趙明偉 楊素珉 周偉東 劉朝陽 徐凱 曹帥

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后路長節(jié)段固定、前路病灶清除短節(jié)段融合在多節(jié)段胸腰椎結(jié)核手術(shù)中的應(yīng)用

趙明偉 楊素珉 周偉東 劉朝陽 徐凱 曹帥

目的 分析后路長節(jié)段固定、前路病灶清除短節(jié)段融合在多節(jié)段胸腰椎結(jié)核手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 回顧分析2008年1月至2015年12月間青島市胸科醫(yī)院收治的24例多節(jié)段胸腰椎結(jié)核患者的臨床資料，均采用了后路長節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定、前路病灶清除植骨短節(jié)段融合術(shù)治療，重點觀察手術(shù)時間、出血量、固定節(jié)段數(shù)、后凸畸形患者Cobb角恢復(fù)情況、影像學(xué)等。 結(jié)果 24例患者平均手術(shù)時間(3.2±0.9) h；平均出血量(730±211) ml；固定節(jié)段4～10個椎體，平均7.5個椎體；9例融合2個間隙，15例融合1個間隙；12例后凸畸形者術(shù)后病變節(jié)段(后凸Cobb角10°～31°，平均25.8°)較術(shù)前(后凸Cobb角27°～50°，平均35.8°)均有所改善與糾正，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.31，P<0.01)。術(shù)后患者脊髓損傷程度分級(Frankel)均達到E級。所有患者均獲隨訪，時間12～60個月，平均(29.0±9.7)個月；術(shù)后6～12個月前路植骨均得到融合，無椎旁膿腫或腰大肌膿腫復(fù)發(fā)。結(jié)論 多節(jié)段胸腰椎結(jié)核采用后路長節(jié)段固定短節(jié)段融合治療的創(chuàng)傷小，融合節(jié)段少，固定效果確切，內(nèi)固定取出后可解放正常脊柱單位,恢復(fù)脊柱功能。

結(jié)核, 脊柱； 胸椎； 腰椎； 外科手術(shù), 選擇性； 方案評價

在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%[1]，其中超過90%的患者為單椎體或雙椎體受累，少數(shù)(<10%)患者的椎體病灶累及3個或3個以上椎體，一般稱為多節(jié)段脊柱結(jié)核[2]。多節(jié)段脊柱結(jié)核常伴隨膿腫、畸形及截癱，其危害程度遠遠大于單節(jié)段脊柱結(jié)核，手術(shù)治療難度相對較大。筆者對2008年1月至2015年12月間青島市胸科醫(yī)院外科收治的24例多節(jié)段胸腰椎結(jié)核采用了后路長節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定、前路病灶清除植骨短節(jié)段融合的手術(shù)方式，獲得良好的臨床療效。

材料和方法

一、研究對象

選取青島市胸科醫(yī)院外科2008年1月至2015年12月間收治的多節(jié)段胸腰椎結(jié)核患者共24例，其中腰椎結(jié)核9例，胸椎結(jié)核11例，胸腰段結(jié)核4例；全部患者均經(jīng)手術(shù)標(biāo)本病理和(或)抗酸染色涂片鏡檢證實。其中男16例，女8例，年齡23～74歲，中位年齡42歲。其中病變累及3個節(jié)段15例，4個節(jié)段4例，5個節(jié)段2例，5個節(jié)段以上3例；脊髓損傷程度分級(Frankel) D級2例， Frankel E級22例。12例胸椎和胸腰段結(jié)核患者有輕度后凸畸形(后凸Cobb角27°～50°，平均35.8°)。24例中19例只有1個椎間隙完全破壞，5例有2個椎間隙破壞。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者椎體破壞在T3～L5范圍內(nèi)，連續(xù)椎體改變在3個節(jié)段以內(nèi)，病變局限在前方，本組不包含椎體跳躍受累患者。排除并發(fā)活動性肺結(jié)核、艾滋病、糖尿病的患者。所有患者均具備如下手術(shù)指證[3]：(1)有明顯椎旁膿腫或死骨；(2)脊柱結(jié)核并發(fā)周圍組織病變需要同期手術(shù)治療；(3)脊柱結(jié)核并發(fā)脊髓、神經(jīng)損傷，伴有后凸或椎體不穩(wěn)。

