徐勃興, 張 力

(遼寧省錦州市中心醫(yī)院, 1. 醫(yī)療信訪辦公室; 2. 骨科, 遼寧 錦州, 121000)

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帶鎖髓內釘與加壓鋼板內固定治療脛骨干骨折的療效比較

徐勃興1, 張 力2

(遼寧省錦州市中心醫(yī)院, 1. 醫(yī)療信訪辦公室; 2. 骨科, 遼寧 錦州, 121000)

脛骨骨折; 帶鎖髓內釘; 內固定; 加壓鋼板

脛骨干骨折在臨床常見，其致傷原因多為墜落或車禍等，對于穩(wěn)定性骨折可采取閉合復位外固定等保守治療，但是對于非穩(wěn)定性骨折以及粉碎性骨折，保守治療難以復位或復位后難以行外固定維持其位置，發(fā)生骨折再移位的可能性較大，一般需采取手術治療[1]。脛骨干骨折的手術治療方式目前主要有閉合復位帶鎖髓內釘內固定和切開復位鈦板螺釘內固定[2-3]。本研究比較閉合復位帶鎖髓內釘內固定和切開復位鈦板螺釘內固定手術治療的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月—2012年3月診治的137例脛骨骨干骨折患者，其中男77例，女60例，年齡26～67歲，平均年齡(44.5±23.8)歲。致傷原因包括：高空墜落傷24例，車禍傷69例，不慎跌傷29例，鈍器砸傷15例。137例患者共149處脛骨骨折，其AO分型包括: A型48處, B型57處, C型45處。閉合骨折86例, 91側; 開放性骨折51例, 58側，按照Gustillo分度, Ⅰ度損傷35處; Ⅱ度損傷17例; Ⅲ度損傷6處。按照入院后手術方法的不同將患者分為帶鎖髓內釘固定組72例，共79處; 加壓鋼板固定組65例，共70處。2組患者的年齡、性別比例、骨折AO分型、軟組織創(chuàng)傷Gustillo分度以及骨折部位等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料及骨折分型[n(%)]

1.2 治療方法

1.2.1 手術時機的選擇及術前準備：所有患者均在傷后1周內手術治療，術前準備時間平均(2.4±3.1) d。對于閉合性骨折，術前均先進行手法復位、石膏托外固定，同時應用甘露醇進行消腫治療，待軟組織水腫消退后，根據(jù)傷側X線片以及健側肢體長度選擇合適的髓內釘或鋼板手術治療。對于Gustillo Ⅰ度、Ⅱ度軟組織損傷的開放性骨折患者，均行急診手術治療，麻醉前0.5 h給予抗生素預防傷口感染，傷口清創(chuàng)后，同時進行閉合復位帶鎖髓內釘內固定術或鋼板螺釘內固定術。

1.2.2 手術方法：本研究中，髓內釘內固定組內固定材料為由美國施樂輝公司提供的帶鎖脛骨髓內釘，鋼板內固定組固定材料由美國辛迪思公司提供的LCP鋼板和LC-DCP鋼板。本組所有患者均采取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)于下肢根部扎止血帶，對于開放性骨折內固定前常規(guī)清創(chuàng)治療。帶鎖髓內釘組：仰臥，患肢屈髖70～80°, 屈膝90°。由髕骨下緣至脛骨結節(jié)處行縱行切口，長約3～4 cm, 逐層切開皮膚及皮下，分離髕韌帶，將髕韌帶牽向外側; 于脛骨結節(jié)遠端用骨錐打開進針點，在透視下將圓頭探針送過骨折斷端，約位于踝關節(jié)上方2 cm處中線位置。確認置入導針位置正確后，用可曲性擴髓器沿導針逐漸擴髓，常規(guī)從直徑8 mm的擴髓器開始擴髓，由細鉆頭逐漸過渡到較粗的鉆頭，相鄰鉆頭間直徑相差0.5 mm為宜，進入時宜緩慢，如遇阻力可適時往返擴髓，以免發(fā)生骨皮質破裂，加重骨折，或鉆頭卡壓在狹窄出進退維谷。選擇髓內釘?shù)闹睆揭m當，一般選擇較最后擴髓鉆頭直徑小1～1.5 mm的髓內釘，注意髓內釘進入髓腔時的聲音及阻力，最佳髓內釘型號在進入髓腔的過程中不應遇到阻力，且其直徑應與擴髓鉆頭最可能的接近。安放導向器，在遠端導向裝置的輔助下安放并鎖扣遠端的2枚鎖釘，再次檢查骨折端對位、對線滿意后，可在近端鎖釘導向器引導下鎖扣近端2枚鎖釘，最后安裝尾釘，沖洗，逐層縫合。

