彭 偉, 仁 民, 鄧義春, 裔德超, 任 民

(四川省郫縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 四川 郫縣, 611730)

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顯微手術(shù)治療高血壓腦內(nèi)血腫的臨床效果及影響因素分析

彭 偉, 仁 民, 鄧義春, 裔德超, 任 民

(四川省郫縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 四川 郫縣, 611730)

高血壓顱內(nèi)血腫; 顯微手術(shù); 療效; 影響因素

高血壓腦出血以殼核區(qū)最為常見，豆紋動脈外側(cè)支破裂占50%以上。全球每年腦出血患者約有250萬，其中30%左右患者是高血壓腦出血，死亡率達(dá)40%，致殘率高[1-2]。臨床早期或超早期高血壓導(dǎo)致的顱內(nèi)血腫常采用手術(shù)方式清除血腫，降低顱內(nèi)壓[3], 盡快恢復(fù)腦組織神經(jīng)元功能，減輕繼發(fā)性腦功能惡化。手術(shù)方式主要有大骨瓣開顱血腫清除術(shù)及小骨窗顯微血腫清除術(shù)[4]。大骨瓣開顱血腫清除術(shù)較早應(yīng)用于臨床，可在直視下徹底清除血腫，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。高血壓腦內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)是利用生化酶技術(shù)在CT下進(jìn)行定位利用LY- 型一次性血腫穿刺術(shù)針，能避免損傷血腫周邊部位的神經(jīng)組織，同時有效避開腦內(nèi)大血管區(qū)域[5]。本試驗回顧性分析兩種術(shù)式下患者的臨床治療效果及預(yù)后，綜合評價高血壓腦內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)在臨床上的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

選取2014年3月—2016年3月本院神經(jīng)外科收治的高血壓腦血腫患者60例，其中男39例，女21例，年齡33～71歲，平均52.6±4.7歲; 發(fā)病時間2～24 h, 平均時間為13.6±3.4 h, 血腫量30～85 mL, 平均為54.2±8.1 mL。經(jīng)頭部頭顱計算機(jī)斷層掃描CT/磁共振MRI及各項檢查確認(rèn)血腫部位：基底節(jié)區(qū)12例，殼核31例，丘腦8例，腦葉9例。GCS評分6～8分41例, 3～6分19例。根據(jù)入院順序分為開顱組25例，采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù); 顯微組35例，采用小骨窗顯微手術(shù)血腫清除術(shù)。術(shù)前進(jìn)行各項實(shí)驗室檢查，并對心肺功能等進(jìn)行檢測?；颊咴\斷均符合 1995 年第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的有關(guān)腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔鶠槭状伟l(fā)病。所有患者均簽署知情同意書，近2周內(nèi)均無大外科手術(shù)史、腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、凝血功能障礙、肝功能嚴(yán)重異常及重要臟器障礙患者。2組患者在性別、年齡、病情等方面無顯著差異(P>0.05)。

采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的開顱組患者于中線旁開2～3 cm處弧形向下做切口，同時由冠狀縫矢狀縫分叉處與顴弓中點(diǎn)做切口，剝離兩骨瓣，切開硬腦膜，徹底清除血腫與壞死組織，止血后進(jìn)行縫合，皮下置引流管，去除骨瓣分層縫合頭皮。 顯微組根據(jù)患者術(shù)前CT判斷患者出血形狀、部位，對穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位[6]。根據(jù)出血部位選擇仰臥或側(cè)臥位，對患者進(jìn)行局部麻醉，在定位處避開重要神經(jīng)及血管進(jìn)行鉆孔，并將骨窗擴(kuò)大到2.5 cm×2.5 cm, 剪開硬腦膜后根據(jù) CT指示對腦血管部位進(jìn)行探查，在顯微鏡下利用吸引器徹底清除血腫，對于固態(tài)血腫需對其進(jìn)行電凝后進(jìn)行清除。整個過程中需保持無菌操作，并對血腫創(chuàng)口進(jìn)行沖洗，在確定無出血后明膠海綿壓迫血腫腔壁，縫合硬腦膜并根據(jù)需要判斷是否留置引流管[7]。

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓，控制腦水腫，必要時給予利尿劑，保持呼吸道通暢，留置胃管，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，術(shù)后12 h后對患者進(jìn)行腦部CT檢查，動態(tài)監(jiān)測病變恢復(fù)情況。在CT顯示中線無明顯移位、無腦組織受壓、顱內(nèi)壓正常的情況下可閉管，一般需3～5 d, 閉管24 h后在無菌條件下進(jìn)行拔管。

2 結(jié) 果

2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前血腫及血腫清除率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較顯示，顯微組患者術(shù)后顱內(nèi)再出血率為14.29%, 顯著低于開顱組24.00%(P<0.05); 顯微組腦水腫發(fā)病率為8.57%, 顯著低于開顱組24.00%(P<0.05); 顯微組肺部感染發(fā)生率為25.71%, 顯著低于開顱組32.00%(P<0.05); 顯微組消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、腎衰竭發(fā)生率為22.85%、25.71%、17.14%, 開顱組依次為28.00%、24.00%、16.00%, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后GCS評分顯示, 2組患者預(yù)后良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物人、死亡比例均無顯著差異(P>0.05), 見表2。分析結(jié)果顯示，年齡、GCS評分、血腫量、血腫大小、血腫部位及血腫大小均為小骨窗顯微手術(shù)血腫清除術(shù)的影響因素。見表3。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

與顯微組比較, *P<0.05。

表3 顯微組預(yù)后影響因素分析

與預(yù)后較好比較, *P<0.05。

3 討 論

高血壓顱內(nèi)血腫是臨床神經(jīng)外科常見的由于長期血壓增加導(dǎo)致小動脈內(nèi)膜水腫、通透性增加、血管壁脂質(zhì)堆積甚至出現(xiàn)透明樣變，同時血管壁自身調(diào)節(jié)功能低下而產(chǎn)生的危及患者生命的危重疾病，如不及時治療將出現(xiàn)顱內(nèi)高壓進(jìn)而形成腦疝[8]。高血壓腦出血多在1～2 h停止，出血灶由液態(tài)及半液態(tài)紅細(xì)胞組成，隨著時間的增加壞死腦組織體積逐漸增加并出現(xiàn)水腫，血腫本身的占位加之血腫釋放出各類毒性物質(zhì)可從各個方面損傷腦組織及神經(jīng)元造成不可逆的傷害，故臨床應(yīng)爭分奪秒加緊對患者進(jìn)行有效的救治。

臨床常對此類患者進(jìn)行外科手術(shù)治療，常見的手術(shù)方式主要有大骨瓣開顱血腫清除術(shù)及小骨窗顯微血腫清除術(shù)[9], 本試驗通過比較兩種手術(shù)方式下患者的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，同時分析顯微手術(shù)中影響患者治療效果的因素。對2組患者分析顯示，兩種術(shù)式后通過GCS評分顯示治療效果并無顯著差異，然而小骨窗顯微血腫清除術(shù)中手術(shù)時間、出血量等均少于開顱組，術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險顯著降低，故顯微手術(shù)體現(xiàn)出了較好的治療效率與預(yù)后。另外對顯微手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)年齡、GCS評分、血腫量、血腫大小、血腫部位及血腫大小均為小骨窗顯微手術(shù)血腫清除術(shù)的影響因素。

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2016-12-16

任民

R 743.2

A

1672-2353(2017)07-110-02

10.7619/jcmp.201707031