梁瑞云 俞新華 劉文 方偉軍 黎惠如

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多層螺旋CT對成人縱隔淋巴結結核細節(jié)征象的研究

梁瑞云 俞新華 劉文 方偉軍 黎惠如

目的 研究分析成人縱隔淋巴結結核的多層螺旋CT(MSCT)細節(jié)征象，提高成人縱隔淋巴結結核的診斷水平。 方法 回顧性分析廣州市胸科醫(yī)院2011年1月1日至2016年7月30日確診的52例成人縱隔淋巴結結核患者(作為研究組；共272個淋巴結結核病灶)的MSCT細節(jié)表現(xiàn)，并與廣州市胸科醫(yī)院同時期確診的52例成人淋巴結轉(zhuǎn)移癌患者(作為對照組；共250個淋巴結轉(zhuǎn)移癌病灶)的MSCT細節(jié)表現(xiàn)進行比較。通過對兩組患者MSCT平掃及增強薄層掃描細節(jié)特點的對比，分析成人縱隔淋巴結結核的MSCT特征。 結果 (1)研究組縱隔淋巴結結核發(fā)生部位排在前三位的區(qū)域依次是4R區(qū)、2R區(qū)、7區(qū)，分別為96個(35.3%，96/272)、69個(25.4%，69/272)、47個(17.3%，47/272)，均明顯高于對照組[分別為59個(23.6%，59/250)、21個(8.4%，21/250)、18個(7.2%，18/250)]，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為8.53、26.28、11.00，P值分別為<0.01、<0.01、<0.01)；(2)研究組縱隔淋巴結結核的MSCT薄層掃描顯示，鈣化灶、融合及密度不均勻的淋巴結結核病灶分別為85個(31.2%，85/272)、158個(58.1%，158/272)、163個(59.9%，163/272)，均明顯高于對照組[分別為7個(2.8%，7/250)、123個(49.2%，123/250)、65個(26.0%，65/250)]，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為72.63、4.14、60.95，P值分別為<0.01、0.042、<0.01)；(3)研究組縱隔淋巴結結核病灶的MSCT增強薄層掃描強化特點為薄壁環(huán)形強化、環(huán)形細小分隔樣強化、多環(huán)重疊性強化，分別為104個(38.2%，104/272)、56個(20.6%，56/272)、47個(17.3%，47/272)，均明顯高于對照組[分別為63個(25.2%，63/250)、25個(10.0%，25/250)、26個(10.4%，26/250)]，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為10.17、11.14、5.13，P值分別為<0.01、<0.01、0.024)；(4)研究組縱隔淋巴結結核伴隨征象為，42例(80.8%，42/52)并發(fā)肺結核，17例(32.7%，17/52)肺內(nèi)有斑條狀纖維增殖性病灶，15例(28.8%，15/52)肺內(nèi)有斑點狀鈣化灶，22例(42.3%，22/52)出現(xiàn)胸腔積液，3例(5.8%，3/52)胸膜粘連鈣化，5例(9.6%，5/52)并發(fā)胸膜結核瘤。 結論 成人縱隔淋巴結結核好發(fā)于右上縱隔，病灶的鈣化灶、融合及密度不均勻比率明顯高于淋巴結轉(zhuǎn)移癌，以薄壁環(huán)形強化、環(huán)形細小分隔樣強化、多環(huán)重疊性強化為主要表現(xiàn)。

體層攝影術, 螺旋計算機； 結核，淋巴結； 縱隔疾??； 診斷, 鑒別

成人縱隔淋巴結腫大可見于縱隔淋巴結結核、惡性腫瘤縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、結節(jié)病、巨大淋巴結增生癥、非特異性淋巴結炎等多種疾病，其CT表現(xiàn)常因缺乏特征性，成為影像診斷的難點。隨著多層螺旋CT(MSCT)的出現(xiàn)，縱隔疾病的影像學診斷迎來了一個新的里程碑。MSCT具有極高的空間分辨率，可清晰顯示縱隔病灶內(nèi)部結構，通過增強薄層掃描，可明顯提升縱隔淋巴結結核的檢出率。目前，對成人縱隔淋巴結結核的研究較多[1-4]，但大部分都注重淋巴結結核本身特點而缺乏對比分析。本研究將成人縱隔淋巴結結核患者與淋巴結轉(zhuǎn)移癌患者進行對比分析，以提升對成人縱隔淋巴結結核與淋巴結轉(zhuǎn)移癌的鑒別診斷水平，提高對成人縱隔淋巴結結核MSCT特點的認識。