加壓鋼板內固定組：所有患者采用仰臥位，手術切口均為前內側或者前外側切口，將切口置于脛骨前緣肌肉組織豐富的部位，以避免影響皮膚及骨質愈合，對于有軟組織有損傷或下肢水腫的患者，鋼板螺釘置于脛骨外側，以利于骨折愈合。顯露時少行皮下分離，保留骨膜與軟組織的血運，并盡量少剝離骨膜，以保留骨折斷端的血供; 助手適當牽引，術者可用骨膜剝離器撬撥復位，盡可能達到解剖復位，防止發(fā)生旋轉移位，螺旋骨折以及斜面骨折可用1～2枚螺釘進行加壓固定后，再上鋼板; 骨缺損者適當植骨。逐層縫合，患肢加壓包扎。

1.3 術后治療

對于閉合性骨折，術中給予抗生素1次，術后常規(guī)24 h內再次給予抗生素1次以預防感染; 對于開放性骨折，術中應用抗生素治療，術后繼續(xù)給予抗生素治療3 d, 如患者無發(fā)熱、下肢紅腫、壓痛等感染征象可停止應用抗生素治療。一般術后1周，由醫(yī)生輔助患者扶拐下地活動，對于穩(wěn)定性骨折(如橫行骨折、部分骨折)可扶拐部分負重; 對于非穩(wěn)定性骨折(如長斜形骨折、螺旋形骨折以及粉碎性骨折)，根據(jù)患者骨折程度適當延遲負重時間。

1.4 骨折愈合及患肢功能評定

骨折愈合標準[4]: 術后4個月，患肢無疼痛，無畸形及假關節(jié)，患肢負重時無疼痛; X線檢查可見骨折線模糊并出現(xiàn)骨痂。骨折延遲愈合及不愈合標準[4]: 術后4～8個月時患肢仍疼痛，難以負重，X線檢查見骨折線清晰為骨折延遲愈合。手術8個月后，患肢仍有、難以負重，或發(fā)現(xiàn)患肢畸形，X線檢查可見骨折斷端硬化，髓腔閉塞，斷端之間間隙增寬，假關節(jié)形成為骨折不愈合。患肢功能評定采用Johner-Wruh功能評價標準[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗分析; 計數(shù)數(shù)據(jù)計算確切百分比，組間比較采用χ2檢驗分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者術后前半年每月返醫(yī)院復查X線片，半年后每3月隨訪，直至骨折完全愈合，以檢查患者骨折愈合情況。2組患者均完全隨訪，隨訪時間6月～3年，平均隨訪時間21.4個月。髓內釘組患者術后出現(xiàn)骨痂平均時間、患肢負重時間、平均愈合時間以及術后取內固定物的時間均顯著短于鋼板內固定組(P<0.05)。見表2。髓內釘內固定組骨折愈合為優(yōu)38例，良39例，中2例，差0例，優(yōu)良率為97.5%; 鋼板組骨折愈合為優(yōu)32例，良33例，中3例，差2例，優(yōu)良率92.9%。2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。髓內釘組患者術后傷口感染1處，皮膚壞死1處，共發(fā)生并發(fā)癥2處，發(fā)生率為2.5%; 鋼板內固定組發(fā)生骨不連合并傷口感染者2處，單純傷口感染3處，皮膚壞死者4處，并發(fā)癥發(fā)生共9處，發(fā)生率為12.9%。2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者骨折愈合過程及時間的比較 月

與髓內釘組比較, *P<0.05。

3 討 論

脛骨骨折是下肢骨折中最常見的類型，占全身骨折的13.7%以上，帶鎖髓內釘在脛骨骨折中的應用是近30年來骨科創(chuàng)傷方面的重要進展[6]。隨著各種新型髓內釘設計的出現(xiàn)以及人們對帶鎖髓內釘固定的生物力學特點的了解以及大量的臨床資料的積累，該技術已經發(fā)展成熟，在骨科創(chuàng)傷方面成為一種安全有效的手術方法。

3.1 帶鎖髓內釘內固定治療脛骨骨折的優(yōu)點

脛骨處于肢體遠端，骨折后血運破壞較大，且脛骨承受較大的應力，復位后容易重新移位。治療脛骨骨折的內固定物不僅需要恢復脛骨的承受機能，還要在保證肢體的長度不變，骨折端對位對線良好的前提下，應盡量減少對骨折兩斷端血供的破壞，以利于骨折盡快愈合。該部位需要穩(wěn)定的內固定，以獲得膝踝關節(jié)的早期活動，進行功能鍛煉，有需要提供一定的微動，以加快骨折愈合。帶鎖髓內釘?shù)墓潭ǚ绞绞菑墓撬枨粌裙潭?，穿過脛骨中軸線，提供彈性內固定，有效地避免了偏心固定所產生的應力遮擋效應[7]。帶鎖髓內釘固定裝置位于骨骼中軸線上，且提供一定的彈性，骨折斷端受壓均勻，固定后骨骼抗扭轉、抗折彎的能力提高，患者早期功能鍛煉，不僅加快了骨折愈合，而且避免了遠近端關節(jié)僵直等并發(fā)癥的發(fā)生。這些正是帶鎖髓內釘內固定優(yōu)于普通鋼板的主要方面[8]。本組72例患者79處脛骨骨折應用帶鎖髓內釘內固定治療，術后骨痂形成、負重時間、平均愈合時間以及內固定物取出時間均早于鋼板內固定物組，其促進骨折愈合的優(yōu)勢顯而易見。此外帶鎖髓內釘內固定對于皮膚、軟組織、骨膜的剝離面小，切口離骨折斷端遠等優(yōu)點，使得術后軟組織的恢復更快更好。本組發(fā)生骨不連、軟組織感染及皮膚壞死的概率遠小于鋼板內固定物組，說明帶鎖髓內釘內固定方式優(yōu)勢明顯。

