(wǎng)膜是眼球里面非常薄的一層膜，它分為神經(jīng)上皮層和色素上皮層兩部分。糖尿病視網(wǎng)膜病變是在眼內(nèi)視網(wǎng)膜組織中發(fā)生的滲透性、閉塞性和增殖性的微血管病變。

2.周圍神經(jīng)病變

糖尿病的周圍神經(jīng)病變常見的類型有：遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變、局灶性單神經(jīng)病變、非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變、多發(fā)神經(jīng)根病變。發(fā)生糖尿病時，高血糖激活葡萄糖的多元醇通路。葡萄糖經(jīng)醛糖還原酶催化生成山梨醇，山梨醇再在山梨醇脫氫酶作用下生成果糖。還原性輔酶Ⅱ是葡萄糖經(jīng)醛糖還原酶催化生成山梨醇的輔酶，其消耗導(dǎo)致NO合成減少或者谷胱甘肽減少，其結(jié)果是血管的血流量下降和大量自由基產(chǎn)生，造成神經(jīng)損傷。

3.糖尿病足

糖尿病足是指與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞。是糖尿病最嚴重和治療費用最多的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病非外傷性截肢的最主要原因。缺血、神經(jīng)病變、和中性粒細胞功能受損是導(dǎo)致糖尿病足的主要因素。病史超過十年的糖尿病人有一半以上存在周圍動脈病變，糖尿病人在早期就會出現(xiàn)粥樣硬化性病變并且累及膝以下血管和足動脈，特別是足背動脈更容易出現(xiàn)病變。

二、糖尿病并發(fā)癥的康復(fù)評定

1. 視網(wǎng)膜病變的評定

視網(wǎng)膜病變的評定可用檢眼鏡、眼底熒光血管造影及眼底光學斷層掃描等方法進行檢查。依據(jù)眼底改變分為非增殖性、增殖性和糖尿病性黃斑水腫三種。

2. 周圍神經(jīng)病變的評定

2.1輕觸覺檢查：周圍神經(jīng)病變評定主要包括肢體感覺、運動功能評定。如用Semmes-Weinstein單絲觸覺試驗評定肢體輕觸覺，S-M單絲觸覺試驗是用S-M單絲輕觸皮膚并使其彎曲，則皮膚表面所承受的壓力為10g。Semmes-Weinstein單絲檢查（Semmes-Weinstein monofilament testing）對于功能的預(yù)測總結(jié)于表1-1。

3.糖尿病足的評定

3.1簡單的足部檢查：每天檢查病人雙足1次，注意觀察病人皮膚顏色、趾端毛細血管反應(yīng)、皮膚溫度的變化、足背動脈彈性及搏動強弱。了解足部有無感覺疼痛及感覺麻木等變化，觀察有無擦傷、水皰、紅腫、皸裂等損傷。

3.2 特殊值的測定：①皮膚血液灌注壓的測定：踝的血液灌注可以采用杠桿試驗（pole-test）來評估，該方法是將腿部抬高記錄超聲波的信號點；②趾部血壓和跨皮膚的氧分壓（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2）的測定。③脛后動脈和足背動脈的脈搏觸診。④踝肱壓力指數(shù)（ankle brachial pressure index，ABI）測定：ABI=踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓，ABI﹤0.9提示阻塞性動脈病變存在）。

三、糖尿病并發(fā)癥的康復(fù)治療措施

1. 視網(wǎng)膜病變致視力減退者

1.1對于視力減退患者可與配置助視器，并與加強注視訓(xùn)練、視覺追蹤訓(xùn)練、視覺辨認訓(xùn)練、視覺搜尋訓(xùn)練及視覺記憶訓(xùn)練等，以使視力減退對生活質(zhì)量的影響降至最低程度。對于失明患者可配置盲杖和導(dǎo)盲犬，同時加強導(dǎo)盲隨行訓(xùn)練。

1.2對于糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR），物理治療技術(shù)也越來越凸顯出了很好的療效。如全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（panretinal photocoagulation，PRP）是當前治療增殖型DR的首選方法，也是治療DR的標準的和應(yīng)用最廣泛的方法[1]；光動力療法（photodynamic therapy，PDT）是一種利用光化學反應(yīng)特異性地阻塞新生血管而達到治療目的的新技術(shù)。通過靜脈內(nèi)注射光敏劑，光敏劑選擇性地與脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）內(nèi)皮結(jié)合，在特定波長的光線照射下，激發(fā)產(chǎn)生單態(tài)氧，使血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致細胞脫顆粒，隨后啟動凝血機制，從而使CNV閉塞[2]；等幅中頻電療法該療法舊稱“音頻電療法”，作用機制是調(diào)節(jié)神經(jīng)血管功能，改善血液循環(huán)，減輕細胞組織缺氧狀態(tài)，而且有減輕水腫及炎癥滲出物的吸收功能等。方法：小條形電極，上下眼瞼并置，耐受量，每次20min，每日1次，20次為1療程[3]。

