顧 宏

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院, 江蘇 如皋, 226500)

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腹腔鏡與選擇性輔助小切口手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者的效果比較

顧 宏

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院, 江蘇 如皋, 226500)

腹腔鏡; 輔助小切口; 膽囊結(jié)石; 肝外膽管結(jié)石

膽囊結(jié)石與肝外膽管結(jié)石均是肝膽系統(tǒng)常見疾病[1], 伴隨外科微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的臨床治療方案越發(fā)豐富[2]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合鏡下探查取石術(shù)、鏡下乳透括約肌切開術(shù)以及輔助小切口探查術(shù)均為常見術(shù)式[3-5]。本研究比較腹腔鏡與選擇性輔助小切口手術(shù)治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年7月—2015年7月所收治的45例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者，納入標準為: ① 經(jīng)磁共振胰膽管造影檢查證實存在膽囊結(jié)石與肝外膽管結(jié)石; ② 無合并急性胰腺炎、膽管炎或肝內(nèi)膽管結(jié)石; ③ 無腹腔鏡手術(shù)禁忌，體質(zhì)量指數(shù)<24 kg/m2。根據(jù)其手術(shù)方案分為腹腔鏡探查取石25例，輔助小切口探查取石20例。腹腔鏡探查取石患者中男12例，女13例，年齡25～74歲，平均(48.6±10.8)歲; 輔助小切口探查取石患者中男8例，女12例，年齡27～73歲，平均(49.4±10.5)歲。2組病例年齡、性別等情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均行全身麻醉，給予CO2氣腹建立，在腹腔鏡輔助下對膽囊三角區(qū)進行解剖，將膽囊動脈離斷后應(yīng)用電鉤剝離膽囊[6]，暫時保留膽囊管為后續(xù)牽引提供便利。選擇膽總管外0.5 cm位置建立切口，將膽囊管擴張并在腹腔鏡與膽道鏡輔助下完成膽管探查取石，單純網(wǎng)籃取石效果不佳時再聯(lián)合鈥激光碎石，經(jīng)腹腔鏡探查證實結(jié)石取盡后橫斷膽囊管并關(guān)閉膽管殘端。其中, 20例患者經(jīng)腹腔鏡探查取石失敗而轉(zhuǎn)行輔助小切口探查取石，確定膽總管位置后于腹壁位置建立3 cm切口。而后將膽囊管橫斷，選擇膽總管殘端縫置牽引線，再次擴張膽囊管后經(jīng)膽道鏡探查取石。經(jīng)輔助小切口取石失敗者再行膽總管切開探查取石。膽管結(jié)石完全取出后觀察是否存在膽管狹窄或局部炎癥，無異常表現(xiàn)者開展膽總管Ⅰ期縫合，存在膽管狹窄或炎癥者留置T管引流。

1.3 觀察指標

觀察不同手術(shù)方案患者的膽管結(jié)石數(shù)量、結(jié)石大小、膽囊管內(nèi)徑與膽囊管匯入部結(jié)石狀況，記錄其術(shù)后下床時間、排氣時間、鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用率、結(jié)石復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選擇SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t值檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腹腔鏡探查取石患者的膽管結(jié)石數(shù)量、膽管結(jié)石最大徑、膽囊管匯入部結(jié)石率均顯著較低，但輔助小切口探查取石患者的膽囊管內(nèi)徑顯著較小(P<0.05)。見表1。腹腔鏡探查取石與輔助小切口探查取石患者的下床時間、排氣時間、鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用率及并發(fā)癥發(fā)生率比較均無顯著差異(P>0.05)。見表2。

3 討 論

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是當前膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者的主要治療手段之一[7], 多數(shù)研究[8-10]均表示腹腔鏡膽囊切除術(shù)后行膽囊管與膽管探查Ⅰ期處理方式的效果明顯好于內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)等分期處理方式。雖然腹腔鏡探查取石術(shù)具有良好的應(yīng)用效果，但由于其手術(shù)操作技術(shù)要求較高，在長時間氣腹無法耐受或膽總管較細患者中并無法有效實施，其術(shù)后膽漏發(fā)生率也較為嚴峻[11]。目前，大量臨床研究[12-13]表明膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者手術(shù)中采用經(jīng)膽囊管入路方式最為適合，不僅能夠避免膽管損害程度，也可積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥等情況的發(fā)生[14]。本研究中, 45例患者分別采用腹腔鏡膽管探查取石與輔助小切口探查取石兩種方式，其中20例患者因首次腹腔鏡探查取石效果不佳而轉(zhuǎn)行輔助小切口探查取石，腹腔鏡探查取石成功率為55.6%, 兩種手術(shù)操作下充分維持了膽囊管天然通道，有效保護了膽管生理功能與完整程度。兩種手術(shù)方案患者術(shù)后下床時間、排氣時間、鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用率與并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，均表現(xiàn)出良好微創(chuàng)效益。但不同手術(shù)方案患者的膽管結(jié)石數(shù)量、膽管結(jié)石最大徑、膽囊管內(nèi)徑與膽囊管匯入部結(jié)石率比較均具顯著差異，提示腹腔鏡探查取石較適合膽管結(jié)石數(shù)量較少、膽管結(jié)石偏小、膽囊管內(nèi)徑較粗以及結(jié)石位于膽囊管匯入部以下者，而備選小切口手術(shù)均可補充上述不足之處。

表1 2組患者的膽管結(jié)石與膽囊管情況比較

與腹腔鏡探查取石比較, *P<0.05。

表2 2組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較

本研究結(jié)果證實腹腔鏡與選擇性輔助小切口手術(shù)具有較好的臨床特點，其優(yōu)勢包括以下方面: ① 術(shù)中良好融入腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點，探查取石首選腹腔鏡方式避免了膽囊部位的嚴重損傷。② 術(shù)中輔助小切口探查取石方式緩解了腹腔鏡氣腹維持時間，但由于其開腹切口較小，也可維持滿意微創(chuàng)效果。③ 輔助小切口探查取石途徑為膽囊管，術(shù)中給予膽囊管牽引與解剖等操作可促進管腔探查便捷程度，膽囊管匯入部結(jié)石患者經(jīng)微創(chuàng)切開方式也降低了手術(shù)風(fēng)險。④ 由于腹腔鏡探查取石對膽囊管閉鎖與膽囊管超低位匯合的效果有限，轉(zhuǎn)行輔助小切口探查取石后可顯著降低膽總管要求[15]。

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2017-01-11

R 364.2

A

1672-2353(2017)07-119-02

10.7619/jcmp.201707035