三、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前均采用四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療(異煙肼0.3 g，口服1次/d；利福平0.45～0.6 g，口服 1次/d；吡嗪酰胺0.75 g/次，口服2次/d；乙胺丁醇 0.75 g，口服1次/d)，4～8周后進行手術(shù)治療。所有患者術(shù)前均進行血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、心電圖、肺功能、脊柱X線正側(cè)位攝片、MR及CT三維重建等檢查。

2.手術(shù)方式：根據(jù)脊柱MR和CT三維重建等影像學(xué)資料綜合分析，術(shù)前給患者制定了手術(shù)方案，確定內(nèi)固定范圍、固定節(jié)段及需要減壓和病灶清除，以及椎體切除融合范圍。對于體質(zhì)較弱、老年患者、多部位結(jié)核的5例分2次手術(shù)(先完成后路內(nèi)固定，二期再行前路病灶清除術(shù))，其余19例均一期完成手術(shù)。

(1)后路手術(shù)：采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空。根據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)方案，C形臂X線機透視定位椎弓根。遠近端各置入2枚椎弓根釘(腰椎結(jié)核固定范圍在5個節(jié)段以內(nèi)的患者)，選擇棘突旁兩側(cè)1.5～2.5 cm，遠近端各取2個1 cm長的切口，切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜。自多裂肌與最長肌間隙進入，顯露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在上關(guān)節(jié)突外緣垂線和橫突交界處作為椎弓根釘穿刺點，穿刺成功后，透視無誤，置入長尾椎弓根釘；選擇合適長度鈦棒預(yù)彎至脊柱生理曲度，經(jīng)皮自多裂肌間隙內(nèi)穿入鈦棒，連接遠近端椎弓根釘，擰緊螺釘，縫合各切口。遠近端各需要置入4枚椎弓根釘?shù)幕颊撸哼x擇病椎遠近端各2個健康椎體或可以置釘?shù)牟∽?，作為椎弓根釘置入的椎體，在相應(yīng)的椎弓根水平選擇后正中切口，切開皮膚、皮下組織、在棘突兩側(cè)切開胸背筋膜，并向兩側(cè)剝離顯露棘突兩側(cè)的多裂肌。自多裂肌間隙顯露橫突基底部，在雙側(cè)椎弓根置入長尾多軸椎弓根釘，在遠端(或腰椎)一般選擇棘突旁1.5～2.5 cm縱行切口各2 cm，切開皮膚、皮下、腰背筋膜，自多裂肌與最長肌間隙進入顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于雙側(cè)椎弓根各置入2枚長尾多軸椎弓根釘，透視無誤后，選擇合適長度鈦棒，預(yù)彎至脊柱生理曲度，分別于雙側(cè)頭端切口將鈦棒經(jīng)肌肉間隙穿入并與遠端椎弓根釘連接，擰緊各椎弓根釘螺母，最后折斷椎弓根釘尾端，沖洗切口逐層縫合切口，后路手術(shù)完成。

(2)前路手術(shù)：對于胸椎結(jié)核患者，選擇腋下小切口經(jīng)胸手術(shù)方式進行前路病灶清除減壓植骨融合。取側(cè)臥位，選擇膿腫多、脊髓受壓重的一側(cè)進胸，切口選擇腋下8 cm長的縱向切口。逐層顯露，于背闊肌前緣游離背闊肌，沿前鋸肌肌纖維走行方向鈍性分離，顯露肋骨后，骨膜下剝離肋骨并切除8～12 cm肋骨自肋床進胸；顯露側(cè)方膿腫，切開膿腫壁，結(jié)扎椎體動靜脈，充分顯露椎體的側(cè)方及膿腔，首先清除椎旁膿腫，再對所破壞的椎體和(或)壓迫脊髓的部位進行清除。對于切除的椎體原則上盡量保留亞健康骨，不做大范圍的椎體切除；減壓完成后，將所取肋骨修剪后植入骨缺損處，沖洗膿腔，膿腔內(nèi)放置引流管1根，修補胸膜后放置胸腔閉式引流管，逐層關(guān)胸。對于胸腰段結(jié)核，一般選擇側(cè)臥位，切除第11或12肋骨，經(jīng)胸膜外或腹膜外入路，進行病灶清除并取髂骨行植骨融合。在顯露過程中要仔細(xì)尋找胸膜外間隙，避免損傷胸膜，一旦損傷胸膜應(yīng)當(dāng)在肺完全復(fù)張后立即修復(fù)。對于腰椎患者一般采用腎切口或者倒“八”字6～8 cm 小切口，經(jīng)腹膜外入路進行病灶清除，減壓，取髂骨行植骨融合術(shù)。

