馮麗娟+李倩楠

【摘要】當(dāng)前，醫(yī)療費用的過度增長嚴重制約我國社會醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。本文首先闡述了道德風(fēng)險的產(chǎn)生機理，從醫(yī)療服務(wù)供方、需方的角度詳細分析了道德風(fēng)險在社會醫(yī)療保險中的表現(xiàn)。通過借鑒國外的社會醫(yī)療保險制度，依據(jù)我國實際情況，構(gòu)建醫(yī)療保險約束機制，完善我國的醫(yī)療保險制度。

【關(guān)鍵詞】社會醫(yī)療保險 道德風(fēng)險 制度革新

一、我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析

1998年開始，我國逐漸建立新型城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，有效的改善了我國醫(yī)療保險體制，但是如醫(yī)療費用的過度上漲等問題，制約著我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。從1998年新型城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革至今，我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用仍呈逐年遞增之勢，每年平均增長約16%，遠高于同期GDP9.5%的年均增長率。

醫(yī)療費用的過快增長，一方面是由于我國經(jīng)濟發(fā)展水平的提升、生活質(zhì)量的改善、醫(yī)療技術(shù)水平的提高、人口老齡化等引起的合理增長；另一方面則是患者過度消費、醫(yī)院過度檢查和“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)生過度供給等帶來的不合理增長，是由醫(yī)療保險市場中的“道德風(fēng)險”所引起的。社會醫(yī)療保險領(lǐng)域大量存在道德風(fēng)險，引起醫(yī)療價格的的不合理上漲和醫(yī)療費用的擴張，對我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生嚴重的不利影響。

二、我國醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的分析

（一）我國醫(yī)療保險道德風(fēng)險的產(chǎn)生機理

醫(yī)療保險道德風(fēng)險，是由于醫(yī)療保險市場信息的不對稱性，使醫(yī)療服務(wù)的供者和需方存在不合理配置醫(yī)療資源的投機行為，其產(chǎn)生的原因主要有：

第一，由于醫(yī)生具備醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)知識和完備的醫(yī)療服務(wù)信息，而患者的信息相對匱乏，因此，醫(yī)療服務(wù)市場專業(yè)性很強、信息不對稱程度很高。

第二，社會醫(yī)療保險中的醫(yī)生（醫(yī)院）、患者、保險機構(gòu)，兩者之間均為委托代理關(guān)系，關(guān)系復(fù)雜，人數(shù)眾多，委托人利益訴求不同，委托代理的鏈條較長，存在不同的支付能力，加劇了監(jiān)督的難度。

第三，不同病人患病的感覺、身體的功能異常、臨床表現(xiàn)不同，導(dǎo)致同一種疾病治療方案的多樣化，作為理性經(jīng)濟人，醫(yī)生有可能選擇能夠?qū)崿F(xiàn)自身利益最大化的方案。

第四，隨著社會的發(fā)展，健康的外延擴大，使醫(yī)療服務(wù)需求彈性很小，增強醫(yī)生的誘導(dǎo)需求。

（二）我國社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的表現(xiàn)

我國的醫(yī)療保險市場包括醫(yī)療機構(gòu)、被保險人和保險機構(gòu)。醫(yī)療保險道德風(fēng)險的表現(xiàn)主要是患者的過度消費和醫(yī)療機構(gòu)的過度供給。

1.被保險人的道德風(fēng)險。由于醫(yī)療保險機構(gòu)的大比例付費降低了被保險人承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)費用，被保險人參有過度消費的傾向，提高其對醫(yī)療服務(wù)的消費量，導(dǎo)致浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源。1998年至今，我國農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民的人均醫(yī)療保健支出均不同程度逐年遞增，除個別年份外，其年均16%的增長率均高于人均GDP的增長率。

2.醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險。在醫(yī)療服務(wù)提供方，主要表現(xiàn)是對患者誘導(dǎo)需求，從而對醫(yī)療服務(wù)過度供給，具體表現(xiàn)有兩種：

