摘要：目的 探討全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)第4L組淋巴結(jié)清掃的治療效果。方法 回顧分析我院2010年4月～2016年7月進(jìn)行胸腔鏡左側(cè)肺癌根治術(shù)的患者46例。結(jié)果 46例均行胸腔鏡下肺葉切除+縱膈淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理腺癌38例，鱗癌8例。結(jié)論全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，對(duì)淋巴組織的清掃更加徹底，因此具有非常廣闊的臨床應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡；左肺癌根治術(shù)；淋巴結(jié)清掃

隨著胸腔鏡的廣泛應(yīng)用，肺癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃逐步深入，現(xiàn)將我院2010年4月～2016年7月胸腔鏡左側(cè)肺癌根治術(shù)的資料進(jìn)行分析，回顧性分析第4L組淋巴結(jié)清掃的可行性及其轉(zhuǎn)移規(guī)律，為臨床上肺癌的高選擇性淋巴結(jié)清掃尋找理論根據(jù)。

1 資料與方法 本組46例左側(cè)非小細(xì)胞肺癌患者，均行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，其中男38例，女8例；年齡42～63歲，平均（53±7）歲。病灶位于左上肺26例，左下肺20例。其中ⅠA期19例、ⅠB期17例、ⅡA8例、ⅡB2例。病灶直徑<7cm。術(shù)前胸部CT檢查未見明顯縱膈淋巴結(jié)腫大，見明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

全麻雙腔氣管插管，右側(cè)臥位，取單操作孔法，左側(cè)腋中線第6或7肋間切口為腔鏡口，左腋前線第4肋間做3～4cm切口為操作口，先行肺葉切除，處理肺葉動(dòng)脈、靜脈、支氣管，標(biāo)本自操作孔取出。后清掃第4～11組淋巴結(jié)，先清掃6、5組淋巴結(jié)，然后清掃第7組淋巴結(jié)，然后打開后肺門處縱膈胸膜，再清掃4L組淋巴結(jié)，第4L組淋巴結(jié)采用雙抓鉗撐開式暴露，電分離鉗鈍性分離細(xì)小血管、淋巴管分支，區(qū)域淋巴結(jié)的整塊切除；完成第7組清掃后，繼續(xù)向上充分打開后縱膈胸膜至主動(dòng)脈弓水平，再沿肺動(dòng)脈干表面向前分離主動(dòng)脈韌帶及心包表面組織，充分游離肺門組織，于主肺動(dòng)脈窗處挑起主動(dòng)脈弓和下壓肺動(dòng)脈主干，持續(xù) 撐開間隙，吸引器壓肺，點(diǎn)分離鉗鈍性分離該處組織，先于迷走神經(jīng)與主動(dòng)脈弓交界處鈍性分離以尋找喉返神經(jīng)起始部，沿喉返神經(jīng)逐步分離弓下組織，使4L組淋巴結(jié)及周圍組織與喉返神經(jīng)遠(yuǎn)離，逐步暴露至氣管下段，電鉤與超聲刀相結(jié)合完成4L組淋巴結(jié)的完整切除。清掃中需注意保護(hù)膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)。

2 結(jié)果 46例均行胸腔鏡下肺葉切除+縱膈淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理腺癌38例，鱗癌8例；病理分期：ⅠA期18例、ⅠB期18例、ⅡA9例、ⅡB1例。全組共清掃淋巴結(jié)陽(yáng)性率11.5%。

全組手術(shù)順利，無(wú)圍手術(shù)期死亡。術(shù)后并發(fā)肺部感染3例，1例肺不張支氣管鏡吸痰；喉返神經(jīng)損傷1例，喉鏡檢查均為左側(cè)聲帶麻痹，3個(gè)月后右側(cè)代償，聲嘶好轉(zhuǎn)。術(shù)后胸腔引流量平均（820±470）ml。

3 討論 胸腔鏡下淋巴結(jié)的清掃再某些部位較開胸更有優(yōu)勢(shì)，視野良好，加上良好的深部是照明和高倍放大作用，更能清晰地暴露淋巴結(jié)與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系，以達(dá)到徹底清掃淋巴結(jié)的目的，尤其對(duì)于早期肺癌，可以達(dá)到開胸手術(shù)清掃的效果。

由于位置特殊，4L組淋巴結(jié)清掃難度大，在開放手術(shù)中，4L清掃必須離斷動(dòng)脈韌帶并將主動(dòng)脈前翻，清掃難度大；而胸腔鏡下4L組淋巴結(jié)的暴露和清掃依然困難。我們的體會(huì)是：（1）觀察孔選擇在肋間，有利于避開心臟的阻擋及更好的顯露后縱膈；（2）在清掃4L千，要充分打開后縱膈胸膜，盡可能游離肺門組織，為4L的顯露提供條件；（3）注意迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護(hù)，線確認(rèn)迷走神經(jīng)，沿迷走神經(jīng)內(nèi)側(cè)打開縱膈胸膜，用電分離鉗于主動(dòng)脈弓水平鈍性分離尋找喉返神經(jīng)起始部，并逐步延伸至弓下水平；（4）肺抓鉗撐開主肺動(dòng)脈窗層面，電分離鉗逐步分離使其組織條索化、疏松化，逐步顯露4L組淋巴結(jié)。

術(shù)中應(yīng)注意的是，仔細(xì)辨別和保護(hù)左側(cè)喉返神經(jīng)，避免超聲刀及電鉤的熱傳導(dǎo)而損傷之。本組4L組淋巴結(jié)清掃時(shí)間均在12min內(nèi)，出現(xiàn)聲嘶1例，術(shù)后回顧確認(rèn)喉返神經(jīng)未離斷，考慮可能熱傳導(dǎo)所致。因此手術(shù)操作是安全可行的，對(duì)淋巴結(jié)小于2cm與血管粘連不緊的，完全可以在胸腔鏡下充分暴露清掃。

綜上所述，胸腔鏡下4L組淋巴結(jié)的清掃是安全可行的，且是有臨床意義的，4L組淋巴結(jié)的陽(yáng)性率與腫瘤大小有關(guān)，與腫瘤部位及病理類型無(wú)關(guān)。

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