關(guān)鍵詞：原發(fā)性閉經(jīng)；治療；護(hù)理；

患者女性，27歲，主因“原發(fā)性閉經(jīng)11年，正常性生活未避孕未孕6年，下腹疼痛2月”于2014年3月25日入院。患者無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，無(wú)周期性下腹痛。十年前外院B超檢查子宮附件未見(jiàn)異常，一直未治療。結(jié)婚6年性生活正常，未避孕，一直未孕。2月前出現(xiàn)下腹痛，為間斷隱痛，24天前腹痛加重，呈持續(xù)性，伴發(fā)熱，外院行B超檢查發(fā)現(xiàn)宮腔異?；芈?，遂來(lái)我院。入院后體檢：患者乳房發(fā)育良好，對(duì)稱(chēng)。下腹壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張。婦科檢查：外陰已婚型，陰阜飽滿，陰毛密集，大小陰唇發(fā)育良好，陰道暢通，宮頸中糜，子宮前位，約孕7周大小，壓痛（+），雙附件未及異常包塊，壓痛（+）。B超檢查：子宮前位，子宮體大?。?.4*7.1*4.8cm，宮腔內(nèi)不均質(zhì)的液體暗區(qū)，范圍5.9*4.8*4.9cm，靠近宮腔左下方可見(jiàn)不均質(zhì)的斑片強(qiáng)回聲，范圍1.4*0.5cm，其余為液性暗區(qū)，呈不同區(qū)域散在的細(xì)點(diǎn)狀回聲，提示：宮腔內(nèi)不均質(zhì)的低回聲暗區(qū)（宮腔積血并部分機(jī)化組織）。雙側(cè)卵巢大小分別為3.2cm和3.3cm，回聲均未見(jiàn)異常。取靜脈血查內(nèi)分泌6項(xiàng)結(jié)果：FSH：4.68mIu/ml，LH：16.62mIu/ml，E2：82.75pg/ml，PO：2.49ng/ml，PRL：7.94ng/ml，TESTOST：49.95ng/dl?，F(xiàn)配偶身體狀況良好。患者否認(rèn)盆腔感染病史及宮腔操作病史，無(wú)家族病史及煙酒等不良嗜好，父母體健，兩姐姐均體健。

患者入院后，完善各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查，于2014年3月27日于全麻下行超聲監(jiān)測(cè)下宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)+上環(huán)術(shù)（備腹腔鏡準(zhǔn)備）?；颊咴陟o脈全麻下取膀胱截石位，予碘伏消毒會(huì)陰，陰道，鋪無(wú)菌巾。檢查子宮大小：子宮如孕7周，無(wú)結(jié)節(jié)。子宮前位，術(shù)中探針探宮腔深9cm。術(shù)中膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖，膨?qū)m壓力為120mmhg，液體用量3000ml。鏡下可見(jiàn)：宮頸管平坦，宮頸內(nèi)口粘連封閉。超聲監(jiān)測(cè)下，持探針探入宮腔，深約9cm，宮腔檢查鏡檢查，宮頸管內(nèi)口向上至宮腔下段粘連寬約2cm，右側(cè)宮角可見(jiàn)，卵管開(kāi)口位于宮底略偏右，未見(jiàn)左側(cè)宮角結(jié)構(gòu)。子宮內(nèi)膜呈黃褐色，前壁可見(jiàn)散在瓷白色質(zhì)硬的結(jié)節(jié)附著，直徑0.1cm左右，宮腔左側(cè)壁延伸至下段水平可見(jiàn)纖維瘢痕結(jié)構(gòu)。超聲監(jiān)測(cè)顯示宮腔寬大，未見(jiàn)左側(cè)宮角結(jié)構(gòu)，以6號(hào)擴(kuò)宮棒開(kāi)始擴(kuò)張宮頸，至10號(hào)擴(kuò)宮棒止，單極切除瘢痕及宮腔前壁瓷白色物質(zhì)送檢，宮腔寬大，左宮角未見(jiàn)。上T型宮內(nèi)節(jié)育器一枚，術(shù)畢。術(shù)后予藥物治療：補(bǔ)佳樂(lè)片2mg每日3次口服，連續(xù)服用21天，后10天加用黃體酮膠囊口服。做人工周期治療3月?；颊咝g(shù)后病理結(jié)果回報(bào)：纖維平滑肌組織及少許凝血。術(shù)后患者每月月經(jīng)均規(guī)律來(lái)潮，量少。于2014年8月9日在婦科門(mén)診手術(shù)室行宮腔鏡檢查術(shù)+取環(huán)術(shù)，探針探宮腔深8cm，術(shù)中清晰度好，鏡下可見(jiàn)：宮內(nèi)環(huán)位置正常，完整取出T型節(jié)育器1枚。宮頸管光滑，內(nèi)膜色粉，較薄。宮腔形態(tài)呈桶狀，深8cm。左側(cè)宮角粘連，左側(cè)輸卵管開(kāi)口未見(jiàn)，右側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，宮腔內(nèi)未見(jiàn)占位性病變，內(nèi)膜色粉，厚度薄。2個(gè)月后電話隨訪病人，患者在結(jié)核病研究所檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果（+）。

