唐敏，劉曉亭，朱幼玲，周群，席春華，翟登月

·學術交流·

肢體抖動短暫性腦缺血發(fā)作的臨床和影像學特點

唐敏，劉曉亭，朱幼玲，周群，席春華，翟登月

目的 探討肢體抖動TIA(LS-TIA)的臨床和影像學特點。方法 采集14例有頸內(nèi)動脈狹窄的LS-TIA患者(LS-TIA組)及28例有頸內(nèi)動脈狹窄的無發(fā)作性肢體抖動的TIA或輕微癥狀的缺血性卒中患者(TIA對照組)的臨床資料并進行比較?？偨Y(jié)LS-TIA患者臨床及影像學特點。結(jié)果 LS-TIA患者均以發(fā)作性肢體抖動癥狀來就診，發(fā)作時無肢體強直陣攣，無意識喪失和大小便失禁癥狀，無面肌受累。LS-TIA患者發(fā)作持續(xù)時間通常<5 min，發(fā)作的部位以單側(cè)上肢多見，常見發(fā)病誘因包括站立后行走、運動及咳嗽。LS-TIA組患者高血壓病的比例明顯高于TIA對照組(P<0.05)。LS-TIA組患者臨床表現(xiàn)為其他皮質(zhì)TIA表現(xiàn)、黑矇、進展為缺血性卒中的比例均明顯高于TIA對照組(均P<0.05)。 LS-TIA組患者較TIA對照組有更多的軟腦膜側(cè)支。結(jié)論 LS-TIA是一種少見表現(xiàn)形式的TIA，特征性表現(xiàn)為反復發(fā)作的單側(cè)肢體不自主的抖動，頸內(nèi)動脈狹窄是其發(fā)病基礎，且更易進展為缺血性卒中，其更依賴于來自嚴重病變頸內(nèi)動脈遠端的側(cè)支循環(huán)血流供應。

肢體抖動；TIA；缺血性卒中；頸內(nèi)動脈狹窄

肢體抖動TIA(LS-TIA) 是TIA的一種少見表現(xiàn)形式，特征性的表現(xiàn)為反復發(fā)作的單側(cè)上肢及下肢的粗大的不自主的抖動，甚至被認為是撲翼樣震顫[1]，此類患者多存在一側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞，也可表現(xiàn)為頸外動脈狹窄[2]。發(fā)病機制考慮為腦血流量和腦血管貯備能力下降引起的低灌注所致[3]。但臨床上存在更多的頸內(nèi)動脈狹窄甚至閉塞的患者表現(xiàn)為卒中甚至為無癥狀性狹窄，這些患者并沒有表現(xiàn)出特征性的肢體抖動癥狀。本文通過總結(jié)我院的LS-TIA患者臨床特征表現(xiàn)，影像學及腦血流特點，與頸內(nèi)動脈狹窄但無LS-TIA患者比較，總結(jié)LS-TIA患者的臨床特點及血管病變情況，以提高對該病的認識。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2006年1月～2015年12月間我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的有頸內(nèi)動脈狹窄的以發(fā)作性肢體抖動為主要表現(xiàn)的TIA患者14例為LS-TIA組。選取性別與年齡匹配的有頸內(nèi)動脈狹窄的無發(fā)作性肢體抖動的TIA或輕微癥狀的缺血性卒中(mRS≤3)[4]患者28例作為TIA對照組。所有患者均行EEG檢查排除癲癇患者。

1.2 方法

1.2.1 采集臨床資料 采集患者性別、年齡、病史等一般資料，并記錄患者的臨床表現(xiàn)。全部患者行頸部血管超聲、頭顱MRI、DWI及磁共振對比增強血管造影。LS-TIA組中4例患者行DSA檢查，TIA對照組中有11例患者行DSA檢查。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 所有統(tǒng)計分析均由 SPSS 17.0 軟件完成。符合正態(tài)計量資料兩組間比較采用t檢驗，偏態(tài)計量資料采用非參數(shù)秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗,對樣本量過小的計數(shù)資料通常采用 Fisher 精確檢驗，直接計算P值。P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 LS-TIA組患者的臨床表現(xiàn) LS-TIA組患者均以發(fā)作性肢體抖動癥狀來就診，發(fā)作時無肢體強直陣攣，無意識喪失和大小便失禁癥狀，無面肌受累。LS-TIA組中，癥狀持續(xù)時間<1 min者7例，1～5 min者5例，>5 min者1例，持續(xù)時間無法回憶1例；發(fā)作僅1次者2例，2～5次/d者9例，>5次/d者3例；發(fā)病誘因包括行走或運動(12例)，使用降壓藥物(1例)及咳嗽(1例)；發(fā)作部位左側(cè)肢體5例，右側(cè)肢體9例；上肢8例，下肢2例，上下肢均發(fā)作4例。

