熊高鑫, 江 華, 黃 彰, 潘政軍, 王雙利

(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院 安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 骨科, 安徽 合肥, 230001)

?

大粗隆型人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效

熊高鑫, 江 華, 黃 彰, 潘政軍, 王雙利

(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院 安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 骨科, 安徽 合肥, 230001)

大粗隆型人工髖關(guān)節(jié); 股骨粗隆間骨折; 高齡; 骨質(zhì)疏松

高齡股骨粗隆間骨折的主要治療方法為內(nèi)固定手術(shù)，但對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重且骨折粉碎者固定不確切，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)甚至不愈合，患者負(fù)重活動(dòng)晚，發(fā)生臥床并發(fā)癥和內(nèi)固定失敗的概率較高[1-4]。有很多學(xué)者[5]嘗試人工關(guān)節(jié)代替內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折，患者可早期負(fù)重活動(dòng)，避免了骨折不愈合和內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)，降低臥床并發(fā)癥，但普通的髖關(guān)節(jié)假體難以處理大小轉(zhuǎn)子和股骨矩粉碎性骨折的病例，易發(fā)生骨折再移位、假體松動(dòng)下沉等[6]。本科2014年1月—2016年4月采用大粗隆型人工髖關(guān)節(jié)假體置換治療高齡股骨粗隆間骨折，取得了滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

高齡股骨粗隆間骨折患者共13例，其中男3例，女12例，年齡67～96歲，左髖5例，右髖8例，屬于改良Evans分型中的Ⅲ～Ⅴ型，均為不穩(wěn)定骨折，采用臺(tái)灣聯(lián)合公司帶大粗隆柄的骨水泥型人工雙動(dòng)股骨頭假體，行人工股骨頭置換。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后行患肢皮牽引，常規(guī)檢查，評(píng)估患者術(shù)前全身情況，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極治療內(nèi)科疾病，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，保留導(dǎo)尿，側(cè)臥位，行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切斷部分外旋肌群，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，測(cè)量股骨頭直徑，處理髖臼周?chē)浗M織; 有小粗隆骨折的病例，找到小粗隆骨塊并復(fù)位，以確定股骨矩截骨高度及前傾角; 行股骨頸截骨(截骨方法：于大粗隆內(nèi)側(cè)垂直截骨至小粗隆上緣，截骨線成直角)。手動(dòng)髓腔鉆逐步擴(kuò)髓，擴(kuò)髓完畢后，置入髓腔塞，髓腔內(nèi)予骨水泥填充，再插入相應(yīng)型號(hào)的股骨假體，待骨水泥凝固后，將保留的臀中肌臀小肌附著的大粗隆骨塊用鋼絲與假體近端預(yù)留孔綁扎固定，安裝合適的雙動(dòng)頭假體。復(fù)位后使用C型臂X光機(jī)透視。記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量等指標(biāo)。

1.4 術(shù)后治療

術(shù)后繼續(xù)積極治療內(nèi)科疾病，糾正低蛋白血癥貧血等預(yù); 預(yù)防性使用抗生素、抗凝藥物等; 患肢穿“丁”字鞋，置于中立位，保持輕度外展; 逐步指導(dǎo)踝泵、股四頭肌和關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉; 術(shù)后1～2周開(kāi)始逐步指導(dǎo)下床活動(dòng)，扶助行器行走, 1～2個(gè)月后根據(jù)恢復(fù)情況可棄拐行走。

2 結(jié) 果

13例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間65～110 min, 平均94.13±7.28 min, 無(wú)休克和死亡患者，平均出血430 mL。12例傷口Ⅰ期愈合, 1例發(fā)生早期切口感染，無(wú)人工關(guān)節(jié)脫位、松動(dòng)。有3例老年反應(yīng)性精神障礙, 2例尿路感染經(jīng)治療痊愈。除切口感染患者外，其余12例術(shù)后2～3周均能扶助行器行走活動(dòng)，攝片提示骨折對(duì)位對(duì)線好，關(guān)節(jié)假體位置滿意，關(guān)節(jié)力線好。經(jīng)1～24個(gè)月隨訪，髖關(guān)節(jié)功能為屈曲80～110°, 6例恢復(fù)到傷前狀況, 4例生活部分自理, 2例出現(xiàn)患髖微痛, 1例感染患者經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)后目前好轉(zhuǎn)，目前仍未能負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后臨床療效為優(yōu)者10例，良2例，可1例，差0例，臨床優(yōu)良率為92.31%?；颊呤中g(shù)治療后各時(shí)點(diǎn)髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分均顯著高于術(shù)前(P<0.01), 見(jiàn)表1。

