摘要：目的：分析雙鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石取石困難的原因，并探討取石技巧。方法：回顧分析2009年3月～2015年9月為48例肝外膽管結(jié)石患者行纖維膽道鏡取石的臨床資料。結(jié)果：48例患者術(shù)中常規(guī)膽道探查取石，術(shù)中膽囊難取性結(jié)石3例，膽總管結(jié)石45例。結(jié)論：雙鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石取石困難的原因各不相同，應(yīng)根據(jù)具體原因采用不同的處理方法。

關(guān)鍵詞：雙鏡聯(lián)合治療；肝外膽管結(jié)石；取石困難

2009年3月～2015年9月我院選擇難度較大的48例分析術(shù)中取石困難的原因，以為減少手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后殘石率尋求合理可行的對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組48例患者中男29例，女19例；36～61歲，平均51.7歲。結(jié)石分布于膽囊3例，膽總管45例。

1.2 取石困難的原因 Trocar 因素6例；結(jié)石因素35例，其中膽總管內(nèi)巨大、鑄型結(jié)石9例，壺腹部嵌頓性結(jié)石26例；膽道因素7例。

1.3 應(yīng)用器械及治療方法 應(yīng)用 PENTAX FCH-15X 型纖維膽道鏡、取石網(wǎng)，DZL-1 型等離子碎石機(jī)，SAM-H1B 瑞柯恩鈥激光。單人操作，膽道鏡自劍突下 Trocar 經(jīng)長轉(zhuǎn)換器（15～20 cm）置入，以轉(zhuǎn)換器前端接近膽總管切口為宜，相當(dāng)于在腹腔內(nèi)建立方便膽道鏡進(jìn)出的竇道。邊置入邊注入含慶大霉素的生理鹽水（500 ml 生理鹽水+慶大霉素8萬 u），以保持膽管適度擴(kuò)張，并使視野清晰。取石時(shí)膽道鏡容易滑出助手固定 Trocar 便于操作。依次檢查膽總管，肝總管，左、右肝管及其分支，使用網(wǎng)籃或碎石方式取出結(jié)石。

2 結(jié)果 48例患者術(shù)中常規(guī)膽道探查取石，術(shù)中膽囊難取性結(jié)石3例，結(jié)石嵌頓于膽囊頸部；膽總管結(jié)石45例，其中壺腹部嵌頓性結(jié)石26例，伴膽管壁充血、水腫及絮狀物附著17例；膽總管下段較細(xì)，膽道鏡難以置入2例，5例結(jié)石由于膽囊管與肝總管并行匯合位置偏低，誤致膽道探查口位于膽囊管，使纖維膽道鏡的置入及取出較困難，另取膽總管探查切口完成取石。

3 討論 傳統(tǒng)膽總管切開取石具有較高的盲目性，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后結(jié)石殘留率高達(dá) 30%～76%。術(shù)中纖維膽道鏡的應(yīng)用，大大降低了殘余結(jié)石的發(fā)生率，療效高，手術(shù)安全易行；且避免了膽道殘余結(jié)石的多次手術(shù)。但膽道鏡受術(shù)者、膽道因素、結(jié)石因素尤為突出。本組48例取石難度較大，現(xiàn)就其具體原因及對策分析如下。

3.1 術(shù)者因素 年輕的內(nèi)鏡醫(yī)師由于操作不熟練、膽道解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識不夠深刻，術(shù)中取石不完全、不徹底，甚至漏診；損傷膽管及腸道導(dǎo)致膽漏。針對低年資內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)理論及動(dòng)物模擬實(shí)踐學(xué)習(xí)。術(shù)中盡量使用長轉(zhuǎn)換器，直至膽總管切開部位，以有效保護(hù)膽道鏡，減少損壞，降低 Trocar 因素的影響。劍突下 Trocar 盡量與肝總管膽道探查口垂直且呈最短直線距離。位置過高或過低均可使膽道鏡進(jìn)入太長、形成角度，導(dǎo)致取石困難或損傷膽道鏡?！澳托摹笔莾?nèi)鏡醫(yī)生必備的素質(zhì)，在難取性結(jié)石中尤為重要。有報(bào)道2例患者術(shù)中行鈥激光碎石，1例出現(xiàn)嚴(yán)重的膽總管下端穿孔及胰腺損傷，死于感染性休克。因此我們對需行術(shù)中鈥激光碎石的病例尤為慎重，需由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資內(nèi)鏡醫(yī)生操作；操作困難，術(shù)后可經(jīng)竇道或十二指腸鏡取石。