2.2 LS-TIA組與TIA對照組臨床資料的比較 見表1。LS-TIA組患者高血壓病的比例明顯高于TIA對照組(P<0.05)。LS-TIA組患者臨床表現(xiàn)為其他皮質(zhì)TIA表現(xiàn)、黑矇、進展為缺血性卒中的比例均明顯高于TIA對照組(均P<0.05)。

表1 LS-TIA組與TIA對照組臨床資料的比較(x±s,例,%)臨床資料LS-TIA組(n=14)TIA對照組(n=28)年齡(歲)63.5±7.162.0±7.3性別(男)11(78.5)20(71.5)吸煙史12(85.7)20(71.4)高血壓病12(85.7)*14(50.0)高脂血癥12(85.7)20(78.5)糖尿病2(14.2)7(25.0)其他皮質(zhì)TIA表現(xiàn)11(78.5)*9(37.5)黑矇6(42.8)*3(10.7)缺血性卒中3(21.4)14(50.0)進展為缺血性卒中12(85.7)*15(53.5)頸內(nèi)動脈閉塞(100%)2(14.2)5(17.8)頸內(nèi)動脈狹窄(50%～99%)3(21.4)11(39.2) 注:與對照組比較*P<0.05

2.3 LS-TIA患者的側(cè)支循環(huán) LS-TIA組患者均存在抖動患肢對側(cè)≥1條顱內(nèi)和(或)顱外動脈(主要為頸內(nèi)動脈)重度狹窄或閉塞。LS-TIA組患者較TIA對照組有更多的軟腦膜側(cè)支。圖1示LS-TIA患者頸內(nèi)動脈狹窄通過眼動脈、前交通動脈及后交通動脈代償。

圖1 57歲男性LS-TIA患者DSA檢查。A：左側(cè)頸內(nèi)動脈存在狹窄(黑色箭頭)；B：左側(cè)大腦中動脈(白色箭頭)通過眼動脈(黑色箭頭)代償；C：左側(cè)大腦中動脈通過前交通代償(黑色箭頭)；D：左側(cè)大腦中動脈通過后交通動脈(黑色箭頭)及軟腦膜分支動脈(白色箭頭)代償

3 討 論

LS-TIA首次被Miller-Fisher描述為伴有對側(cè)頸動脈狹窄的短暫性肢體抖動綜合征，該病主要表現(xiàn)為不自主的肢體抖動，可表現(xiàn)為單肢、一側(cè)或雙側(cè)肢體受累，可伴肢體輕度癱瘓，發(fā)作時無肢體強直陣攣，無意識喪失和大小便失禁癥狀，無面肌受累[5]。發(fā)作形式與癲癇不同，抗癲癇治療無效[6]。本研究通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)LS-TIA患者每次發(fā)作通常<5 min，其中一半的患者發(fā)作<1 min，發(fā)作的肢體與發(fā)作部位以單側(cè)上肢最常見，可合并單側(cè)下肢，但單側(cè)下肢發(fā)作的類型較少。這種以上肢發(fā)作為主的特點與既往的觀察[7]一致。有報道[8]也可見于雙上肢受累，可能與血管狹窄或閉塞的病變程度及腦缺血程度相關，但本研究未發(fā)現(xiàn)此類型發(fā)作的患者。本研究中觀察到LS-TIA患者發(fā)作的臨床特點不累及面部，并且在EEG中無癲癇樣放電。有報道[9]稱LS-TIA患者行EEG可檢測到中度-重度的顳葉慢波活動，可能的原因是局部明顯低灌注或腦缺血，長期的慢性缺血導致電生理的異常。

本研究觀察到LS-TIA患者每次發(fā)病前多有一定的誘因(但不是必不可少)。這些誘因主要是影響大腦血流灌注的一些活動，例如站立后行走、運動及咳嗽，包括使用降壓藥物使血壓過度降低導致低灌注，甚至有些患者的誘因為進食后出現(xiàn)餐后低血壓[10]。這些發(fā)病誘因可導致腦需氧量增加，當頸內(nèi)動脈狹窄的患者血管貯備達到極限，腦血管不能相應擴張從而導致TIA的發(fā)生。一項病例對照研究[3]應用TCD技術觀察伴有頸動脈狹窄的LS-TIA患者的CO2反應性發(fā)現(xiàn)，與非肢體抖動的TIA及缺血性腦卒中患者相比，LS-TIA患者對于C02反應性嚴重降低。這可能由于LS-TIA患者同時伴有頸內(nèi)動脈狹窄更易復發(fā)腦缺血發(fā)作，這也導致其CO2反應性下降。在剔除缺血性腦卒中的患者后，僅僅分析非肢體抖動TIA的患者發(fā)現(xiàn)，LS-TIA患者CO2反應性降低的更明顯，更加支持LS-TIA發(fā)病機制為血流動力學狀態(tài)受損，腦血流量和腦血管貯備能力下降引起的低灌注所致。