表1 13例患者各時(shí)點(diǎn)髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分比較 分

3 討 論

高齡股骨粗隆間骨折患者因骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或者考慮粉碎性骨折內(nèi)固定失敗概率高，建議行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)[7]。有些高齡患者的基本情況不適宜長(zhǎng)期臥床，例如臥床時(shí)間長(zhǎng)易發(fā)生墜積性肺炎的患者，在肺炎控制后科積極手術(shù)，讓患者早期起床活動(dòng)，有利于肺功能的恢復(fù)，防止墜積性肺炎反復(fù)發(fā)生。但不是所有患者都適合行手術(shù)治療，有學(xué)者對(duì)高齡患者進(jìn)行術(shù)前的POSSUM評(píng)分，預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，對(duì)死亡率10%以上超過(guò)保守治療死亡率的患者則放棄手術(shù)治療[8]。

內(nèi)固定手術(shù)是股骨粗隆間骨折的常見(jiàn)手術(shù)治療方案，內(nèi)固定材料多種多樣，包括DHS、股骨近端鎖定鋼板、Gamm釘、PFNA、短重建釘?shù)萚9], 但對(duì)于高齡患者，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折粉碎的任何一種內(nèi)固定方式失敗的幾率都較高，且內(nèi)固定術(shù)后常不能早期負(fù)重活動(dòng)，多數(shù)需進(jìn)一步臥床治療，等待骨折愈合，故術(shù)后發(fā)生臥床并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)較內(nèi)固定手術(shù)可能創(chuàng)傷較大、出血多、手術(shù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，但如果患者能夠耐受手術(shù)，則術(shù)后臥床時(shí)間短，可早期負(fù)重活動(dòng)，能有效降低臥床并發(fā)癥。沈波等[10]研究結(jié)果顯示，與內(nèi)固定相比，人工關(guān)節(jié)置換不增加手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間，但能顯著縮短術(shù)后負(fù)重下床時(shí)間，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，并提高了髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。

在股骨粗隆間骨折行關(guān)節(jié)置換手術(shù)假體的選擇方面，學(xué)者做了不同的嘗試，大多數(shù)學(xué)者使用了普通的人工關(guān)節(jié)假體，療效滿意[11], 但是也遇到了一些情況，如普通的人工髖關(guān)節(jié)假體置換難以處理大小轉(zhuǎn)子粉碎骨折和移位的情況，臀中肌和臀小肌于大粗隆止點(diǎn)骨折塊常不能確切固定，術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不好，外展無(wú)力，術(shù)后假體松動(dòng)、下沉的風(fēng)險(xiǎn)較高。有學(xué)者[12]使用加長(zhǎng)柄的股骨假體，有效固定的長(zhǎng)度增加，固定更為確切滿意; 對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，生物固定發(fā)生假體下沉的風(fēng)險(xiǎn)高，因此骨水泥假體是一種不錯(cuò)的選擇; 作者選擇的大粗隆型人工髖關(guān)節(jié)假體，在設(shè)計(jì)上克服了常規(guī)假體對(duì)股骨矩的要求，同時(shí)設(shè)計(jì)了大粗隆復(fù)位固定的裝置，解決了標(biāo)準(zhǔn)人工關(guān)節(jié)對(duì)粗隆間骨折置換時(shí)的缺陷[13], 可以完整保留臀中肌、臀小肌于大粗隆止點(diǎn)的骨折塊，最大限度的保留的外展肌群的生理結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]。同時(shí)，此假體為骨水泥固定，對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松患者優(yōu)于生物固定的效果，能早期獲得假體的穩(wěn)定性，降低骨質(zhì)疏松引起的假體下沉、松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，切忌術(shù)中暴力操作，防止醫(yī)源性骨折。如有小粗隆有骨折，常不容易定位股骨矩的截骨高度和假體的前傾角度，復(fù)位小粗隆后方能獲得解剖學(xué)標(biāo)志[15-17]。大粗隆區(qū)域的操作時(shí)盡量少剝離股骨粗隆部筋膜，使其保持與股骨的連續(xù)性。如局部粉碎性骨折，則盡量保留較多臀中肌、臀小肌附著的股骨大粗隆骨折塊，通過(guò)假體上端的預(yù)留孔綁扎固定于假體上，不用追求解剖復(fù)位，但盡量要與股骨近端的骨質(zhì)相貼合，以后期達(dá)到骨性愈合，方能獲得較好的后期關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能。