資料和方法

一、兩組患者的納入標準

1. 縱隔淋巴結結核患者(研究組)納入標準：(1)具有或不具有胸部不適，伴全身性結核中毒癥狀，經(jīng)MSCT常規(guī)掃描后發(fā)現(xiàn)縱隔單個淋巴結≥10 mm 和(或)2個及2個以上融合淋巴結≥10 mm；(2)發(fā)現(xiàn)縱隔腫大的淋巴結，經(jīng)痰菌檢查(菌種鑒定)和(或)取材病理檢查確診為縱隔淋巴結結核的患者。

2. 淋巴結轉(zhuǎn)移癌患者(對照組)納入標準：(1)具有或不具有胸部不適，經(jīng)MSCT常規(guī)掃描后發(fā)現(xiàn)縱隔單個淋巴結≥10 mm和(或)2個及2個以上融合淋巴結≥10 mm；(2)發(fā)現(xiàn)縱隔腫大的淋巴結，確診肺部及肺部以外其他部位原發(fā)腫瘤病灶，經(jīng)放(化)療6個月后，縱隔淋巴結縮小超過1/2；肺內(nèi)有陳舊性結核病灶的患者停藥時間超過1年，排除活動性結核病患者；(3)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶及縱隔腫大的淋巴結，臨床無癥狀，腫瘤學檢查為陰性，經(jīng)2位副主任醫(yī)師細致觀察病灶，并經(jīng)進一步取材病理檢查確診為淋巴結轉(zhuǎn)移癌的患者。本次納入的患者需同時符合(1)和(2)，或同時符合(1)和(3)。

二、臨床資料

(一)研究組

1．一般資料：于2011年1月1日至2016年7月30日，選取廣州市胸科醫(yī)院成人縱隔淋巴結結核患者52例，均行CT平掃及CT增強掃描。其中男27例，女25例，年齡16～82歲，中位年齡37歲。臨床癥狀：咳嗽32例，咯痰26例，胸痛15例，胸悶16例，伴吞咽不暢5例。并發(fā)頸部或腋窩淺表淋巴結腫大21例(40.4%)。病程：首次就診至確診時間：<1年16 例，1～2年22例，>2年14例，平均確診時間(1.3±0.9)年。入院前誤診為淋巴結轉(zhuǎn)移癌16例，淋巴瘤19例，結節(jié)病11例，病變性質(zhì)不確定6例。

2.實驗室檢查：結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性33例(63.5%)。經(jīng)頸部或腋窩淺表淋巴結作細針吸取細胞學聯(lián)合熒光定量PCR檢測結核分枝桿菌DNA(TB-DNA)陽性24例(46.2%)。

3.確診情況：52例成人縱隔淋巴結結核患者痰細菌學培養(yǎng)陽性28例(53.8%)，支氣管鏡透壁取淋巴結病理診斷24例(46.2%)。

(二)對照組

收集廣州市胸科醫(yī)院2011年1月1日至2016年7月30日符合淋巴結轉(zhuǎn)移癌患者納入條件的所有患者456例，通過Excel 2007軟件生成隨機數(shù)字編號，選取52例患者作為對照組。

52例淋巴結轉(zhuǎn)移癌患者均行CT平掃及CT增強掃描檢查，其中男39例，女13例，年齡18～82歲，中位年齡52歲。其中鱗癌19例，腺癌21例，未分化癌5例，小細胞癌7例。淋巴結轉(zhuǎn)移癌患者中18例未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶；21例原發(fā)病灶位于肺內(nèi)；13例除發(fā)現(xiàn)肺部以外其他部位的惡性腫瘤原發(fā)病灶外，同時肺內(nèi)有陳舊性結核病灶(均為既往我院確診的肺結核患者，并在我院進行抗結核藥物治療，肺結核治愈后停藥時間超過1年)。