護(hù)理

1.術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前1日清潔臍孔，遵醫(yī)囑備皮，范圍同腹部手術(shù)，囑患者淋浴。術(shù)前1日做腸道準(zhǔn)備，予聚乙二醇電解質(zhì)散1盒加用溫開(kāi)水1500ml沖服，術(shù)前1日晚及手術(shù)當(dāng)日晨予甘油灌腸劑110ml灌腸2次，直至排便為不成形樣便。囑患者術(shù)前1日22：00禁食，0：00禁水至手術(shù)。術(shù)前晚予安定5mg口服保證患者睡眠充足，消除緊張情緒。術(shù)前晚予米索前列醇0.4ng陰道上藥軟化宮頸。手術(shù)前1日晚及手術(shù)當(dāng)日晨測(cè)體溫，如體溫超過(guò)37.5℃應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。手術(shù)當(dāng)日晨留置尿管。做好手術(shù)健康教育，緩解患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理。囑患者取下首飾，發(fā)卡，義齒，貴重物品交家屬保管。

2.術(shù)后護(hù)理 患者回室后應(yīng)保持病室安靜，空氣清新。了解手術(shù)情況，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征及血氧飽和度的變化。遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為每分鐘2升。連接并固定導(dǎo)尿管，注意觀察尿液的顏色、量。密切觀察陰道出血及腹痛的情況，并記錄。保持外陰清潔，留置尿管期間予碘伏擦洗會(huì)陰部每日2次，患者拔除尿管后應(yīng)囑患者少量多次飲水，鼓勵(lì)患者在6小時(shí)內(nèi)自行排尿。手術(shù)當(dāng)日晚，可酌情進(jìn)半流食或普食。

3.激素治療護(hù)理 激素治療是閉經(jīng)的重要治療方法，在確定病變部位及病因后，給予相應(yīng)激素治療以補(bǔ)充機(jī)體激素不足或拮抗其過(guò)多，達(dá)到治療目的。術(shù)后激素治療可預(yù)防粘連復(fù)發(fā)。對(duì)應(yīng)用激素治療的患者，應(yīng)指導(dǎo)其合理用藥，并向患者說(shuō)明激素藥物的作用、副反應(yīng)和注意事項(xiàng)等，告知有關(guān)具體用藥時(shí)間、方法，指導(dǎo)其按醫(yī)囑用藥。不可漏服或自行停藥。

4.心理護(hù)理 應(yīng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)自己的感情。向患者提供相關(guān)診療信息，解除患者擔(dān)心疾病及其影響的心理壓力，使其增強(qiáng)治療信心。并鼓勵(lì)患者多與社會(huì)交住，消除自我否定心理，保持心情舒暢。護(hù)士應(yīng)細(xì)心為患者講解病因，介紹這種手術(shù)的方法和預(yù)后，強(qiáng)調(diào)宮腔鏡手術(shù)具有簡(jiǎn)單、快速、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，以解除患者的緊張心理。能夠及時(shí)了解患者心理上的變化，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其正確對(duì)待手術(shù)。安心進(jìn)人患者角色.以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。

5.出院指導(dǎo) 囑患者繼續(xù)口服激素藥物治療，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可漏服或自行停藥。正常飲食，適當(dāng)活動(dòng)，不可做劇烈運(yùn)動(dòng)。出院后陰道會(huì)有少量出血，應(yīng)保持外陰部清潔干燥，防止逆行感染。手術(shù)后1月內(nèi)禁性生活，禁盆浴，可行淋浴。3月后到婦科門(mén)診手術(shù)室行宮腔鏡檢查術(shù)。