[1] 魏建仝, 張鐘, 蘇秦柳曄, 等. 股骨粗隆間骨折髓外內(nèi)固定治療進(jìn)展[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版, 2015, 9(20): 3795-3798.

[2] 陳魏, 廖瑛. 股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定治療進(jìn)展[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2014, 22(8): 723-726.

[3] Lu X D, Wang B, Xu W, et al. Comparison of calcar replacement arthroplasty and Intertan nail in treatment of intertrochanteric fracture in the aged[J]. Zhonghua yi xue za zhi, 2016, 96(31): 2466-2471.

[4] 趙顯, 宋濤, 孫新宏. 高齡股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗分析幾手術(shù)方式選擇[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2015, 21(3): 298-301.

[5] 陳軍. 人工關(guān)節(jié)置換治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的效果41[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2015, 13(9): 49-50.

[6] Yang Z B, Wang B J, Wu P H, et al. Comparison of the prognosis of intertrochanteric fracture with different surgical methods in elderly: a retrospective survival analysis[J]. Zhongguo gu shang, 2015, 28(8): 699-703.

[7] 陳永龍, 張怡五, 王曉勇, 等. 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折34例療效分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2013, 42(8): 934-936.

[8] Shi X, Zhou Z, Yang J, et al. Total Hip Arthroplasty Using Non-Modular Cementless Long-Stem Distal Fixation for Salvage of Failed Internal Fixation of Intertrochanteric Fracture[J]. The Journal of arthroplasty, 2015, 30(11): 1999-2003.

[9] Zhang H, Zhang J, Zhou A, et al. Bipolar femoral head replacement combined with tension band wire fixation for intertrochanteric fracture in elderly osteoporotic patients[J]. Zhongguo xiufu chongjian waike zazhi, 2013, 27(8): 980-984.

[10] 沈波, 焦競(jìng), 勘武生. 人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的Meta分析[J]. 華中科技大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2014, 43(5): 586-594.

[11] Zhen P. Traumatic posterior hip dislocation with an ipsilateral comminuted femoral intertrochanteric fracture: a case report[J]. Orthopaedic surgery, 2013, 5(3): 219-221.

[12] Syed F, Eachempati K K, Apsingi S. Anterior dislocation of hip following DHS fixation of intertrochanteric fracture: A case report[J]. Journal of clinical orthopaedics and trauma, 2014, 5(1): 42-44.

[13] Helin M, Pelissier A, Boyer P, et al. Does the PFNA nail limit impaction in unstable intertrochanteric femoral fracture？A 115 case-control series[J]. OTSR, 2015, 101(1): 45-49.

[14] Zhang P, Chen J Y, Li Z, et al. Renovation stem revision femoral head arthroplasty for unstable intertrochanteric fracture in the elderly [J]. Zhongguo gu shang, 2013, 26(12): 989-991.

[15] Cho S H, Cho H L, Cho H. Primary Cementless Hip Arthroplasty in Unstable Intertrochanteric Femur Fracture in Elderlys: Short-term Results[J]. Hip & pelvis, 2014, 26(3): 157-165.

[16] 李坤, 宋波. 人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折臨床效果比較[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(03): 45-48.

[17] 程鵬, 王瑋琪. 骨折內(nèi)固定術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床效果比較[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2016, 14(04): 689-691.

2017-01-21

安徽省2016年度教育廳一般項(xiàng)目(KJ2015B016by)

R 683

A

1672-2353(2017)07-129-02

10.7619/jcmp.201707039