歐新強, 毛伯能, 張 楷

(江蘇省宜興市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 無錫, 214000)

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腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽總管復(fù)發(fā)性結(jié)石的臨床研究

歐新強, 毛伯能, 張 楷

(江蘇省宜興市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 無錫, 214000)

逆行胰膽管造影; 十二指腸乳頭括約肌切開術(shù); 膽總管復(fù)發(fā)性結(jié)石

膽石癥是常見的膽道疾病，根據(jù)結(jié)石發(fā)生的部位不同，分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)、肝外膽管結(jié)石等，膽管結(jié)石術(shù)后有10%左右的患者會有膽管結(jié)石復(fù)發(fā)可能[1]。目前關(guān)于膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的治療主要包括開腹膽總管切開取石、腹腔鏡下膽總管切開取石、T管引流術(shù)、內(nèi)鏡下十二指腸乳突括約肌切開取石術(shù)、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)等[2]。本研究探討腹腔鏡下膽總管切開取石、T管引流術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳突括約肌切開取石術(shù)與開腹膽總管切開取石、T管引流術(shù)的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月—2013年9月本科住院治療的76例復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者，所有患者首次發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石均為直徑較小(不超過3 mm)的泥沙樣結(jié)石，經(jīng)過保守治療后復(fù)發(fā)發(fā)現(xiàn)結(jié)石排空，此次所有患者均為膽管復(fù)發(fā)性結(jié)石。將患者隨機分為2組，對照組38例，其中男16例，女22例，年齡在31～81歲，平均年齡(49.5±10.6)歲; 合并慢性膽囊炎27例，合并急性膽管炎4例，合并胰腺炎2例，單個結(jié)石19例，多發(fā)結(jié)石19例，結(jié)石平均直徑為(1.3±0.4)cm。觀察組38例，其中男15例，女23例，年齡在29～83歲，平均年齡(50.2±10.1)歲; 合并慢性膽囊炎26例，合并急性膽管炎5例，合并胰腺炎1例，單個結(jié)石20例，多發(fā)結(jié)石18例，結(jié)石平均直徑為(1.2±0.6)cm。2組患者性別、年齡、合并癥、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石直徑等基本資料比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準: ① 上腹部疼痛不適、惡心等消化道癥狀，部分患者伴有不同程度的黃疸、高熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn); ② 術(shù)前B超、CT、MRCP等檢查均提示有膽總管結(jié)石，伴或不伴有膽總管擴張、堿性磷酸酶和膽紅素升高。③ 肝功能Child-Pugh分級均為A級。排除標準: ① 合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石，惡性腫瘤占位梗阻膽道; ② 合并膽總管不同部位、不同程度狹窄; ③ 嚴重肝病，如肝硬化、肝癌等; ④ 合并有其他血液系統(tǒng)疾病; ⑤ 凝血功能異常; ⑥ 曾有LC、ERCP、EST、膽總管空腸Roux-en-Y吻合、畢II式胃大部切除術(shù)的患者。

1.2 方法

對照組患者行開腹膽總管切開取石、T管引流術(shù)?；颊呷∑脚P位，輔以全麻或硬膜外麻醉，沿右側(cè)肋緣下取平行于肋緣的切口，明確膽總管位置，于前壁切開一縱行切口，直徑約1.5 cm, 用取石鉗取出結(jié)石，術(shù)中可行膽道鏡或膽道造影明確結(jié)石是否有殘留，采用24#T型管修剪后放入膽總管，縫合固定，注水檢測是否有膽漏，逐層縫合。術(shù)后2周左右行T管造影，再次明確是否有殘余結(jié)石，酌情拔除T管。

觀察組患者先行ERCP+EST術(shù)，患者取左側(cè)臥位，丁卡因咽喉噴霧麻醉后，經(jīng)口插入十二指腸鏡，于十二指腸大乳頭處插入造影導(dǎo)管并注入造影劑，觀察肝內(nèi)外膽管情況，明確結(jié)石的數(shù)目、大小、位置等，并及時探查，幫助評估膽管及乳頭結(jié)構(gòu)，并留置導(dǎo)絲。切開十二指腸乳頭1.0～1.5 cm, 置入取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，直徑較大的結(jié)石可先行碎石器碎石處理后，再分次取出。術(shù)后注入造影劑，明確有無結(jié)石殘留，沖洗膽管，退鏡結(jié)束。

1.3 觀察指標

比較2組患者手術(shù)治療成功率、結(jié)石殘留率、近期術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)出血量、手術(shù)時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間和手術(shù)費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 14.0建立數(shù)據(jù)庫，進行統(tǒng)計分析處理。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)(n)表示。計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，單個時間點的比較采用兩樣本t檢驗; 計數(shù)資料組間的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對照組患者手術(shù)成功率為100%, 患者于術(shù)后10～12周拔除T管時，行T管造影時發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石2例，結(jié)石殘留率為5.3%, 術(shù)后均經(jīng)T管竇道取出; 對照組近期復(fù)發(fā)率為5.3%。觀察組有2例患者結(jié)石過大，術(shù)中行碎石失敗后，無法取出，轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)取石，手術(shù)成功率為94.7%; 結(jié)石殘留率為5.3%; 術(shù)后隨訪1年，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)有3例復(fù)發(fā)，行二次EST取石治療，近期復(fù)發(fā)率為7.9%。2組患者手術(shù)治療成功率、結(jié)石殘留率、近期術(shù)后復(fù)發(fā)率比較無顯著差異(P>0.05)。