3.2 擴髓與不擴髓的選擇

近10年髓內釘內固定幾乎已經成為來脛骨骨折治療的主流，然而對于是否需要術中擴髓，各家看法仍不統(tǒng)一。 有學者[9]認為通過擴髓后可經擴大的髓腔放置較大的髓內釘，提高了骨折內固定的穩(wěn)定性，且在擴髓時在骨折斷端處生成大量骨屑，相當于自體植骨，均有利于骨折的愈合。研究[10]認為，脛骨骨折內固定主要在于穩(wěn)定性，增加內固定物直徑有利于提高其穩(wěn)定性，而至于對血運的破壞，只要骨膜完好，髓腔內血運恢復較快，術后8周即可恢復正常。Zhang等[11]通過應用擴髓技術治療15例陳舊性骨折，認為擴髓技術對于陳舊性骨折愈合具有促進所用，在脛骨陳舊性骨折、不穩(wěn)定骨折等方面安全、有效。部分學者主張髓內釘內固定治療脛骨骨折時不應擴髓，主要基于2點顧慮: ① 對于血運的破壞。Asencio等[12]認為，脛骨的血供主要來源于脛骨滋養(yǎng)動系統(tǒng)，擴髓時會將已經受損的脛骨血運進一步加重，影響骨折愈合能力。② 可造成肺栓塞等并發(fā)癥的增加。馮世義等[13]總結了28例脛骨骨折髓內釘內固定手術后并發(fā)癥后，認為在擴髓、穿釘過程中，脛骨髓腔內血管受到破壞，同時由于髓腔內壓力增高，骨髓內脂肪組織進入血管可導致肺栓塞概率增加。③ 擴髓電鉆在轉動時產熱也，可導致骨質壞死，術后發(fā)生骨不連、骨髓炎的風險增加[14]。本組應用髓內釘內固定治療脛骨骨折均采用擴髓技術，術后效果良好。

3.3 帶鎖髓內釘固定手術的適應證和禁忌證

適應證：對于大部分閉合性脛骨干骨折均可用閉合復位髓內釘內固定治療，幾乎所有的Ⅰ度、Ⅱ度開放性骨折以及部分和ⅢA度開放性骨折亦可用帶鎖髓內釘內固定治療。只要骨折線離兩端關節(jié)有足夠長的距離，提供髓內釘足夠的力臂，并能都在脛骨上使用鎖定，脛骨的各類骨折均可用帶髓內釘內固定手術治療[14]; 包括骨折局部有軟組織損傷的開放骨折甚至局部感染、應用加壓鋼板內固定治療失敗以及發(fā)生骨折不愈合的患者。

禁忌證：帶鎖髓內釘治療脛骨干骨折的禁忌證主要有: ① 脛骨近端1/3和遠端1/4發(fā)生的骨折[15]。脛骨近端和踝關節(jié)上區(qū)解剖結構特殊，無法放置鎖釘，無法防止骨折旋轉移位，達不到堅強內固定的目的，所以該處不宜應用帶鎖髓內釘內固定治療。② 骨折伴隨嚴重的感染、組織缺損者亦不宜應用髓內釘內固定治療。③ 骨質疏松患者，或病理性骨折患者，術中容易造成新的骨折，禁用髓內釘內固定。④ 兒童應禁用，因容易影響骨骺生長。

3.4 帶鎖髓內釘內固定治療脛骨骨折的并發(fā)癥

帶鎖髓內釘內固定手術并發(fā)癥較少，主要歸因于該術式對軟組織損傷小、內固定牢靠，術后早期功能鍛煉，對相鄰關節(jié)影響小、骨折愈合快、骨關節(jié)功能恢復良等優(yōu)點。術后感染是本術式最嚴重的并發(fā)癥[16]。臨床常見的術后并發(fā)癥包括入釘點錯誤、鎖釘沉、浮釘、小腿旋轉畸形、骨折延遲愈合、骨不連、遲發(fā)性感染、關節(jié)僵硬及鎖釘斷裂等[17]。因此，對于帶鎖髓內釘內固定治療脛骨骨折，只要嚴格把握手術適應證，術中操作規(guī)范、熟練，術后進行適當?shù)墓δ苠憻挘梢宰畲笙薅鹊販p少并發(fā)癥的發(fā)生。

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2017-01-20

遼寧省自然科學基金面上項目(2015020556)

張力

R 683

A

1672-2353(2017)07-123-04

10.7619/jcmp.201707037