其一，醫(yī)療服務(wù)提供者的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。我國目前藥品生產(chǎn)、銷售市場并不完善，藥廠向有處方權(quán)的醫(yī)生轉(zhuǎn)移一部分利潤并虛增藥價，利益的驅(qū)動促使醫(yī)生開大處方、高價藥的，使醫(yī)院更多地通過藥品銷售提高效益。1998～2014年，我國衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院的收入中，門診病人的藥費在其醫(yī)療費中的占比均在50%左右，而住院病人人均醫(yī)療費中藥費均在40%左右，而許多發(fā)達國家醫(yī)院醫(yī)療費收入中僅有5%～20%的藥費收入。

其二，“過度供給”行為。醫(yī)生和醫(yī)院利用信息的不對稱性和疾病治療的不確定性，謀求自身利益最大化，誘導(dǎo)患者接受不必要的超出自身實際需要的醫(yī)療服務(wù)。

3.實證研究。根據(jù)以上的分析，本文選取城鎮(zhèn)人均可支配收入（X1）、65歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤╔2）、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人數(shù)（X3）作需求方指標，選取每百診療人次的入院人數(shù)指標（X4）、人均藥費（X5）作供方指標，并將人均醫(yī)療保健支出（Y）作為被解釋變量，研究醫(yī)療保險費用增長的影響因素。

根據(jù)2015年《中國統(tǒng)計年鑒》和2003～2015年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，選取1998～2014年的相關(guān)數(shù)據(jù)，將其輸入SPSS19.0進行相關(guān)性分析，可以看出，在99%的置信水平上，X1、X2、X3、X4、X5均與Y有很強的相關(guān)性。

三、社會醫(yī)療保險制度的完善與創(chuàng)新

依據(jù)制度經(jīng)濟學(xué)的內(nèi)涵，社會醫(yī)療保險制度中，內(nèi)在制度是醫(yī)生和患者的互動關(guān)系外在制度是道德風(fēng)險控制策略和醫(yī)療保險制度，主要從這兩方面進行制度的完善與創(chuàng)新。

（一）構(gòu)建新型醫(yī)療保險約束體系

約束醫(yī)療服務(wù)提供方、需求方，形成良性互動的新型醫(yī)患關(guān)系，完善與創(chuàng)新內(nèi)在制度。

對于醫(yī)療服務(wù)的提供方，即醫(yī)生（醫(yī)院），一要加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)；二要實行事前預(yù)付，如按人頭付費、總額預(yù)算制；同時，讓被保險人自行選擇定點醫(yī)院，加強競爭。

對于醫(yī)療服務(wù)需求方，其一，在我國城鎮(zhèn)職工的個人支付比例為20%的基礎(chǔ)上，根據(jù)病種和治療項目的不同設(shè)置合理的共付；其二，建立個人信用檔案，對參保人的消費行為進行監(jiān)督；其三，進一步完善分級診療制度，形成社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)群眾簽約就醫(yī)的機制。

（二）完善醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革

改革醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保險制度、藥品生產(chǎn)流通制度，完善與創(chuàng)新外在制度。

第一，加大財政投入，轉(zhuǎn)變醫(yī)院過度市場化現(xiàn)象。各級政府要加大對醫(yī)療領(lǐng)域的投入，普及并完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體制，加大對公立醫(yī)院的醫(yī)療投資。

第二，衛(wèi)生部門應(yīng)完善相關(guān)法規(guī)，形成有效的監(jiān)督機制，加大醫(yī)療衛(wèi)生部門對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)監(jiān)管。

第三，改革藥品傳統(tǒng)銷售方式，分離醫(yī)藥，建立補償機制。一是建立“藥房托管”制，實現(xiàn)“醫(yī)藥分離”，并建立合理的醫(yī)療費用補償方式；二是采用DTC（Direct-To-Consumer）銷售模式，藥品銷售直接面對患者。

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作者簡介：馮麗娟（1992-），女，山西晉城人，山西財經(jīng)大學(xué)2015（財政學(xué)）學(xué)術(shù)碩士研究生；李倩楠（1992-），女，山西晉城人，山西財經(jīng)大學(xué)2015（財政學(xué)）學(xué)術(shù)碩士研究生。