吳妹娟 李張維 吳丹妮 黃敏華 周銀鳳

※五官科護理

超聲骨刀拔除牙科焦慮癥患者阻生齒的應(yīng)用與護理

吳妹娟 李張維 吳丹妮 黃敏華 周銀鳳

目的:探討超聲骨刀在拔除牙科焦慮癥(DA)患者下頜阻生牙中的應(yīng)用及護理。方法:將2014年6月～2016年6月90例符合要求的DA患者，隨機將其等分為觀察組和對照組，觀察組患者采用超聲骨刀法拔除下頜第三阻生牙；對照組患者采用渦輪鉆法拔除。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及拔牙前后牙科焦慮癥評分(DAS)的變化。 結(jié)果: 觀察組的拔牙時間短于對照組(P<0.05)；觀察組的面部腫脹率明顯低于對照組(P<0.05)，張口受限程度輕于對照組(P<0.05)。拔牙后兩組患者的DAS分值均低于拔牙前(P<0.05)，但兩組間拔牙后DAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：超聲骨刀能縮短拔除下頜阻生牙時間，緩解面部腫脹及張口受限程度，加上優(yōu)質(zhì)的臨床護理配合，可改善DA患者對阻生牙拔除的焦慮情緒，提升患者的治療信心。

超聲骨刀；渦輪鉆；護理；牙科焦慮癥；下頜阻生牙

下頜阻生第三磨牙由于自身解剖特點，導(dǎo)致手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，如果患者同時患有牙科焦慮癥(dental anxiety，DA)時，在臨床拔除患牙的風(fēng)險更大，不但手術(shù)時間延長，而且術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較之更嚴重[1]。DA患者的情緒焦慮原因有以往的口腔治療不適經(jīng)歷，周圍親友的親歷描述等，更有可能由于下頜阻生齒的特殊生長位置，以致拔除過程中醫(yī)師對器械的選擇導(dǎo)致創(chuàng)傷增大，或者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥增加而引起。因此，對DA患者行拔除下頜阻生牙時器械的選擇，以及術(shù)前、術(shù)中心理護理尤為重要。我科對DA患者行“微創(chuàng)拔牙”的同時，做好術(shù)前、術(shù)中護理干預(yù)措施，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)改良的牙科焦慮量表(modified dental anxiety scale，MDAS)對2014年6月～2016年6月來我科預(yù)約拔除下頜阻生第三磨牙的患者進行篩選，選擇DAS≥13分的患者，并根據(jù)周宏志等[2]下頜阻生第三磨牙拔除難度判斷為較難者共90例，其中男48例，女42例。患者年齡22～45歲。納入標(biāo)準：(1)患者無全身系統(tǒng)性疾病。(2)無拔牙禁忌證。(3)無裝置起搏器者。(4)每例患者在本組研究僅拔除1顆下頜阻生第三磨牙。(5)本研究符合本院倫理委員會制定的倫理學(xué)標(biāo)準，并取得倫理委員會批準。(6)患者知情同意，依從性好，術(shù)后堅持隨訪。隨機將90例患者等分為對照組和觀察組，觀察組中男25例，女20例；平均年齡(32.20±6.24)歲。對照組中男23例，女22例；平均年齡(31.96±6.64)歲。兩組患者年齡、性別和DAS分值等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 材料 無痛口腔局麻注射儀，復(fù)方鹽酸阿替卡因注射液,微創(chuàng)拔牙刀，超聲骨刀。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前拍攝口腔全景片，明確患牙情況及與鄰近軟硬組織關(guān)系，進行阻力分析。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，無痛注射儀行骨膜下多點浸潤麻醉(頰、舌側(cè)近中及遠中)，切開，翻瓣，充分暴露下頜阻生第三磨牙及覆蓋的骨組織。觀察組選擇合適的超聲骨刀刀頭切割骨組織，充分暴露阻生牙冠部，將微創(chuàng)拔牙刀緊貼于阻生牙頰側(cè)和遠中牙周膜間隙楔入，逐步切斷相應(yīng)的牙周韌帶。然后更換刀頭，于阻生牙近中頸部處將牙冠橫行切斷，牙挺楔入，挺松拔除阻生牙。對照組采用高速渦輪鉆去骨、截斷牙冠，牙挺挺松拔除阻生牙。最后清理牙槽窩，生理鹽水沖洗，對位縫合。術(shù)后給予患者口服抗生素3 d抗感染治療，7 d拆線。