對照組術(shù)后發(fā)生3例并發(fā)癥，分別為1例急性膽管炎和2例膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%, 膽管炎術(shù)后給予7 d抗生素治療后體溫降至正常，膽漏患者采用持續(xù)性腹腔引流管引流，分別于第8天和第9天自行閉合，無死亡病例。觀察組術(shù)后發(fā)生3例并發(fā)癥，分別為1例急性膽管炎、1例胰腺炎、1例出血，并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%, 胰腺炎患者予以禁食禁水5 d聯(lián)合生長抑素，泮托拉唑等治療恢復(fù)，膽管炎患者經(jīng)過7 d抗生素治療后癥狀消失，十二指腸出血患者給予止血藥物治療后，出血停止，無1例死亡。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。

2組患者住院時間比較無顯著差異(P>0.05), 觀察組手術(shù)出血量、手術(shù)時間、胃腸功能恢復(fù)時間顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 而手術(shù)費用顯著高于對照組(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間和手術(shù)費用的比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

膽石癥在中國屬于常見病、多發(fā)病，約占10%左右，包括膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，其中膽囊結(jié)石占80%左右，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石占15%左右[31]。膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療以開腹膽總管切開取石、T管引流術(shù)為主，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，包括腹腔鏡下膽總管切開取石、T管引流術(shù)以及內(nèi)鏡下十二指腸乳突括約肌切開取石術(shù)等應(yīng)用廣泛[4]。

傳統(tǒng)的開腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生切口感染，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，疤痕明顯，加之術(shù)后長期留置T管，大量的膽汁流失，對患者的生理、心理都帶來極大的創(chuàng)傷[5]。腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)雖然較傳統(tǒng)手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但術(shù)后如T管脫落、膽道梗阻、膽汁流失、膽漏、并發(fā)膽管感染、拔管困難等問題仍難以避免[6]。同時對于高齡、肥胖、重癥膽管炎、膽源性胰腺炎、壺腹周圍癌、膽總管癌導(dǎo)致梗阻性黃疸難以耐受手術(shù)的患者來說，采用EST治療就顯得尤為重要[7]。取石應(yīng)注意以下原則: ① 對于直徑不超過1 cm的結(jié)石或為泥沙樣結(jié)石的患者，采用內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張術(shù)取石或網(wǎng)籃鉗取結(jié)石效果較好; ② 直徑在1～1.5 cm的結(jié)石，可采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)取石效果較好; ③ 直徑超過1.5 cm的結(jié)石，可先于內(nèi)鏡下碎石后再取石效果較好[8]。有研究[9]表明，內(nèi)鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療相比，創(chuàng)傷小、無腹部疤痕，殘余結(jié)石少、黃疸消退快、術(shù)后恢復(fù)快，且不受膽管手術(shù)后膽管炎性黏連的影響，能夠較為完整地保全膽道完整性，維持其正常生理功能等優(yōu)點。有報道[10]指出，內(nèi)鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療成功率相似，可達90%以上，十二指腸乳頭扁平、憩室，括約肌狹窄、充血、水腫是影響內(nèi)鏡下治療成功與否的重要影響因素。

本研究結(jié)果表明，對照組患者手術(shù)成功率為100%, 患者于術(shù)后10～12周拔除T管時，行T管造影時發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石2例，結(jié)石殘留率為5.3%, 術(shù)后均經(jīng)T管竇道取出; 對照組近期復(fù)發(fā)率為5.3%。觀察組有2例患者結(jié)石過大，術(shù)中行碎石失敗后，無法取出，轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)取石，手術(shù)成功率為94.7%; 結(jié)石殘留率為5.3%; 術(shù)后隨訪1年，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)有3例復(fù)發(fā)，行二次EST取石治療，近期復(fù)發(fā)率為7.9%。2組患者手術(shù)治療成功率、結(jié)石殘留率、近期術(shù)后復(fù)發(fā)率比較無顯著差異(P>0.05)。對照組術(shù)后發(fā)生3例并發(fā)癥，分別為1例急性膽管炎和2例膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%, 膽管炎術(shù)后給予7 d抗生素治療后體溫降至正常，膽漏患者采用持續(xù)性腹腔引流管引流，分別于第8天和第9天自行閉合，無死亡病例。觀察組術(shù)后發(fā)生3例并發(fā)癥，分別為1例急性膽管炎、1例胰腺炎、1例出血，并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%, 胰腺炎患者予以禁食禁水5 d聯(lián)合生長抑素，泮托拉唑等治療恢復(fù)，膽管炎患者經(jīng)過7 d抗生素治療后癥狀消失，十二指腸出血患者給予止血藥物治療后，出血停止，無1例死亡。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。2組患者住院時間比較無顯著差異(P>0.05), 觀察組手術(shù)出血量、手術(shù)時間、胃腸功能恢復(fù)時間顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 而手術(shù)費用顯著高于對照組(P<0.05)。盡管內(nèi)鏡下治療優(yōu)勢較多，但也有其不足之處，如十二指腸球部狹窄致內(nèi)鏡無法通過，括約肌炎癥、充血，伴有嚴重凝血機制障礙患者，不易行此方式治療，且該術(shù)式采用兩次手術(shù)，增加患者二次手術(shù)的痛苦[14-18]。其次由于EST術(shù)后永久性切斷括約肌纖維，有腸液、腸內(nèi)容物反流入膽道的可能性，容易繼發(fā)膽管炎，有增加術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性[19-21]。

綜上所述，對于膽管復(fù)發(fā)性結(jié)石患者來說，應(yīng)結(jié)合患者自身狀況，建議內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療取石，手術(shù)安全，患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快。

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2016-10-16

R 575.6

A

1672-2353(2017)07-107-03

10.7619/jcmp.201707030