洪 花 竇紅梅

手術(shù)室護(hù)士對腹腔鏡腫瘤手術(shù)中無瘤技術(shù)的認(rèn)知與執(zhí)行調(diào)查分析

洪 花 竇紅梅

目的： 調(diào)查手術(shù)室護(hù)士對腹腔鏡腫瘤手術(shù)無瘤技術(shù)的認(rèn)知、執(zhí)行情況及其相關(guān)影響因素，以便更好地落實(shí)無瘤技術(shù)。方法：對我院工作的69名手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，包括腹腔鏡腫瘤手術(shù)中無瘤技術(shù)的相關(guān)知識認(rèn)知情況及手術(shù)中無瘤技術(shù)的執(zhí)行情況。結(jié)果： 手術(shù)室護(hù)士無瘤技術(shù)認(rèn)知調(diào)查排在前3位的是無瘤技術(shù)的概念、腫瘤細(xì)胞在術(shù)中種植播散的途徑、器械臺上建立瘤區(qū)；排在后3位的是關(guān)閉氣腹的方式、穿刺錐的選擇和使用及氣腹壓力、流量、時間對腫瘤種植影響的機(jī)制。行為調(diào)查138次，排在前3位的是接取腫瘤標(biāo)本的方式、手術(shù)切口的保護(hù)及腫瘤切除后更換器械、敷料、手套；排在后3位的是：器械臺的分區(qū)(有瘤與無瘤)、術(shù)中器械的無瘤處理、CO2的加溫加濕。結(jié)論：手術(shù)室護(hù)士對腹腔鏡腫瘤手術(shù)中特有的無瘤技術(shù)掌握和執(zhí)行有所欠缺，應(yīng)加強(qiáng)對手術(shù)護(hù)士相關(guān)知識培訓(xùn)，更新理念，提高腹腔鏡腫瘤手術(shù)無瘤技術(shù)執(zhí)行力。

腹腔鏡；腫瘤；無瘤技術(shù)；認(rèn)知；執(zhí)行

1954年Cole等[1]首先提出了無瘤技術(shù)的概念，無瘤技術(shù)是指在腫瘤手術(shù)治療過程中為減少或防止癌細(xì)胞的脫落、種植和播散而采取的一系列措施。惡性腫瘤目前最提倡的治療方式是綜合治療，其中手術(shù)切除成為治療惡性腫瘤的首選治療方式[2]，但若在手術(shù)操作中沒有注意規(guī)范，很可能造成腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散[3]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于各類惡性腫瘤手術(shù)日趨成熟，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡技術(shù)雖具有獨(dú)特的優(yōu)勢，在惡性腫瘤外科手術(shù)中，強(qiáng)調(diào)“無瘤理念”與“無菌理念”均具有現(xiàn)實(shí)意義[4]，腹腔鏡手術(shù)的成敗與無瘤技術(shù)的應(yīng)用和護(hù)理配合密切相關(guān)[5]，為此我們對手術(shù)室護(hù)士腹腔鏡腫瘤手術(shù)中無瘤技術(shù)的認(rèn)知與執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查，目的在于推動和完善無瘤操作技術(shù)，以便全面而有效地提高惡性腫瘤患者的生存率，改善其生存質(zhì)量[6]，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年1～12月在我院手術(shù)室工作的69名護(hù)士為調(diào)查對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)直接為手術(shù)患者服務(wù)的洗手護(hù)士和巡回護(hù)士。(2)在手術(shù)室工作滿3個月。(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)科室護(hù)士長。(2)進(jìn)修人員。(3)實(shí)習(xí)同學(xué)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、學(xué)歷、職稱、手術(shù)室工作時間，在校期間是否學(xué)習(xí)過腹腔鏡腫瘤手術(shù)無瘤知識及工作后是否接受過腹腔鏡腫瘤手術(shù)中無瘤知識的培訓(xùn)。

1.2.1.2 采用自行設(shè)計(jì)的腹腔鏡手術(shù)中無瘤技術(shù)知識問卷，問卷內(nèi)容包括腹腔鏡腫瘤手術(shù)中無瘤技術(shù)的相關(guān)知識，共10個條目，每題掌握得1分，未掌握得0分，分?jǐn)?shù)越高表示知識掌握得越好。 該問卷是筆者在查閱了大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上征求了5名臨床護(hù)理專家以及5名臨床醫(yī)療專家的意見且在專家們的指導(dǎo)下設(shè)計(jì)完成的。 本問卷的專家信度(CVI)值為 0.854，Cronbach’s α系數(shù)為 0.813，使用因子分析法對問卷進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度分析，問卷有較好的結(jié)構(gòu)效度。

