景芳婷, 胡春艷, 陶 蓉, 孫 嬌

(陜西省渭南市第二醫(yī)院 婦科, 陜西 渭南, 714000)

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腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中超聲刀、縫合止血法對患者卵巢功能、血流動力學(xué)及并發(fā)癥的影響

景芳婷, 胡春艷, 陶 蓉, 孫 嬌

(陜西省渭南市第二醫(yī)院 婦科, 陜西 渭南, 714000)

目的 探討腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中超聲刀、縫合止血法對患者卵巢功能、血流動力及并發(fā)癥的影響。方法 收集本院接受腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)治療的98例單側(cè)卵巢良性腫瘤患者，根據(jù)術(shù)中止血方法不同將其分為超聲刀組40例和縫合止血法58例。術(shù)后均隨訪6個月，觀察2組患者卵巢功能、血流動力變化及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 2組均成功完成手術(shù)。2組血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)和雌二醇(E2)術(shù)前、術(shù)后6個月比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 超聲刀組術(shù)后心輸出量(CO)、每搏量(SV)和平均動脈壓(MAP)分別較術(shù)前、縫合止血組顯著升高(P<0.05); 2組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中采用超聲刀、縫合止血法均可有效?；颊咦o卵巢功能。

腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù); 卵巢囊腫; 卵巢功能; 血流動力學(xué); 并發(fā)癥

卵巢腫瘤的組織學(xué)類型較為復(fù)雜，部分良性腫瘤可發(fā)生惡變，早期及時確診和手術(shù)治療是改善病情的關(guān)鍵。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和手術(shù)器械的不斷改進，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)逐漸成為臨床治療卵巢良性腫瘤的理想術(shù)式，具有微創(chuàng)、安全、操作簡單等優(yōu)點。卵巢具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝平衡的重要作用，盡可能保護正常卵巢組織和生理卵巢功能是手術(shù)治療的重點[1]。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中處理殘留卵巢的止血方法一直是臨床研究的熱點，報道[2]認(rèn)為傳統(tǒng)單、雙極電凝止血對卵巢組織可能會產(chǎn)生損害效應(yīng)，影響患者術(shù)后卵巢功能。超聲刀、縫合止血均是腹腔鏡下較為常用的止血方法，二者臨床各具有優(yōu)勢和特點。本研究探討腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中上述兩種不同止血方法對患者卵巢功能、血流動力及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2015年1月—2016年1月收治的98例單側(cè)卵巢良性腫瘤患者，入院后均接受腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 入院結(jié)合病史、婦科檢查、B超級實驗室生化檢查確診，術(shù)后病理證實為良性卵巢囊腫; ② 年齡25～40歲; ③ 入院前6個月內(nèi)未接受過激素類藥物治療; ④ 術(shù)前月經(jīng)周期; ⑤ 簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 入院檢查不能排除惡性卵巢腫瘤者; ② 患有嚴(yán)重的心、肝、腎等器質(zhì)性病變或其他惡性腫瘤; ③ 精神意識障礙者。根據(jù)術(shù)中止血處理方法不同將其分為超聲刀組40例和縫合止血組58例, 2組患者在年齡、病程、囊腫大小、病理類型方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在月經(jīng)結(jié)束3 d后實施手術(shù)，連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)取頭低臀高截石位。采用臍輪和麥?zhǔn)宵c三孔操作法建立人工氣腹，腹壓維持在11～13 mmHg, 置入套管后插入手術(shù)相關(guān)器械，仔細觀察盆腹腔和囊腫情況。在卵巢皮質(zhì)較厚、無血管處點狀電凝分離卵巢、囊腫間隙并剝除囊腫。手術(shù)操作時若囊腫較小，可以先分離盆腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)粘連，逐步剝離囊腫，對于囊腫較大患者，可先抽吸囊腫內(nèi)積液和分離囊腫、卵巢和盆腔壁的黏連。剝除囊腫后仔細清洗創(chuàng)面。2組對剝離創(chuàng)面的止血方法不同，卵巢囊腫剝除后超聲刀組將殘留的卵巢皮質(zhì)外翻，采用超聲刀作用于出血創(chuàng)面，止血充分后恢復(fù)卵巢形態(tài)?？p合止血組采用2-0薇喬線將卵巢殘端內(nèi)翻、8字型縫合卵巢創(chuàng)面，恢復(fù)卵巢形態(tài)?；颊咧寡幚砗笤趧?chuàng)面噴灑透明質(zhì)酸鈉凝膠，逐步縫合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 卵巢功能檢測：分別于術(shù)前、術(shù)后6個月檢測2組患者的血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)和雌二醇(E2)表達變化。抽取晨起空腹靜脈血5 mL, 3 000 r/min離心5 min后收集血清樣本，采用放射免疫分析法檢測上述指標(biāo)，由經(jīng)驗檢驗人員嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。