三、儀器設備與檢查方法

兩組患者均采用SIEMENS Somatom Scope 16多層螺旋CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流80～150 mA；螺距為1，層厚3 mm，層距3 mm，矩陣512×512，重建間隔3 mm，骨算法重建；掃描范圍從肺尖至肺底依次進行。所有患者均接受常規(guī)平掃后對感興趣區(qū)進行增強掃描，將平掃和增強掃描的數(shù)據(jù)傳輸至影像存檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)進行圖像觀察分析。

四、圖像分析方法

對所有患者的病灶大小、形態(tài)、部位、密度、邊緣等影像學細節(jié)征象的顯示情況進行分析，并觀察鄰近結構(肺、大血管、心包、胸腔、胸壁等)受累情況。按照淋巴結12組分區(qū)方法對縱隔淋巴結進行分區(qū)觀察[5]。所有MSCT圖像在未經(jīng)病理確診之前，均經(jīng)3位資深放射科副主任醫(yī)師對所有患者的MSCT圖像依次進行閱片，對讀取的病灶征象和診斷意見達成一致后，記錄 CT征象與診斷結果。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用“頻數(shù)”或“率”表示，組間比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、縱隔淋巴結結核發(fā)生的部位、數(shù)量與分布

研究組患者病灶數(shù)量為272個，淋巴結在縱隔內(nèi)分布由多到少排序是：發(fā)生在4R區(qū)96個(35.3%，96/272)，2R區(qū)69個(25.4%，69/272)，7區(qū) 47個(17.3%，47/272)，4L區(qū)21個(7.7%，21/272)，5區(qū)12個(4.4%，12/272)，2L區(qū)8個(2.9%，8/272)，3A區(qū)6個(2.2%，6/272)，6區(qū)5個(1.8%，5/272)，3P區(qū)3個(1.1%，3/272)，9區(qū)2個(0.7%，2/272)，1R區(qū)2個(0.7%，2/272)，8區(qū)1個(0.4%，1/272)。

二、研究組MSCT征象細節(jié)表現(xiàn)

1.病灶形態(tài)、邊緣、融合征象與CT值：研究組未融合的淋巴結114個(41.9%，114/272)，呈卵圓形或圓形，邊緣光滑、清楚，周圍脂肪間隙較清晰；融合的淋巴結158個(58.1%，158/272)，呈分葉狀或不規(guī)則形狀，脂肪間隙消失，邊緣模糊不清(表1)。109個(40.1%，109/272)淋巴結CT平掃密度基本均勻，CT值35～60 HU，平均(47.3±6.7) HU；163個(59.9%，163/272)淋巴結平掃密度不均勻，中心部位密度較低，CT值10～38 HU，平均(23.5±9.3) HU，周邊部位密度較高，CT值38～60 HU，平均(48.8±6.2) HU。

2.淋巴結結核病灶鈣化征象：在272個淋巴結結核病灶中，18例患者的85個(31.2%)淋巴結結核病灶發(fā)現(xiàn)有斑點狀鈣化。

3.淋巴結結核病灶強化征象：對研究組患者淋巴結結核病灶進行增強薄層CT掃描，細節(jié)表現(xiàn)為：淋巴結結核病灶中明顯均勻性強化45個(16.5%，45/272)，不均勻性強化216個(79.4%，216/272)，無明顯強化11個(4.0%，11/272)；216個不均勻性強化病灶中，邊緣薄壁環(huán)形強化104個(38.2%，104/272)，環(huán)形細小分隔樣強化56個(20.6%，56/272)(圖1)，多環(huán)重疊性強化47個(17.3%，47/272)(圖2)，邊緣呈微結節(jié)樣強化并存在中心低密度區(qū)9個(3.3%，9/272)(表1)。單一類型強化5例(9.6%，5/52)，2種或2種以上類型強化同時存在47例(90.4%，47/52)，其中有多種環(huán)形強化病灶207個(76.1%，207/272)。

