紀(jì)美霞，趙旭輝

（1.河北省邢臺市人民醫(yī)院，河北 邢臺 054002；2.河北省邢臺市第一醫(yī)院，河北 邢臺 054002）

B超輔助下齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)治療Arnold-Chiari畸形Ⅰ型

紀(jì)美霞1，趙旭輝2

（1.河北省邢臺市人民醫(yī)院，河北 邢臺 054002；2.河北省邢臺市第一醫(yī)院，河北 邢臺 054002）

目的 總結(jié)Arnold-Chiari畸形Ⅰ型患者在手術(shù)術(shù)中應(yīng)用B超檢測效果。方法 回顧性分析8例Chiari畸形患者在B超輔助下，行齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)，恢復(fù)正常的腦脊液動力學(xué)。結(jié)果 齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)B超測量蛛網(wǎng)膜下腔間隙，術(shù)后癥狀均得到改善。平均隨訪8例，7個月；術(shù)后CT復(fù)查：腦干受壓解除，小腦扁桃體顯著回縮，脊髓空洞顯著縮小或消失。結(jié)論 齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)對Arnold-Chiari畸形Ⅰ型是一種合理、有效的手術(shù)方式，術(shù)中應(yīng)用B超監(jiān)測能量化了減壓效果，可以較好的預(yù)測療效。

Arnold-Chiari畸形Ⅰ型；齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)；枕大池重建術(shù)；

Arnold-Chiari畸形又稱Chiari畸形，是因為顱骨畸形和腦脊液動力學(xué)改變，造成小腦扁桃體下疝形成，常常伴有脊髓空洞形成，是神經(jīng)外科比較常見的先天性顱腦發(fā)育異常性疾病。2004年9月～2014年8月，我們應(yīng)用術(shù)中B超輔助下行齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)治療8例Arnold-Chiari畸形，其療效顯著。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

男5例，女3例；年齡16～60歲，平均45.2歲；病程5個月～15年，平均4.1年。術(shù)前均行MRI檢查確診為Chiari畸形Ⅰ型，其小腦扁桃體下疝＞枕骨大孔下緣5 mm，6例合并脊髓空洞癥。

1.2 手術(shù)操作

所有患者均行齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)，患者全麻，取俯臥位，頭部固定，頸部充分暴露，于枕外隆突～頸4棘突后方做出切口，沿項白線切開并將枕頸部肌肉分離，寰椎后弓、枕骨鱗部、頸1～頸5椎板、枕骨大孔充分暴露，按照脊髓腹側(cè)受壓狀況切除寰椎后弓，將增厚環(huán)枕筋膜及黃韌帶松解，并行枕骨大孔擴(kuò)大。按照頸部生理曲度，在頸3椎體及頸2椎弓根左右鉆孔，取重建鈦鋼板兩塊，螺釘經(jīng)鈦板擰進(jìn)預(yù)留孔，于顱底側(cè)向鈦板靠攏，緩緩擰緊螺釘，床旁X線下察看復(fù)位效果，滿意復(fù)位后，將其它螺釘植入并將鈦板固定。術(shù)野徹底清理，將植骨床準(zhǔn)備好，于髂后上棘位取部分松質(zhì)骨并剪位顆粒狀，然后將顆粒狀松質(zhì)骨植入植骨床，放置引流管引流，各層組織逐層嚴(yán)密縫合[4]。

1.3 檢查方法

以GELogiq5彩色多普勒超聲診斷儀行B超檢查，專用8C凸陣探頭，頻率選取5～8 MHz，探頭大小為8 mm× 15 mm。將耦合劑涂于超聲探頭前端，并將無菌保護(hù)套套于其外。環(huán)枕筋膜松解前取無菌0.9NaCl溶液充盈骨窗，骨窗處以探頭探探測硬膜外枕大池，若枕大池不明顯，蛛網(wǎng)膜下腔狹窄，（圖1A）。術(shù)中松解完成后再次于硬膜外探測見蛛網(wǎng)膜下腔恢復(fù)，且間隙≥3 mm，枕大池得以重建（圖1）。

2 結(jié) 果

圖1 術(shù)中在減壓前和減壓后的枕大池對比

圖2 術(shù)前及術(shù)后的患者頭顱影像的對比

本研究重建枕大池后蛛網(wǎng)膜下腔間隙B超測量結(jié)果為3～4 mm，術(shù)后未見發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后臨床癥狀顯著改善，脊髓、腦干所受壓迫完全解除，顱脊角、神經(jīng)軸曲度均部分矯正，頸椎穩(wěn)定性加強，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，腦干受壓癥狀徹底消失。

3 討 論

Chiari畸形為顱腦先天發(fā)育畸形，其主要特征為小腦扁桃體下疝。治療Chiari畸形的目的是手術(shù)擴(kuò)大顱后窩容積，解除對腦干的壓迫，重建枕大池，恢復(fù)正常的腦脊液動力學(xué)。本組均行小骨窗減壓，并進(jìn)行了頸椎及枕骨的固定，既再造了顱后窩硬膜囊，又保留了結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性及蛛網(wǎng)膜完整性，最大的保持了正常腦組織的解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)后病人癥狀改善且無無菌性炎癥及腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中B超的應(yīng)用具有下述優(yōu)勢：①在松解受壓腦組織時，術(shù)中超聲提供了蛛網(wǎng)膜下腔實時情況，通過探測結(jié)果可指導(dǎo)松解的程度，決定是否行硬膜剪開，這樣在達(dá)到最佳減壓效果的同時，減少不必要手術(shù)損傷。②術(shù)中B超監(jiān)測可有效察看蛛網(wǎng)膜下腔，及時準(zhǔn)確評估減壓效果。重建硬膜下腔后，蛛網(wǎng)膜下腔間隙恢復(fù)若＞ 3mm，才能恢復(fù)正常的腦脊液動力，可評價為重建成功。術(shù)中B超監(jiān)測安全無創(chuàng)、可反復(fù)檢查、靈活方便，避免二次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。③術(shù)中需注意：硬膜松解時需避免蛛網(wǎng)膜損傷，確保其完整性從而方便行B超探查；B超探查過程中，應(yīng)盡量減少骨窗及其周邊組織產(chǎn)生的偽像，避免誤判；此外，術(shù)中超聲察看到的并不是標(biāo)準(zhǔn)斷面，應(yīng)注意識別斷層解剖結(jié)構(gòu)急掃查手法，從而達(dá)到最優(yōu)效果。

[1] 趙旭輝,呂中強,王 強.齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)在Chiari畸形Ⅰ型患者顱脊角改善中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2015,(06):117-119+170.

[2] 趙旭輝.Chiari畸形Ⅰ型患者顱脊角的研究[D].河北醫(yī)科大學(xué),2014.

[3] 馮文獻(xiàn),李 力,徐緒昌.經(jīng)后路寰樞椎側(cè)塊螺釘固定聯(lián)合枕下減壓治療Arnold-Chiari畸形合并寰樞關(guān)節(jié)脫位[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2016,30(11):1404-1407.

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.02.1039.02