1.3.2 血流動力檢測：分別于術(shù)前、術(shù)中止血后測量2組患者的心輸出量(CO)、每搏量(SV)和平均動脈壓(MAP)變化。1.3.3 并發(fā)癥：隨訪期內(nèi)觀察兩組月經(jīng)異常、卵巢功能早衰(POF)等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。月經(jīng)異常包括月經(jīng)周期延、淋漓不盡、月經(jīng)減少或月經(jīng)增多等; 卵巢功能早衰標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡<40歲; ②閉經(jīng)時間≥6個月; ③ 血清FSH>40 U/mL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t值檢驗，計數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)前2組FSH、LH、E2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后6個月FSH、LH均有一定增高, E2下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 2組術(shù)后6個月FSH、LH、E2比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。術(shù)前2組CO、SV、MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)中止血后超聲組CO、SV、MAP較術(shù)前、縫合止血組顯著升高(P<0.05); 縫合止血組術(shù)前、術(shù)中止血后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表3。術(shù)后6個月隨訪顯示, 2組均未出現(xiàn)月經(jīng)異常改變患者，超聲刀組有2例出現(xiàn)卵巢早衰，占5.00%, 縫合止血組出現(xiàn)1例卵巢早衰，占1.72%, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.856,P>0.05)。

表2 2組卵巢功能指標(biāo)變化比較

表3 2組血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較

與超聲刀組比較, *P<0.05。

3 討 論

卵巢作為女性重要的性腺器官，具有生殖和內(nèi)分泌的生理功能，在機體類固醇激素代謝和產(chǎn)卵過程中起到重要作用[3]。和傳統(tǒng)開腹術(shù)相比，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)具有微創(chuàng)、患者疼痛感輕、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，逐漸成為臨床治療的主要手段[4]。王琦[5]研究中對130例卵巢囊腫患者分別行腹腔鏡瞎卵巢囊腫剝除術(shù)和傳統(tǒng)開腹剝除術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后肛門排氣時間均短于對照組，而且對卵巢功能影響較小。腹腔鏡剝除術(shù)中需要對卵巢創(chuàng)面進行止血處理，止血方法主要包括單雙極電凝止血、超聲刀以及縫合止血法。傳統(tǒng)單雙極電凝止血具有操作簡單、快捷的優(yōu)點，通過形成發(fā)生器-電凝鉗電極-靶組織-電凝鉗另一電極-發(fā)生器的回路使組織受熱、變形，從而實現(xiàn)創(chuàng)面止血的目的，但無論單極、雙極電凝均易引起組織一定程度損傷，影響患者卵巢功能[6]。超聲刀、縫合止血法在臨床應(yīng)用中各具特點，但關(guān)于二者的臨床對照研究較少，因此尋找科學(xué)、合理的止血方式是臨床研究的熱點，本研究對目前臨床腹腔鏡剝除術(shù)中常使用超聲刀、縫合止血法進行探究。