三、對照組的個體情況與MSCT影像學細節(jié)征象

淋巴結轉(zhuǎn)移癌與縱隔淋巴結結核的MSCT掃描表現(xiàn)在病灶發(fā)生部位、鈣化灶情況、密度不均勻、融合情況、強化特點方面差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。淋巴結轉(zhuǎn)移癌患者腫大的淋巴結容易引起鄰近血管被包繞(圖3)，并且引起鄰近支氣管管壁增厚(圖4，5)，并與之界限不清。

四、 伴隨征象

研究組患者中，42例(80.8%，42/52)并發(fā)肺結核，17例(32.7%，17/52)肺內(nèi)有斑條狀纖維增殖性病灶，15例(28.8%，15/52)肺內(nèi)有斑點狀鈣化灶，22例(42.3%，22/52)出現(xiàn)胸腔積液，3例(5.8%，3/52)胸膜肥厚、粘連及鈣化，5例(9.6%，5/52)胸膜下形成結核瘤。

討 論

圖1 女，32歲，縱隔淋巴結結核。增強薄層橫斷面MSCT掃描顯示環(huán)形細小分隔樣強化(箭示) 圖2 男，25歲，縱隔淋巴結結核。增強薄層橫斷面MSCT掃描呈多環(huán)重疊性強化(箭示) 圖3 男，28歲，淋巴結轉(zhuǎn)移癌。增強薄層橫斷面MSCT掃描顯示腫大淋巴結包繞血管(箭示) 圖4，5 男，45歲，淋巴結轉(zhuǎn)移癌。增強薄層橫斷面MSCT掃描+冠狀面重建顯示腫大淋巴結與鄰近支氣管界限不清，鄰近支氣管管壁增厚(箭示)

表1 不同MSCT征象在兩組患者中的分布情況

注 表中括號外為個數(shù)，括號內(nèi)為“比率(%)”或“構成比(%)”；a：因4R、2R、7區(qū)以外的區(qū)域病灶數(shù)量少，故未進行比較；b：包括邊緣薄壁環(huán)形強化、環(huán)形細小分隔樣強化、多環(huán)重疊性強化、邊緣呈微結節(jié)樣強化并存在中心低密度區(qū)

成人縱隔淋巴結結核起病隱匿，病程較長，平均確診時間需1年左右。病變早期患者常無明顯不適感，不易被發(fā)現(xiàn)[6]，當縱隔淋巴結明顯腫大及融合時，即使有臨床癥狀，但常缺乏特異性，實驗室檢查又很難發(fā)現(xiàn)確診的依據(jù)，因此易誤診為淋巴結轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤、結節(jié)病和巨大淋巴細胞增生癥等相關疾病。MSCT薄層平掃與增強掃描后，能清晰地顯示淋巴結腫大情況及相關細節(jié)征象，非常有助于成人縱隔淋巴結結核與淋巴結轉(zhuǎn)移癌的鑒別診斷，現(xiàn)從以下幾個方面展開討論。

1. 成人縱隔淋巴結結核主要發(fā)生區(qū)域：經(jīng)過對52例成人縱隔淋巴結結核患者的研究顯示，淋巴結結核病灶發(fā)生在4R區(qū)、2R區(qū)、7區(qū)的數(shù)量較多，且明顯多于淋巴結轉(zhuǎn)移癌患者同區(qū)域腫大的淋巴結數(shù)量。該組淋巴結結核病灶CT表現(xiàn)顯示，成人縱隔淋巴結結核主要累及縱隔中上部位的淋巴結，且右側(4R、2R)明顯多于左側，這樣的分布情況與文獻[7]報告一致，分析可能與2R、4R、7區(qū)接受右側上、中、下肺葉及左側下肺葉的淋巴引流，受累機會增加有關；且右側縱隔組織松軟，左側有主動脈弓阻擋，病變?nèi)菀紫蛴覀劝l(fā)展；全身淋巴液均引流入右側淋巴管，經(jīng)胸導管進入上腔靜脈。