討論

閉經(jīng)是婦產(chǎn)科的一種常見(jiàn)癥狀。按既往有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性閉經(jīng)指：女性年齡超過(guò)14歲，第二性征未發(fā)育；或年齡超過(guò)16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來(lái)潮，稱(chēng)為原發(fā)性閉經(jīng)[1]。原發(fā)性閉經(jīng)多為先天性發(fā)育缺陷或遺傳異常所致，30%伴有生殖道異常。少數(shù)患者也可因官腔感染、結(jié)核病感染或放射治療后，出現(xiàn)原發(fā)性閉經(jīng)[2]。原發(fā)性閉經(jīng)（primary.amenorrhea）是一種癥狀，需與很多疾病相鑒別，明確診斷才可科學(xué)處理。本例患者生長(zhǎng)發(fā)育均正常、無(wú)遺傳性疾病可排除因先天性發(fā)育缺陷或遺傳異常所致引起的原發(fā)性閉經(jīng)。其次需與繼發(fā)性閉經(jīng)相鑒別，繼發(fā)性閉經(jīng)指正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身原有月經(jīng)周期計(jì)算停止3個(gè)周期以上者。故原發(fā)性閉經(jīng)需與下丘腦、垂體、卵巢、子宮性的繼發(fā)性閉經(jīng)等幾種疾病相鑒別[3]。

本例患者卵巢功能無(wú)異常，無(wú)排卵及性激素分泌異常，B超下雙卵巢大小，形態(tài)均正常，內(nèi)分泌6項(xiàng)性激素?zé)o異常，故可排除卵巢性閉經(jīng)。下丘腦-垂體性閉經(jīng)，來(lái)源于下丘腦，垂體性疾病導(dǎo)致的閉經(jīng)，表現(xiàn)為Gn水平低下，該患者FSH及LH水平正常范圍，故可排除下丘腦-垂體性閉經(jīng)。其他原因引起的閉經(jīng)：1.甲狀腺疾病常見(jiàn)的甲狀腺疾病為橋本氏病及Graves?。怀Ｒ蜃陨砻庖呖贵w引起甲狀腺功能減退或亢進(jìn)，并抑制GnRH的分泌引起閉經(jīng)；也有發(fā)現(xiàn)抗體的交叉免疫破壞卵巢組織引起閉經(jīng)。2.雄激素增高的疾病有多囊卵巢綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素的腫瘤及卵泡膜細(xì)胞增殖癥等。2.1分泌雄激素的卵巢腫瘤主要有卵巢性索間質(zhì)腫瘤，包括卵巢支持一間質(zhì)細(xì)胞瘤、卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤等；臨床表現(xiàn)為明顯的高雄激素體征，呈進(jìn)行性加重，少數(shù)人可在初潮前出現(xiàn)腫瘤，可導(dǎo)致原發(fā)性閉經(jīng)。2.2 多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征的基本特征是排卵障礙及雄激素過(guò)多癥；常伴有卵巢多囊改變，普遍存在胰島素抵抗，病因尚未完全明確，目前認(rèn)為是一種遺傳與環(huán)境因素相互作用的疾病。臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、繼發(fā)性閉經(jīng)及雄激素過(guò)多癥，少數(shù)患者會(huì)有原發(fā)性閉經(jīng)。2.3先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）CAH屬常染色體隱性遺傳病，常見(jiàn)的有21.羥化酶和1 1 3-羥化酶缺陷。由于上述酶缺乏，皮質(zhì)醇的合成減少，使ACTH反應(yīng)性增加，刺激腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺合成雄激素增加；故嚴(yán)重的先天性CAH患者可導(dǎo)致女性出生時(shí)外生殖器男性化畸形，輕者青春期發(fā)病可表現(xiàn)為與PCOS患者相似的高雄激素體征及原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)[4-5]。結(jié)合患者臨床癥狀和體征，既往病史及家族病史，故可排除以上原因閉經(jīng)。

參考文獻(xiàn)：

1李成婷；許小鳳.許小鳳教授中西醫(yī)聯(lián)合治愈原發(fā)性閉經(jīng)伴不孕1例[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2014，38（2）：178-180

2 顧穎. 許小鳳治療青春期閉經(jīng)經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2011，52（9）：791-792.

3 秦海霞.原發(fā)閉經(jīng)的分析[J]. 中外健康文摘 2013，10（13）：122-123.

4 Maitane，Barasoain. Study of FMR1 gene association with ovarian dysfunction in a sample from the Basque Country. Gene 2013，521（1）：145-9

5 J H，Check. Gonadotropinoma presenting as a case of pseudo-ovarian failure changing to