1.2.1.3 護(hù)士在腹腔鏡手術(shù)中執(zhí)行無瘤技術(shù)行為調(diào)查表 共12項(xiàng)，調(diào)查手術(shù)室護(hù)士平時工作中的執(zhí)行情況，分別為“完全做到”得2分，“部分做到”得1分，“未做”得0分，得分越高表示腹腔鏡腫瘤手術(shù)中無瘤技術(shù)措施執(zhí)行得越好。

1.2.2 調(diào)查方法

1.2.2.1 由研究者本人發(fā)放知識問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向被調(diào)查者詳細(xì)說明問卷填寫方法，采用不記名填寫方式讓被調(diào)查者獨(dú)立完成。研究者當(dāng)場收回問卷并逐一檢查，對未按要求填寫或漏填項(xiàng)目超過1個的問卷視為無效問卷予以剔除。共發(fā)放問卷69份，回收69份，有效率100%。

1.2.2.2 由科室護(hù)士長參照行為調(diào)查表，在日常工作及質(zhì)控檢查中，對手術(shù)室工作的每一位護(hù)士實(shí)際調(diào)查2次在各類腹腔鏡行腫瘤手術(shù)中無瘤技術(shù)執(zhí)行情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用一般描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象一般資料 本組69名護(hù)士的年齡23～54歲，平均(29.05±5.18)歲，無人在校期間學(xué)習(xí)過腹腔鏡腫瘤手術(shù)下無瘤技術(shù)知識；58名(84.06%)工作后接受過腹腔鏡腫瘤手術(shù)無瘤技術(shù)繼續(xù)教育，其他一般資料見表1。

表1 69名手術(shù)室護(hù)士一般資料

2.2 手術(shù)室護(hù)士對腹腔鏡腫瘤手術(shù)中無瘤技術(shù)知識的認(rèn)知情況(表2)

表2 手術(shù)室護(hù)士對腹腔鏡腫瘤手術(shù)中無瘤技術(shù)的認(rèn)知情況

2.3 手術(shù)室護(hù)士對腹腔鏡腫瘤手術(shù)中無瘤技術(shù)措施的執(zhí)行情況 對手術(shù)工作的每一位護(hù)士實(shí)地調(diào)查2次工作中無瘤技術(shù)措施執(zhí)行情況，共138次，其中“CO2加溫加濕”該項(xiàng)目得分為0，其余各項(xiàng)目得分見表3。

表3 手術(shù)室護(hù)士對腹腔鏡手術(shù)中無瘤技術(shù)措施執(zhí)行情況(分，±s)

3 討 論

腹腔鏡下各類惡性腫瘤手術(shù)日漸成熟，在腫瘤切除范圍、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及遠(yuǎn)期生存率方面與開腹手術(shù)相比無顯著性差異，而手術(shù)中的不恰當(dāng)操作可使一些本可治愈的腫瘤患者增加復(fù)發(fā)、種植和轉(zhuǎn)移的機(jī)會，人為地造成醫(yī)源性腫瘤細(xì)胞的播散及種植，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，影響患者的生存期。如何預(yù)防或減少腹腔鏡術(shù)中腫瘤細(xì)胞的播散種植已成為腔鏡下手術(shù)的重要研究內(nèi)容，腹腔鏡術(shù)中的無瘤技術(shù)顯得尤為重要[5]。在腹腔鏡手術(shù)中除了需要遵守開腹手術(shù)的無瘤原則，如腫瘤的不可擠壓性、銳性解剖、隔離腫瘤、整塊切除、減少術(shù)中擴(kuò)散機(jī)會、減少癌細(xì)胞污染等原則[6]外，還因其操作的特殊性，使無瘤技術(shù)的要求有所不同。