1.4 護理

1.4.1 術(shù)前護理 護士接診時態(tài)度熱情，言語親切，耐心回答患者的問題，采用通俗易懂的口腔宣教圖對患者進行宣教，重點講解阻生牙產(chǎn)生的原因及可能對鄰近組織產(chǎn)生的影響，使其徹底了解阻生牙拔除的必要性。無論超聲骨刀還是渦輪鉆機拔除智齒，均屬于微創(chuàng)手術(shù)，因此，護理人員有針對性、客觀的告知兩組患者手術(shù)過程，并告知他們超聲骨刀或渦輪鉆在工作時出現(xiàn)的器械聲，以及牙挺插入牙與牙槽骨間可能會使用敲錘時出現(xiàn)的敲擊聲；此外，告知患者局麻后的感覺及術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及并發(fā)癥，使他們充分了解拔牙過程中如何配合。講解過程中如果患者出現(xiàn)憂慮、緊張情緒，則用柔和的語氣給予患者疏導(dǎo)和鼓勵。

一個整潔、干凈的環(huán)境可以增強患者的就診信心，因此，本研究兩組患者均安排在獨立的VIP室拔牙治療。診室通暢明亮，醫(yī)務(wù)人員大方得體，在患者等待期間播放輕音樂，更可使DA患者的緊張情緒得以緩解。

1.4.2 超聲骨刀的準備 拔牙前1 d，護理人員須查看壓電超聲發(fā)生器的工作性能是否正常，手柄線是否完好無損。仔細檢查各超聲工作尖的性能，有無銹跡、是否磨損變鈍等，變鈍的工作尖須及時更換，然后打包高壓滅菌備用。

1.4.3 術(shù)中護理 護理人員認真學(xué)習(xí)超聲骨刀及渦輪鉆的使用方法、操作步驟，熟悉醫(yī)師手術(shù)習(xí)慣，嚴格按照“六手操作”實施配合[3]。(1)巡回護士調(diào)節(jié)好超聲骨刀的沖洗速度、椅位，對焦燈光，使手術(shù)可以在清晰的視野中進行。器械護士擺放好拔牙器械，取出裝置超聲工作尖的工作盒置于手術(shù)臺面。(2)有學(xué)者[4-5]通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，大部分拔除阻生牙的患者最擔(dān)憂是疼痛，因此，本研究在使用STA局麻注射儀前，護理人員告知患者拔牙術(shù)為局麻手術(shù)，除痛覺喪失外，其他感覺依然存在，如果患者在拔牙期間感到疼痛，應(yīng)立刻舉手示意，醫(yī)師及時添加麻藥，確?；颊邿o痛。(3)拔牙期間，使用超聲骨刀去骨，或渦輪鉆分冠時器械發(fā)出的聲音，特別是對照組使用渦輪機去骨、分冠后，牙挺通過敲擊楔進牙根時發(fā)出的聲音，均會使DA患者情緒出現(xiàn)波動。這時候護理人員應(yīng)時刻觀察患者情況，同時輔以安慰、轉(zhuǎn)移等心理治療手段，增強患者信心?；颊叱霈F(xiàn)冒汗、顫抖、緊咬牙關(guān)等異常表現(xiàn)時，對其耐心勸解，減緩患者心理壓力，提高他們的耐受力；而手術(shù)期間情緒穩(wěn)定的患者，則給予鼓勵，盡量分散他們注意力。(4)配合醫(yī)師使用拉鉤，及時吸去患者口內(nèi)血液、唾液，減輕患者不適；幫助醫(yī)師將切割的牙冠取出，以免患者誤吞。

1.4.4 術(shù)后護理 (1)術(shù)畢后應(yīng)給予患者全面的健康指導(dǎo)，除交代常規(guī)的拔牙后注意事項，還要將術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及并發(fā)癥告知患者，同時耐心講解出現(xiàn)該類情況后的具體應(yīng)對措施。(2)囑患者緊咬棉球30 min，并在一旁休息等待，待拔牙創(chuàng)止血后方可離開。