3.術(shù)后處理：積極預(yù)防肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；肺復(fù)張后，胸腔閉式引流管在引流量≤50 ml/d時給予拔除；各病灶內(nèi)負(fù)壓引流管一般在引流量≤10 ml/d時給予拔除。根據(jù)患者體質(zhì)量、固定范圍、骨質(zhì)疏松程度、固定數(shù)量等不同，一般術(shù)后1～4周在支具保護下下床進行康復(fù)鍛煉。術(shù)后繼續(xù)采用H-R-Z-E方案(異煙肼0.3 g口服1次/d，利福平0.45～0.6 g口服 1次/d，吡嗪酰胺0.75 g/次口服2次/d,乙胺丁醇 0.75 g口服1次/d)行抗結(jié)核藥物治療1～1.5年。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，對12例脊柱后凸者術(shù)前及末次隨訪Cobb角檢測數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

五、隨訪與治愈標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后每個月行1次血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能復(fù)查，術(shù)后每2個月行1次脊柱X線正側(cè)位攝片復(fù)查；術(shù)后1個月時進行胸部CT或腹部CT復(fù)查，觀察腰大肌和椎旁是否形成新的膿腫。術(shù)后6～12個月行脊柱CT三維重建復(fù)查，觀察脊柱融合情況。

治愈標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)核中毒癥狀消失，局部及根性疼痛消失，無膿腫，無竇道，血紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常， X線攝影、CT及三維重建顯示病灶植骨融合或骨性愈合，病變椎體硬化，截癱恢復(fù)，患者日常生活和工作恢復(fù)正常。

結(jié) 果

手術(shù)時間2.5～4.5 h，平均(3.2±0.9) h。術(shù)中出血量：480～1090 ml，平均(730±211) ml；固定節(jié)段4～10個椎體，平均7.5個椎體；9例融合2個間隙，15例融合1個間隙；12例后凸畸形者術(shù)后末次隨訪病變節(jié)段后凸Cobb角10°～31°，平均25.8°，較術(shù)前(后凸Cobb角27°～50°，平均35.8°)得到了明顯糾正，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.31，P<0.01)。術(shù)后Frankel分級均達到E級。所有患者均獲隨訪，時間12～60個月，平均(29.0±9.7)個月，6～12個月時隨訪顯示前路植骨均融合，無椎旁膿腫或腰大肌膿腫復(fù)發(fā)。典型病例資料見圖1～12。

討 論

脊柱結(jié)核多累及椎體，原因為靜脈竇及椎體數(shù)量多、血運慢，同時脊柱負(fù)重大，活動多，這些都導(dǎo)致脊柱結(jié)核發(fā)病率較高[4]。多節(jié)段脊柱結(jié)核報道逐漸增多[5]，其發(fā)生與患者的免疫力、細(xì)菌的毒性及播散情況有關(guān)，也與脊柱結(jié)核患者不能獲得早期正確診斷及有效治療密切相關(guān)。多節(jié)段脊柱結(jié)核特點為累及節(jié)段長、脊柱穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重。本組中累及4個節(jié)段以上者占33.3%(8/24)，因此對于多節(jié)段的脊柱結(jié)核，病灶清除以后脊柱穩(wěn)定性重建非常重要。張嘉利等[2]認(rèn)為多節(jié)段脊柱結(jié)核治療中，在內(nèi)固定盡可能短的前提下，要確保固定可靠，還要減緩因固定節(jié)段過長導(dǎo)致的鄰近間盤退變、脊柱活動性降低等問題。楊啟遠等[6]的研究結(jié)果顯示，多節(jié)段脊柱結(jié)核特點為多由單中心起源，也可由多中心起源；所形成椎旁膿腫常較大，且多為雙側(cè)膿腫；中心病灶骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，病變節(jié)段局部后凸畸形常較重；椎管常被大量干酪樣組織、死骨及膿腫侵占，脊髓受壓嚴(yán)重，從而出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)損傷癥狀。本組中出現(xiàn)后凸畸形50.0%(12/24)，多節(jié)段脊柱結(jié)核尤其是胸椎的患者，由于形成椎旁膿腫，往往會形成椎體周邊骨質(zhì)侵蝕性改變，導(dǎo)致部分椎體骨質(zhì)質(zhì)量下降，無法完成內(nèi)固定，但可以承擔(dān)椎體的支撐功能，所以選擇后路長節(jié)段椎弓根固定可以解決該類患者脊柱穩(wěn)定性重建。由于大部分患者為單間隙破壞，所以在病灶清除的過程中，應(yīng)該盡可能保留受侵蝕椎體的亞健康骨，只對已經(jīng)形成破壞的間隙進行植骨融合，可以減少脊柱切除范圍和融合節(jié)段。