手術(shù)室護(hù)士對腹腔鏡腫瘤手術(shù)無瘤技術(shù)知識的認(rèn)知調(diào)查顯示，排在前3位的是無瘤技術(shù)的概念、腫瘤細(xì)胞在術(shù)中種植播散的途徑、器械臺上建立瘤區(qū)。排在后3位的是關(guān)閉氣腹的方式、穿刺錐的選擇和使用、氣腹壓力、流量、時間對腫瘤種植影響的機(jī)制。由此可見，護(hù)士對于無瘤技術(shù)的一些基本知識掌握較好，這得益于我們前期對于開腹手術(shù)無瘤技術(shù)相關(guān)知識的講解及培訓(xùn)，而對于腹腔鏡腫瘤手術(shù)所特有的無瘤技術(shù)知識的掌握相對較差。有文獻(xiàn)報道[7]，若氣腹時間 60 min 以上，氣腹壓力在 30 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)以上，流量超過 5 L/min 時，將有利于 CO2誘發(fā)腫瘤生長種植，應(yīng)盡可能減少 CO2氣腹時間，使氣腹壓力≤14 mmHg，流量在 5 L/min 以下。盡管護(hù)士在實(shí)際工作中對氣腹機(jī)參數(shù)設(shè)定了解并且也是嚴(yán)格執(zhí)行，但各參數(shù)的設(shè)定對于腫瘤種植影響的機(jī)制基本不知曉，對于腹腔鏡下各類(腫瘤與非腫瘤)手術(shù)參數(shù)值均一致，缺乏專業(yè)知識及評判性思維。CO2氣腹條件下，由于壓力梯度、 氣流吹入作用，使CO2從戳孔處滲漏形成湍流，懸浮的腫瘤細(xì)胞可種植于穿刺孔氣體出口處，稱為“煙囪效應(yīng)”或“噴霧作用”，“煙囪效應(yīng)”是戳孔處腫瘤轉(zhuǎn)移的重要機(jī)制之一[8]。預(yù)防措施：所有穿刺套管均應(yīng)縫線固定或使用防滑脫螺紋套管，一方面可防止套管上下移動增加戳孔種植、 轉(zhuǎn)移機(jī)會；另一方面可避免氣體從戳孔處漏出，術(shù)畢撤CO2氣腹時，不能從切口直接放氣，而應(yīng)打開套管閥門使氣體從套管內(nèi)逸出，放盡氣體后方可拔除套管，以防止“煙囪效應(yīng)”[8]。平時工作中，對于穿刺錐的選擇及使用，大多數(shù)護(hù)士依據(jù)手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣，并不知曉選擇不同種類穿刺錐對于手術(shù)切口無瘤的意義，同時也不會主動提供縫針縫線固定穿刺錐。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉氣腹的方式僅有部分高年資護(hù)士知曉，而其他人員不了解。知識層面大家掌握不好的幾個項(xiàng)目主要原因有：(1)護(hù)士滿足于完成日常工作，缺少業(yè)務(wù)專研精神，平時不注重學(xué)習(xí)的積累及知識的更新。(2)腹腔鏡腫瘤手術(shù)更多為手術(shù)醫(yī)師的操作，護(hù)士工作中疏于關(guān)注。(3)科室對腹腔鏡腫瘤手術(shù)無瘤技術(shù)的相關(guān)知識培訓(xùn)相對較少，對前沿知識未能與時俱進(jìn)。

手術(shù)室護(hù)士對腹腔鏡腫瘤手術(shù)中無瘤技術(shù)措施執(zhí)行較好的前3位是接取腫瘤標(biāo)本的方式、手術(shù)切口的保護(hù)及腫瘤切除后更換器械、敷料、手套。這些護(hù)理措施已經(jīng)在開腹腫瘤手術(shù)配合中形成護(hù)理常規(guī)，手術(shù)室護(hù)理人員一直以來都是這樣培訓(xùn)和執(zhí)行的，所以執(zhí)行情況較好。手術(shù)室護(hù)士對腹腔鏡腫瘤手術(shù)中無瘤技術(shù)措施執(zhí)行較差的是器械臺的分區(qū)(有瘤與無瘤)、術(shù)中器械的無瘤處理、CO2的加溫加濕。Texler等[9]將CO2氣體經(jīng)過裝有蒸餾水的恒溫加熱容器處理，得到加熱潮濕的CO2氣體，與室溫干燥的CO2氣體建立的氣腹比較，腫瘤細(xì)胞的霧化狀態(tài)減輕、腔鏡器械污染減少，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，此措施能減少腫瘤切口轉(zhuǎn)移的發(fā)生。護(hù)理人員對前沿知識的認(rèn)識不足，同時目前我院手術(shù)室還沒有使用對CO2加溫加濕裝置，這也是導(dǎo)致我們在腹腔鏡腫瘤手術(shù)中無瘤技術(shù)執(zhí)行得分為0的原因，所以需要手術(shù)室護(hù)理人員學(xué)習(xí)和改進(jìn)。喻曉芬等[10]研究發(fā)現(xiàn)，受腫瘤細(xì)胞污染的器械經(jīng)蒸餾水常溫浸泡5 min后，腫瘤細(xì)胞被全部滅活，器械可重新使用。所以用滅菌蒸餾水對術(shù)中手術(shù)器械進(jìn)行無瘤處理已是常規(guī)，但由于腹腔鏡器械操作桿相對較長，術(shù)中采取溫?zé)嵴麴s水浸泡只能局限于浸泡器械前端，操作桿只能采取自上而下沖洗，這樣很容易污染器械臺面，違背了無菌原則，而且不方便操作，所以護(hù)士術(shù)中通常簡化流程，用蒸餾水浸濕的紗布擦拭代替了浸泡，影響手術(shù)器械無瘤處理的效果，導(dǎo)致術(shù)中無瘤技術(shù)處理執(zhí)行不到位。對于器械臺瘤區(qū)的建立，絕大多數(shù)護(hù)士都有這樣的意識，但在實(shí)際工作中做得不理想。由于腹腔鏡腫瘤手術(shù)所需要的手術(shù)器械相對較多，除了常規(guī)開腹手術(shù)器械外，還需準(zhǔn)備腹腔鏡專用器械，這對于洗手護(hù)士臺上配合要求很高，既要便于手術(shù)操作又要遵守?zé)o菌無瘤原則。由于普通開腹器械配備基數(shù)較多，我們可以分開放置和使用，但腔鏡器械價格昂貴、基數(shù)有限，不能真正做到分開使用，加之操作臺空間有限，有時器械不經(jīng)處理就混淆放置，所以很多護(hù)理人員對器械臺瘤區(qū)的建立還很不規(guī)范。通過多次行為調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員缺乏將理論知識與實(shí)際工作相結(jié)合的能力，對規(guī)范的執(zhí)行還流于表面。