2.成人縱隔淋巴結結核的鈣化、融合及密度不均勻情況：淋巴結結核易形成干酪樣壞死，其內(nèi)密度多不均勻，內(nèi)部密度差值較大；以融合多見，在出現(xiàn)破潰時，邊緣模糊，與周圍組織分界不清；不融合少見，不融合淋巴結邊緣光滑、清楚，周圍脂肪間隙清晰。成人縱隔淋巴結結核MSCT征象中的鈣化、融合及密度的不均勻表現(xiàn)明顯多于淋巴結轉(zhuǎn)移癌。

3. 成人縱隔淋巴結結核強化特點：淋巴結結核病理改變以周圍大量淋巴細胞浸潤為主，含有多少不等上皮細胞及毛細血管結構構成的結核性肉芽腫，其內(nèi)散在大小不等或大片均勻干酪壞死區(qū)，因此增強掃描病灶多呈不均勻強化。研究組患者淋巴結結核病灶增強薄層CT掃描顯示，邊緣薄壁環(huán)形強化病灶104個(38.2%)，由周圍少量結核性肉芽腫、中心大量干酪樣壞死組織構成；環(huán)形細小分隔樣強化56個(20.6%)和多環(huán)重疊性強化47個(17.3%)，細節(jié)表現(xiàn)為融合成團塊的淋巴結內(nèi)多發(fā)干酪樣壞死、液化區(qū)，結核性肉芽腫構成強化環(huán)分隔；邊緣呈微結節(jié)樣強化并存在中心低密度區(qū)病灶9個(3.3%)，細節(jié)表現(xiàn)為淋巴結內(nèi)多發(fā)干酪樣壞死、液化區(qū)，結核性肉芽腫構成邊緣微結節(jié)；明顯均勻強化病灶45個(16.5%)，淋巴結屬于增殖性淋巴結，含毛細血管較豐富，淋巴細胞浸潤明顯，干酪壞死區(qū)較少且小，以上特點與文獻[8]的報道相似。研究組無明顯強化淋巴結共11個(4.0%)，其構成基本為干酪樣壞死物質(zhì)，幾乎沒有結核性肉芽腫；15個(5.5%)淋巴結結核病灶對鄰近血管及氣管可造成輕微壓迫，但無鄰近氣管壁增厚。淋巴結結核常以多種強化形式共同存在為特征，這種表現(xiàn)形式與同一例患者淋巴結結核病灶同時出現(xiàn)滲出、增殖、干酪樣病變的混合性存在有關。

4. 成人縱隔淋巴結結核伴隨的相關征象較多：研究組80.8%的患者并發(fā)肺結核[9]，結核分枝桿菌沿淋巴結引流，容易引起縱隔肺門淋巴結結核。研究組32.7%的患者肺內(nèi)有斑條狀纖維增殖性病灶，28.8%的患者肺內(nèi)有斑點狀鈣化灶，5.8%的患者胸膜肥厚、粘連及鈣化，均為陳舊性肺結核患者，當免疫力低下時，結核分枝桿菌容易進入淋巴系統(tǒng)，引起淋巴結結核。淋巴結結核容易隨淋巴系統(tǒng)播散，或進入血液系統(tǒng)，隨血液播散，引起肺內(nèi)或胸膜改變，因此，研究組42.3%的患者出現(xiàn)胸腔積液，9.6%的患者有胸膜下結核瘤形成。

5. 成人縱隔淋巴結結核與淋巴結轉(zhuǎn)移癌的鑒別診斷：在52例成人縱隔淋巴結結核MSCT增強掃描所顯示的細節(jié)表現(xiàn)特點中，淋巴結轉(zhuǎn)移癌以均勻性強化為主[10]，強化方式中邊緣薄壁環(huán)形強化、環(huán)形細小分隔樣強化、多環(huán)重疊性強化較少，而這些多形性強化方式在成人縱隔淋巴結結核中出現(xiàn)概率較多；淋巴結轉(zhuǎn)移癌病灶鄰近血管被淋巴結包繞較多，而成人縱隔淋巴結結核病灶鄰近血管被淋巴結包繞較少。淋巴結轉(zhuǎn)移癌的強化特點中密度均勻者較多、中間低密度區(qū)較少，而縱隔淋巴結結核密度均勻者較少、中間低密度區(qū)較多。這些相關細節(jié)征象有利于對縱隔淋巴結結核與淋巴結轉(zhuǎn)移癌進行鑒別。