Fernández-Fairen等[7]研究發(fā)現(xiàn)，退行性脊柱病變在進行椎弓根螺釘固定時，跨節(jié)段、雙側(cè)椎弓根螺釘固定與常規(guī)椎弓根螺釘固定的效果無明顯差異，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小。多節(jié)段胸腰椎結(jié)核使用跨節(jié)段固定，可矯正畸形及維持脊柱穩(wěn)定性，避免病椎置釘引起固定不確切及釘?shù)廊菀浊懈畹葐栴}。

圖1～12 患者，女，27歲。診斷：多節(jié)段胸椎結(jié)核、腰大肌膿腫、結(jié)核性胸膜炎。行后路內(nèi)固定前路腋下小切口經(jīng)胸腔病灶清除、取肋骨植骨融合術(shù)及腰大肌膿腫清除術(shù)。 圖1，2為MRI掃描，顯示7節(jié)脊椎(T7～L1)有不同程度的信號改變，椎旁膿腫和右側(cè)腰大肌流注膿腫，T10～11椎間盤破壞，壓迫脊髓；圖3，4為MRI掃描，顯示T7～9椎體邊緣破壞嚴(yán)重，椎弓根前方椎體破壞，T10椎體右側(cè)破壞嚴(yán)重，左側(cè)椎體下半部分破壞1/2；圖5顯示后路正中的2處4 cm切口，經(jīng)多裂肌間隙入路行椎弓根釘+棒內(nèi)固定；圖6顯示后路切口縫合情況；圖7顯示腋下4 cm切口；圖8，9為術(shù)后6個月胸腰段X線正側(cè)位攝片復(fù)查，顯示后凸矯形滿意，釘棒固定牢固，無切割及移位；圖10為術(shù)后6個月CT三維重建復(fù)查，顯示T10～11植骨間隙完全填充，融合滿意；圖11，12為內(nèi)固定取出(術(shù)后1年)后胸腰段X線正側(cè)位攝片，顯示T10～11 融合，Cobb角無丟失

多節(jié)段胸腰椎結(jié)核多為單中心起源，其他椎體往往由于膿腫的侵蝕導(dǎo)致椎體周圍的破壞為主，在后路內(nèi)固定范圍的選擇方面需要結(jié)合患者X線攝片、MR及CT三維重建的資料綜合分析，如果病椎的破壞只是局限在椎體的前緣，后半部分椎體和椎弓根完好，可以置入椎弓根釘；我們可以選擇在病椎置入椎弓根釘，這樣可以減少后路固定的節(jié)段，否則就選擇健康椎體作為椎弓根釘置入固定的部位。由椎間盤及椎體組成的脊柱前部結(jié)構(gòu)承受了大部分的脊柱壓縮載荷[8]，后結(jié)構(gòu)所承受的壓縮載荷相對小的多，隨著身體姿勢的不同，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)所承受的壓縮載荷占0%～33%。脊柱結(jié)核大部分后柱結(jié)構(gòu)沒有受到破壞，脊柱穩(wěn)定性破壞僅局限在前中柱，因此前路植骨融合非常必要。戴力揚[8]認(rèn)為，當(dāng)前部結(jié)構(gòu)得以重建之后，則不必過分強調(diào)增加后路內(nèi)固定的強度與剛度。本組患者采用了自體髂骨或肋骨行前路植骨支撐，所以我們對于體質(zhì)量較輕、沒有骨質(zhì)疏松、固定范圍在5個節(jié)段以內(nèi)的患者，可以選擇遠、近端各2枚椎弓根釘固定即可。而對于節(jié)段較長、并發(fā)骨質(zhì)疏松的患者，建議遠、近端各使用4枚椎弓根釘固定。本組患者中，12例胸腰段后凸畸形者通過長節(jié)段固定治療均得到了滿意的矯形效果。