比較LS-TIA組與TIA對照組的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，LS-TIA的患者存在高血壓病的基礎較多，其他動脈粥樣硬化疾病相同，高血壓病患者更易發(fā)生LS-TIA的原因考慮與腦血管反應障礙更重，處于自我調(diào)節(jié)耗竭狀態(tài)相關，血管反應性下降有關。有研究[11]觀察的病例中有1位患者在進行降壓治療后出現(xiàn)LS-TIA的發(fā)作，故高血壓治療在某些患者會觸發(fā)TIA發(fā)生，在血液動力學障礙得到處理和改善之前，積極控制高血壓治療應慎重。LS-TIA的患者后續(xù)仍有反復發(fā)作其他類型TIA的幾率較對照組要高，完全進展為缺血性卒中的幾率也高，這也說明LS-TIA患者存在嚴重的血流障礙，進展為卒中的幾率較非肢體抖動TIA高，臨床更應該重視LS-TIA的診治。同時，對于肢體抖動發(fā)作的患者若合并存在其他類型(諸如一過性黑矇)的TIA發(fā)作或腦梗死對診斷具有提示意義。

LS-TIA組患者均存在患肢抖動對側(cè)≥1條顱內(nèi)和(或)顱外動脈重度狹窄或閉塞，主要為頸內(nèi)動脈。除頸內(nèi)動脈外，其他血管如大腦中動脈的狹窄或閉塞也可引起LS-TIA[12]。煙霧病患者因為存在頸內(nèi)動脈及Willis環(huán)多處大血管狹窄也可以出現(xiàn)LS-TIA[13-14]。頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞是LS-TIA患者的重要影像學特點，對于LS-TIA患者診斷有重要的意義。本研究觀察到LS-TIA患者更依賴來自嚴重病變頸內(nèi)動脈遠端的側(cè)支循環(huán)供應，圖示的患者頸內(nèi)動脈狹窄通過眼動脈、前交通動脈及后交通動脈代償。與沒有肢體抖動的TIA對照組患者相比，LS-TIA組患者往往有更多軟腦膜側(cè)支。有研究[3]結(jié)果顯示，LS-TIA患者依賴軟腦膜的側(cè)支循環(huán)的程度是非肢體抖動TIA患者的7倍，軟腦膜側(cè)支循環(huán)支持了LS-TIA的血流動力學起源。這提示顱內(nèi)-外分流手術和(或)內(nèi)膜剝脫術有潛在治療價值。有病例報道[15]指出，采用內(nèi)膜剝脫術來解決丘腦底核低灌注血供問題，能取得較好的臨床效果。

總之，當臨床上遇見反復發(fā)作的單側(cè)上肢及下肢的粗大的不自主的抖動的患者，應考慮LS-TIA的診斷。掌握LS-TIA特征性的臨床特點，重視LS-TIA患者的血流動力學及血管病變特點，規(guī)范化的內(nèi)-外分流手術和(或)內(nèi)膜剝脫術會讓患者最終受益。

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Clinical and imaging features of limb-shaking transient ischemic attacks

TANGMin,LIUXiao-ting,ZHUYou-ling,etal.

DepartmentofNeurology，theFirstPeople’sHospitalofHefei,Hefei230001,China

Objective To investigate the clinical characteristics and imaging features of limb-shaking TIA (LS-TIA). Methods The clinical data of 14 patients with internal carotid artery stenosis and LS-TIA (LS-TIA group) and 28 patients with TIA or minor disabling ischemic stroke associated with internal internal carotid artery stenosis，but without paroxysmal limb-shaking (TIA control group) were collected and compared. The clinical and imaging features of patients with LS-TIA were analyzed and summarized. Results The patients of LS-TIA group all came to the hospital for paroxysmal limb-shaking symptoms. But the attack didn't express body entasia, loss of consciousness, gatism and facial involvement. Limb-shaking usually lasted <5 min and was often involved unilateral upper limb. Common pathogenesis inducement included standing after walking, sports and cough. The incidence of hypertension in LS-TIA group was significantly higher than that in TIA control group (P<0.05). The rates of other recurrent types of transient ischemic attack in other cortical areas, amaurosis and ischemic stroke in LS-TIA group were significantly higher than those in TIA control group (allP<0.05). Patients in LS-TIA group more often had leptomeningeal collaterals than TIA control group. Conclusions LS-TIA is a rare manifestation of TIA that has been characteristic for recurrent unilateral limb-shaking of involuntary. And the pathogenetic basis of LS-TIA is internal carotid artery occlusion. Patients with LS-TIA more frequently tend to occur ischemic attacks and more depend on the collateral circulation of severe lesions on the far side of internal carotid artery stenosis.

limb-shaking;TIA;ischemic stroke;internal carotid artery stenosis

230001合肥市第一人民醫(yī)院(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科

朱幼玲

R743.3

A

1004-1648(2017)02-0134-03

2016-04-28

2016-05-17)