根據(jù)本次對成人縱隔淋巴結結核MSCT細節(jié)的研究分析，并通過與淋巴結轉(zhuǎn)移癌的對比分析，可為兩者的鑒別診斷提供一定的參考依據(jù)，同時對成人縱隔淋巴結結核的診斷也具有一定的價值，結合臨床表現(xiàn)與相關檢查綜合分析有助于做出正確診斷。

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(本文編輯：郭萌)

A study on the details of multi-slice spiral CT in adult tuberculosis with mediastinal lymph node

LIANGRui-yun*,YUXin-hua,LIUWen,FANGWei-jun,LIHui-ru.

*DepartmentofImagingandNuclearMedcine,GuangzhouMedicalUniversity(*Part-timePostgraduateStudent,DepartmentofRadiology,GuangzhouChestHospital,Guangzhou510095),Guangzhou510182,China

LIUWen,Email: 442493623@qq.com

Objective To analysis the details of multi-slice spiral CT (MSCT) in adult tuberculosis with mediastinal lymph node, helping diagnosing of tuberculosis with mediastinal lymph nodes. Methods Details of MSCT in 52 tuberculosis patients with mediastinal lymph node from Guangzhou Chest Hospital between January 1, 2011 and July 30, 2016 (study group with a total of 272 lymph node tuberculosis) were retrospectively studied, compared to 52 patients with metastatic carcinoma of lymph node which were diagnosed during the same period in Guangzhou Chest Hospital (control group with a total of 250 metastatic carcinoma of lymph node). MSCT plain scan and enhanced thin layer scanning characteristics of the two groups were compared and analyzed. Results (1)The 4R area (96 (35.3%, 96/272)), 2R area (69 (25.4%, 69/272)), and 7 area (47 (17.3%, 47/272)) were the top three lesions that mediastinal lymph node infiltrated, which were significantly higher than those of the control group (59 (23.6%, 59/250), 21 (8.4%, 21/250), and 18 (7.2%,18/250), respectively) (χ2=8.53, 26.28, 11.00,P=<0.01, <0.01, <0.01, respectively).(2)MSCT thin layer scanning of the study group indicated that calcification, fusion and density were significantly higher than those of the control group (85 (31.2%, 85/272) vs. 7 (2.8%,7/250), 158 (58.1%, 158/272) vs. 123 (49.2%, 123/250), and 163 (59.9%, 163/272) vs. 65 (26.0%, 65/250);χ2=72.63, 4.14, 60.95,P<0.01, 0.042, <0.01; respectively).(3)Characteristics of enhanced MSCT scan of the study group were thin wall annular reinforcement, annular fine separation and multiple overlapping enhancement, which were significantly higher than those in the control group (104 (38.2%, 104/272) vs. 63 (25.2%,63/250), 56 (20.6%, 56/272) vs. 25 (10.0%,25/250), 47 (17.3%, 47/272) vs. 26 (10.4%,26/250);χ2=10.17, 11.14, 5.13,P<0.01, <0.01, 0.024; respectively). (4)Complicated signs with the study group were pulmonary tuberculosis (42 (80.8%, 42/52)), striped fibers in the lung (17 (32.7%, 17/52)), speckled calcification (15 (28.8%, 15/52)), pleural effusion (22 (42.3%, 22/52)), pleural adhesion calcification (3 (5.8%,3/52)) and pleural tuberculosis (5 (9.6%, 5/52)). Conclusion The adult tuberculosis of mediastinal lymph node occurs mainly in right upper mediastinal, the calcification, fusion and density of lesions were significantly higher than those of lymph node metastatic. The main features of MSCT are thin wall annular reinforcement, annular fine separation, and multiple overlapping enhancement.

Tomography, spiral computed; Tuberculosis, lymph node; Mediastinal diseases; Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.015

510182 廣州醫(yī)科大學醫(yī)學影像與核醫(yī)學系[梁瑞云(在讀研究生)]； 廣州市胸科醫(yī)院放射科(梁瑞云、俞新華、劉文、方偉軍、黎惠如)

劉文，Email：442493623@qq.com

2016-11-03)