1.5 觀察內(nèi)容

1.5.1 手術(shù)評價指標(biāo) (1)拔牙時間。牙齦切開開始至創(chuàng)口縫合結(jié)束所用的時間。(2)面部腫脹。使用面部腫脹率評價，面部腫脹率=(術(shù)后48 h患側(cè)耳垂下至頦部正中距離/術(shù)前患側(cè)耳垂下至頦部正中距離-1)×100%。(3)張口受限。上中切牙切緣至下中切牙切緣的距離在術(shù)前及術(shù)后48 h的差值[5]。

1.5.2 心理測評 手術(shù)前、后采用MDAS[6]評價患者牙科焦慮評分，該量表包括4個條目，每個條目評分為1～5分，分數(shù)越高焦慮狀態(tài)越嚴重(DAS分值在4～20之間，15分>DAS分值≥13分者為明顯牙科焦慮癥，DAS≥15分者為高度牙科焦慮癥)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料的比較采用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時間比較(表1)

表1 兩組患者手術(shù)時間比較±s)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較±s)

2.3 兩組患者拔牙前后DAS評分值變化的比較(表3)。

表3 兩組患者拔牙前后DAS評分值的比較(分，±s)

注：兩組患者拔牙前后DAS 評分比較，組內(nèi)比較兩組拔牙后DAS評分均低于拔牙前(P<0.05)，但兩組間拔牙后DAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

3 討 論

3.1 超聲骨刀的優(yōu)點 阻生牙拔除由原來的傳統(tǒng)器械鑿骨劈冠法，到后來的渦輪鉆分牙拔除，再到現(xiàn)在的超聲骨刀法，顯示了微創(chuàng)外科技術(shù)正隨著醫(yī)療水平的發(fā)展?jié)u成為趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲骨刀組運用于DA患者下頜阻生牙拔除時，在手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于單純使用渦輪鉆組，可能將成為今后DA患者復(fù)雜阻生牙拔除的趨勢：(1)有研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，阻生牙拔除時，單純使用超聲骨刀的拔牙時間較使用渦輪鉆拔除時間長，但本研究結(jié)果顯示，對DA患者的阻生牙拔除時間，觀察組短于對照組(P<0.05)。經(jīng)患者拔牙后隨訪詢問，對照組患者較多反映，拔牙期間聽到渦輪機鉆運作聲音時，與以往治療牙齒的聲音相似，從而引起緊張情緒，盡管有護理人員現(xiàn)場鼓勵，但仍會感覺心理不適。而觀察組大部分患者自述拔牙過程中，超聲骨刀發(fā)出的響聲并不導(dǎo)致情緒焦慮，加之護士術(shù)前、術(shù)中護理得當(dāng)，緊張情緒得以及時安撫，因此，拔牙過程較以往順利。經(jīng)過對DA患者的術(shù)后詢問，觀察組分析，術(shù)中機器發(fā)出的聲音對DA患者的心理影響較大，超聲骨刀發(fā)出的聲音較渦輪鉆的截冠聲小，對平撫患者的緊張情緒有較大幫助。(2)本研究中，DA患者的術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果表明，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。分析原因認為，渦輪鉆在工作噴水冷卻時會將手機的潤滑油等雜質(zhì)一并噴出，加之噴出的用水為自來水分，含雜質(zhì)量高，如果使用渦輪鉆機在拔除DA患者阻生齒時去骨、分冠，在較長的時間內(nèi)可能對局部造成污染，同時渦輪鉆機的高轉(zhuǎn)速易造成周圍軟組織損傷。而超聲骨刀由于具有軟硬組織識別功能，切割骨組織時可避免損傷牙齦、神經(jīng)及血管等組織。此外，超聲骨刀的水源為無菌等滲鹽水，使用時沒有氣流，因此可減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