3.2 膽管因素 膽管結(jié)石多伴有膽管狹窄，發(fā)生率高達(dá) 24.3%～54.8%。膽管狹窄導(dǎo)致結(jié)石難以取出，甚至無法找到結(jié)石，取石過程中極易出血，影響膽道鏡操作，手術(shù)難度較高。變異膽管內(nèi)結(jié)石，因解剖不清、膽道復(fù)雜、進(jìn)鏡時(shí)拗手，難度較大，纖維鏡置入困難。本組上述現(xiàn)象并不明顯，但膽管因素仍是取石困難的一個(gè)重要原因。本組膽管壁充血、水腫及絮狀物附著17例，術(shù)中適當(dāng)提高沖洗液壓力，對于膽道有出血的病例使用冰腎鹽水（5%生理鹽水+腎上腺素8 mg）反復(fù)沖洗或用膽道鏡前端壓迫，以達(dá)到止血效果，使視野清晰，利于取出結(jié)石。膽總管下段較細(xì)，膽道鏡難以進(jìn)入2例，置入 14F～16F T 管，術(shù)后取石成功。5例結(jié)石由于膽囊管與肝總管并行匯合位置偏低，誤致膽道探查口位于膽囊管，纖維膽道鏡置入及取石困難，后經(jīng)膽總管切口完成取石。

3.3 結(jié)石因素 大結(jié)石或巨大結(jié)石堵塞肝門、肝內(nèi)肝管開口；膽總管大結(jié)石或嵌頓；十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓。此時(shí)，取石網(wǎng)籃難以通過、無法下手；偶爾雖能通過，卻難以套住結(jié)石；即使網(wǎng)籃套住結(jié)石，也需延長膽總管探查口。針對上述情況，我們認(rèn)為，如術(shù)中情況允許，應(yīng)盡量取盡結(jié)石，尤其較大結(jié)石。（1）沖洗的方法。結(jié)石邊緣通過取石網(wǎng)，經(jīng)導(dǎo)管向內(nèi)高壓沖水，以沖動(dòng)結(jié)石，利于取出，且借沖洗水于鏡頭端形成漩渦，將細(xì)小結(jié)石及絮狀物排入腸道，以起到凈化膽管的作用。（2）滑動(dòng)。取石網(wǎng)經(jīng)邊緣通過結(jié)石后張開，來回抖動(dòng)，使結(jié)石松動(dòng)。（3）頂。對于膽總管下端較小嵌頓結(jié)石，可用膽道鏡將結(jié)石向前推入遠(yuǎn)端的擴(kuò)張膽管或十二指腸，術(shù)中膽總管下端應(yīng)盡量通過 Oddi 括約肌，見到腸粘膜。（4）碎石。對于結(jié)石嵌頓較緊、結(jié)石較大的患者可使用等離子碎石后套取。（5）術(shù)中膽道鏡取石用力應(yīng)持續(xù)均勻，切忌暴力牽引，以防損傷膽道。對于十二指腸乳頭嵌頓結(jié)石，可先用力將取石我網(wǎng)籃沿膽管壁通過結(jié)石，再利用膽道鏡向結(jié)石的反方向擴(kuò)張、結(jié)石松動(dòng)，從而取出結(jié)石。對于位置較淺的結(jié)石，也可延長膽管切口，用取石鉗夾去。

總之，肝外膽管難取性結(jié)石術(shù)中應(yīng)盡量取凈，以減少再次手術(shù)。針對不同原因采用不同的方法處理。

參考文獻(xiàn)：

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