2. 周圍神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變患者，可予以低頻電刺激防止失神經(jīng)肌肉萎縮和減輕周圍神經(jīng)區(qū)傳入引起的疼痛，也可以通過高頻電、低強度激光及紅外線等療法來改善周圍神經(jīng)病變的血液循環(huán)，促進病變周圍神經(jīng)修復(fù)。也可以根據(jù)情況給予針灸、按摩及中藥等祖國傳統(tǒng)醫(yī)學方法來治療周圍神經(jīng)病變。

3.糖尿病足

3.1糖尿病足患者可予以超短波、紫外線、紅外線、He-Ne激光和漩渦浴等物理治療來促進糖尿病足潰瘍愈合，也可直接通過按摩、氣血循環(huán)儀及高壓氧等來改善糖尿病足的供血。對于無開放性病灶的患者，可進行局部按摩的治療；對于皮膚破潰患者，可選用無熱量超短破及紫外線控制感染，促進破潰傷口愈合；對于后傷口深及肌肉肌腱時，可采取氣血循環(huán)儀和漩渦浴治療。對于存在嚴重感染導(dǎo)致濕性壞疽或干性壞死者，可考慮外科手術(shù)。糖尿病足可使用特殊鞋襪、全接觸式支具或特殊支具靴來減輕足部壓力，對于步行障礙者可予以配置拐杖和輪椅，對于截肢患者可安裝假肢。

3.2同時注意足部日常護理，選擇合適的鞋襪可以降低異常的足底壓，減少胼胝、潰瘍的發(fā)生，防止足部損傷；每晚用37℃～40℃的溫水泡足，洗后用柔軟干毛巾輕輕擦干趾縫間的水跡，保持趾間干燥、潔凈，皮膚瘙癢切忌搔抓；皮膚干燥的病人每日足浴后可用甘油或者其他護膚品均勻涂抹在足背、足底、足后跟，但要保持趾縫干燥；修剪趾甲不要靠近皮膚，以免損傷皮膚，修剪后的趾甲長度應(yīng)與趾尖平行；足部按摩每日數(shù)次，以加速血液循環(huán)、改善局部組織缺氧狀態(tài)；坐時抬高足部，減輕足部壓力，促進靜脈回流。要適當鍛煉，可采用提足跟-足尖運動、甩腿、散步、彎腿下蹲等足部運動。適當?shù)腻憻挷粌H有助于血糖的控制，還有助于病人調(diào)節(jié)心理情緒[4]。鍛煉宜在餐后1h進行，鍛煉時間為30min～60min，避免發(fā)生低血糖。

4. 糖尿病并發(fā)癥的心理治療

鼓勵患者正確對待疾病，避免精神緊張。學會自我克制，避免刺激和興奮因素，保持情緒穩(wěn)定。精神緊張不僅使血壓上升、心跳加快，還可導(dǎo)致許多升糖激素分泌增加，使血糖進一步升高。積極引導(dǎo)病人，保持樂觀開朗心情。同時，還需要做好病人家屬的思想工作，配合醫(yī)務(wù)人員一起幫助病人，增加病人治療的信心。

5. 糖尿病并發(fā)癥的健康教育

健康教育是糖尿病整體醫(yī)療中的重要組成部分。從哲學的角度分析，很多患者深深地認識到了矛盾的主要方面糖尿病的危害卻往往忽視了矛盾的次要方面其并發(fā)癥的威猛[5]。所以通過醫(yī)護人員向患者進行有計劃、有目的的健康教育和咨詢，使患者及其家屬了解糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的知識、掌握自我預(yù)防技能，增強自覺性和信心，才能更好的預(yù)防和治療并發(fā)癥，更好地配合與完成康復(fù)治療計劃，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1]Fong DS，F(xiàn)erris FL 3rd，Davis MD. Causes of severe visualloss in the early treatment

diabetic retinopathy study：ET-DRS report no.24. early treatment diabetic retinopathy studyresearch group[J]. Am J Ophthalmol，1999，127（2）：137—141.

[2]鄭重，榮翱.光動力療法及其對脈絡(luò)膜新生血管的治療作用[J].上海醫(yī)學，2009，32（2）：166—168.

[3]李 苑，榮 翱. 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的康復(fù)治療.中國康復(fù)醫(yī)學雜志. 2011，26（9）.

[4]蔣霞，唐祝軍. 糖尿病足的護理及預(yù)防. CHINESE GENERAL PRACTICE NURSING June 2013Vol.11No.6A.

[5]何冰，楊偉光.老年糖尿病康復(fù)的教育.中國康復(fù)，2003，10（18）.