3.2 DA患者阻生牙拔除的護理 自生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式提出后，越來越多的疾病治療傾向于整體的醫(yī)學(xué)治療而非僅僅針對疾病的診治，有研究提出[7-10]，心理上的暗示有時超越藥物治療，能更有效地治愈患者心身疾病。因此，在口腔治療中，有許多學(xué)者將心理干預(yù)與疾病治療相結(jié)合的整體治療方法應(yīng)用于患者，并取得了滿意的療效[11-12]。DA患者國內(nèi)外發(fā)生率約有40%～88%[11]，他們在口腔治療時，表現(xiàn)得非常緊張、害怕，有時看到醫(yī)師取出器械，或聽到渦輪機鉆的工作聲音都會全身發(fā)抖、冒汗，甚至在進行局部阻滯麻醉時已經(jīng)出現(xiàn)暈厥。這些行為不但延誤病情，使診治質(zhì)量下降，嚴重者還會惡化醫(yī)患關(guān)系。而阻生牙由于特殊的生長位置加大拔除難度，更將加深DA患者的畏懼，因此，不僅要求醫(yī)師在拔牙時選擇合適的器械，更需口腔護理人員在熟練配合醫(yī)師操作的同時，做好DA患者的術(shù)前、術(shù)中護理工作。本研究在進行DA患者阻生牙拔除中，無論使用超聲骨刀或渦輪鉆均為微創(chuàng)拔牙方式，同時實施術(shù)前、術(shù)中心理護理干預(yù)，結(jié)果顯示，無論試驗組還是對照組的DA患者在拔牙后的DAS分值均較拔牙前明顯降低，提示了微創(chuàng)拔牙技術(shù)結(jié)合優(yōu)質(zhì)的臨床護理配合，可減緩DA患者對牙科治療的焦慮情緒。這與何麗萍[13]的調(diào)查結(jié)果相似，何麗萍將86例老年拔牙患者隨機分為干預(yù)組與對照組，干預(yù)組患者接受拔牙相關(guān)知識的講解和心理輔導(dǎo)，對照組僅進行常規(guī)拔牙治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，拔牙前，干預(yù)組老年患者血壓更為穩(wěn)定；拔牙后，干預(yù)組老年患者的進一步合作意愿更加強烈。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)后面部腫脹率及張口受限均低于對照組，提示了超聲骨刀拔除DA患者下頜第三阻生牙的確有其優(yōu)勢所在。而通過咨詢分析，整個護理過程，使患者拔牙的壓力驟減，緊張情緒得以改善，患者均對以后的牙科治療建立信心。因此，本研究成員認為，牙科治療期間，優(yōu)質(zhì)的臨床護理配合，可改善DA患者的焦慮情緒，提升患者的治療信心。

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(本文編輯 陳景景)

Application and nursing of using piezosurgery to extract the impacted teeth of patients with dental anxiety

WU Mei-juan, LI Zhang-wei, WU Dan-ni, et al

(The First Hospital Affiliated to Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510080)

Objective：To discuss the application and nursing of using piezosurgery to extract the impacted mandibular teeth of patients with dental anxiety (DA).Methods:Equally divided 90 DA patients meeting the requirements from June 2014 to June 2016 into observation group and control group at random for the patients in the observation group had the third impacted mandibular tooth extracted with piezosurgery, and patients in the control group had the third impacted mandibular tooth extracted with turbine drilling technique.Patients in the two groups were compared in operation duration, post-operation complications and change of dental anxiety scale (DAS) before and after tooth extraction. Results: The tooth extraction duration of patients in the control group was shorter than that of patients in the control group(P<0.05); the facial swelling of patients in the observation group was significantly lower than that of patients in the control group(P<0.05), the restriction of mouth opening of patients in the observation group was not so serious as that of patients in the control group(P<0.05). The DAS scores of patients in both groups after tooth extraction were lower than those before extraction (P<0.05),however,the difference was not statistically significant through DAS comparison after tooth extraction of patients in both groups(P>0.05).Conclusion:Piezosurgery could shorten the time to extract the impacted mandibular tooth, relieve facial swelling and restriction of mouth opening, and combined with the high-quality clinical nursing, it could improve the anxiety of DA patients to extraction of impacted tooth, and increase the patients’ treatment confidence.

Piezosurgery; Turbine drill;Nursing;Dental anxiety;Impacted mandibular teeth

510080 廣州市 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科

吳妹娟：女，大專，主管護師

周銀鳳，女，本科，副主任醫(yī)師

廣東省科技計劃項目(2016ZC0177)

2016-11-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.029