前路融合范圍原則上是融合節(jié)段越少越好，在不影響減壓和徹底病灶清除的前提下，如果病椎病變部分切除后能夠剩余1/3椎體作為植骨床則可以選擇病椎間融合；如果椎體破壞嚴(yán)重，病灶清除后剩余的椎體部分無法作為植骨床，則可以切除其上或下一個椎間盤與上一椎體行短節(jié)段融合，采用前路短節(jié)段植骨融合,只對已經(jīng)形成破壞的椎間隙進行融合，最大限度保留脊柱結(jié)構(gòu)[2，9]。長節(jié)段固定可完成脊柱矯形及維持穩(wěn)定性，減少脊柱融合范圍，雖然固定范圍超過了病變范圍，對于病變范圍小、椎體破壞輕的患者，由于前路只做了短節(jié)段融合，當(dāng)植骨塊融合后，恢復(fù)了前柱的載荷，此時將后方椎弓根釘取出，可以解放由于內(nèi)固定而臨時喪失功能的健康椎間盤，盡可能多地恢復(fù)脊柱功能，解放部分正常的脊柱功能單位，避免由于過多的脊柱功能單位融合導(dǎo)致脊柱功能的缺失和鄰近節(jié)段發(fā)生退變[10-11]。

綜上所述，多節(jié)段胸腰椎結(jié)核采用后路長節(jié)段固定前路短節(jié)段融合治療，創(chuàng)傷小、融合節(jié)段少、固定效果確切，內(nèi)固定取出后可解放正常脊柱功能單位，減少退變的發(fā)生，值得臨床推廣。但是，脊柱結(jié)核的最終治愈必須在規(guī)范、有效的抗結(jié)核藥物治療的保障下完成。

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(本文編輯：王然 李敬文)

Application of posterior long-segment fixation with pedicle screw and anterior lesion clearance and short-segmental fusion in the surgery of multiple thoracic and lumbar spinal tuberculosis

ZHAOMing-wei,YANGSu-min,ZHOUWei-dong,LIUZhao-yang,XUKai,CAOShuai.

DepartmentofSurgery,QingdaoChestHospital,Qingdao266043,China

ZHOUWei-dong，Email:zwd1113@sina.com

Objective To explore the application of long-segment fixation with pedicle screw and anterior lesion clearance and short-segmental fusion in the surgery of multiple thoracic and lumbar spinal tuberculosis. Methods Data of 24 multiple thoracic and lumbar spinal tuberculosis patients, treated with long-segment fixation with pedicle screw and anterior lesion clearance and short-segmental fusion, from Qingdao Chest Hospital between January 2008 to December 2015 were retrospectively analyzed. Duration of operation, blood loss, the number of fixed segments, Cobb angle recovery of kyphosis patients, imaging and so on were collected. Results The average uration of operation, blood loss were (3.2±0.9) hours and (730± 211) ml; 4-10 vertebral segments with average of 7.5 vertebral bodies were fixed; 2 segments were fused in 9 cases and 1 segment was fused in 15 cases; after treatment, the Cobb angle of 12 kyphosis cases was from 10° to 31° with average of 25.8 °, which was significantly different from that preoperative (range from 27°to 50° with average of 35.8°) (t=16.31,P<0.01). Postoperative, Frankel grade of all cases reached grade E. All cases were followed up for 12-60 months with average of (29.0±9.7) months. Bone graft fused in 6-12 months without relapse of paravertebral abscess or psoas abscess. Conclusion The trauma is small and the fusion segment is less in the treatment of posterior long-segment fixation with pedicle screw and anterior lesion clearance and short-segmental fusion for multiple thoracic and lumbar spinal tuberculosis. To remove the internal fixation could liberate the normal spine unit and restore spinal function.

Tuberculosis, spinal； Thoracic vertebrae； Lumbar vertebrae； Surgical procedures, elective； Program evaluation

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.009

266043 青島市胸科醫(yī)院外科

周偉東，Email：zwd1113@sina.com

2017-02-14)

注：趙明偉和楊素珉對本研究有同等貢獻，為并列第一作者