無瘤技術(shù)是腫瘤外科醫(yī)護(hù)人員必須遵循的基本原則，手術(shù)室護(hù)士在執(zhí)行無瘤技術(shù)、預(yù)防腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性播散方面起著重要作用[11]。腹腔鏡腫瘤手術(shù)中，除了必須嚴(yán)格遵循腫瘤外科的常規(guī)無瘤技術(shù)外，還應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡腫瘤手術(shù)所特有的無瘤技術(shù)。在臨床實(shí)際工作中，獲得相關(guān)方面知識的途徑少，手術(shù)室管理者們對無瘤技術(shù)忽略，甚至缺乏對手術(shù)室護(hù)士無瘤技術(shù)的理論考核制度[12]?？剖覒?yīng)加強(qiáng)護(hù)士腹腔鏡腫瘤手術(shù)無瘤技術(shù)相關(guān)知識的培訓(xùn)和行為監(jiān)督，更新觀念，逐步完善相關(guān)的護(hù)理實(shí)踐指南和操作規(guī)范，以提高護(hù)士的腹腔鏡腫瘤手術(shù)無瘤技術(shù)執(zhí)行率。手術(shù)室護(hù)士既是執(zhí)行者，又是督導(dǎo)者和管理者，手術(shù)護(hù)士在配合手術(shù)操作時，時刻提醒自己和手術(shù)醫(yī)師執(zhí)行無瘤操作，從而提高患者的預(yù)后效果，提高臨床護(hù)理質(zhì)量及?？谱o(hù)理的發(fā)展[13]。

[1] 馬 莉，郝曉玲.惡性腫瘤手術(shù)應(yīng)用無瘤技術(shù)過程的護(hù)理配合[J].護(hù)理研究，2010,24(12C)：3348-3349.

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(本文編輯 陳景景)

Investigation analysis on cognition and implementation of theatre nurses of non-tumor technique in laparoscopic tumor surgery

HONG Hua,DOU Hong-mei

(Taizhou People’s Hospital,Taizhou 225300)

Objective：To investigate the cognition and implementation of theatre nurses of non-tumor technique in laparoscopic tumor surgery and the relevant influential factors, so as to implement the non-tumor technique better. Methods: Investigated 69 theatre nurses working in our hospital, including the cognition and implementation of relevant knowledge of non-tumor technique in laparoscopic tumor surgery and the implementation of non-tumor technique in surgery. Results: The top 3 of the investigation on cognition of non-tumor technique of theatre nurses were the concept of non-tumor technique, approach of planting and spreading of tumor cells in the surgery and establishment of tumor region on the apparatus table, and the bottom 3 were the method of closing pneumoperitoneum, selection and use of puncture cone and mechanism of influence of pneumoperitoneum pressure, flow and time on tumor planting. Totally 138 behavior investigations were conducted, and the top 3 were the method of receiving tumor specimens, protection of surgical incision and replacement of apparatus, dressing and gloves after tumor excision; the bottom 3 were division of apparatus table (with tumor and without tumor), non-tumor disposal of apparatus in surgery and CO2humidification and warming. Conclusion: The theatre nurse were lack of mastering and implementation of the unique non-tumor technique in laparoscopic tumor surgery, it is required to strengthen the theatre nurses’ training on relevant knowledge, update the concept and improve the implementation of non-tumor technique in laparoscopic tumor surgery.

Laparoscopic;Tumor;Non-tumor technique ; Cognition; Implementation

225300 泰州市 江蘇省泰州市人民醫(yī)院手術(shù)室

洪花：女，本科，主管護(hù)師

竇紅梅

2016-10-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.042