本研究對2組患者分別進行術(shù)后6個月隨訪，結(jié)果顯示2組術(shù)后6個月FSH、LH均有一定增高和E2下降，但和術(shù)前相比差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，說明超聲刀、縫合止血法對患者卵巢功能影響均較小，與文獻報道[7]相吻合。超聲刀止血的原理主要是將電能轉(zhuǎn)換為機械能，高頻超聲振動下使創(chuàng)面組織氫鍵斷裂和蛋白變形凝固，和傳統(tǒng)電凝止血相比，超聲刀產(chǎn)生的熱灼傷風(fēng)險較小，只損傷創(chuàng)面周圍淺表組織，因此在卵巢創(chuàng)面止血的同時較好的保護止血功能。卵巢創(chuàng)面行縫合止血法也是可行的[8]。隨著腹腔鏡下縫合技術(shù)的日趨完善，采用可吸收線將卵巢創(chuàng)面殘留組織連續(xù)內(nèi)翻縫合，并不會損傷卵巢殘留組織，而且能有效恢復(fù)卵巢形態(tài)，最大限度地減輕卵巢組織的手術(shù)損傷和卵泡的丟失[9]。作者也認(rèn)為縫合止血的難度較高，操作者必須具備熟練的縫合經(jīng)驗，解剖剝離和止血縫合要盡量避免損傷過多的卵巢組織，而且縫合時應(yīng)根據(jù)患者創(chuàng)面情況確定縫合深度和密度，不可過深、過密，避免縫合不當(dāng)影響殘留卵巢組織的血供和卵泡丟失等風(fēng)險。有研究[10]指出腹腔鏡剝除術(shù)中無論采用新型的超聲刀止血或縫合止血法處理創(chuàng)面，在近期內(nèi)(術(shù)后1個月、術(shù)后3個月)都在一定程度上影響患者卵巢功能, FSH、LH顯著高于術(shù)前和E2明顯下降，但預(yù)后恢復(fù)較好，卵巢功能恢復(fù)并無明顯區(qū)別。

本研究結(jié)果顯示超聲刀、縫合止血法對患者血流動力學(xué)的影響存在明顯差異，超聲刀術(shù)后CO、SV、MAP相較術(shù)前、縫合止血組術(shù)后均有顯著升高，而縫合止血組術(shù)前、止血術(shù)后CO、SV、MAP無明顯變化，說明縫合止血法有利于患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。作者認(rèn)為縫合止血的操作雖然難度較高，但對卵巢殘留組織損傷極小，對創(chuàng)面局部縫合不僅可以保護卵巢功能，而且充分保留了卵巢血供。而超聲刀止血凝固時也具有切割功能，會在一定程度上破壞患者殘留卵巢皮質(zhì)的完整性，術(shù)后短期內(nèi)對卵巢功能的損傷可能高于縫合止血法，引起卵巢血流障礙，這可能是超聲刀組術(shù)后血流動力不穩(wěn)定的原因[11]。但一項腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)臨床近期遠期隨訪研究結(jié)果[12]顯示隨著術(shù)后時間推移，腹腔鏡手術(shù)中采用超聲刀、縫合止血的患者血流阻力指標(biāo)(PI、RI)均持續(xù)下降, PSV升高，二者血流動力指標(biāo)相較并無明顯差異，說明超聲刀、縫合止血對患者術(shù)后卵巢血供的近遠期影響并無顯著差異，均能保持卵巢正常的血液循環(huán)，有利于促進患者卵巢功能的恢復(fù)。術(shù)后6個月隨訪結(jié)果顯示2組恢復(fù)均較好，未出現(xiàn)月經(jīng)異常情況，僅有極少數(shù)患者出現(xiàn)卵巢早衰癥狀，作者認(rèn)為這可能和手術(shù)醫(yī)師的操作失誤有關(guān)，因此盡量規(guī)范手術(shù)操作，避免和減輕對卵巢組織的損傷和保證正常的血流供應(yīng)。

綜上所述，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)作為目前臨床治療卵巢囊腫的微創(chuàng)理想術(shù)式，術(shù)中采用超聲刀、縫合止血法均能有效保護患者的卵巢功能，減少月經(jīng)異常、卵巢早衰等并發(fā)癥的發(fā)生，相較而言縫合止血法有利于穩(wěn)定患者術(shù)中血流動力學(xué)。

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Influence of ultrasonic scalpel and suture hemostasis on ovarian function，hemodynamics and complications in patients with laparoscopic ovarian cystectomy

JING Fangting, HU Chunyan, TAO Rong, SUN Jiao

(DepartmentofGynecology,WeinanSecondHospital,Weinan,Shaanxi, 714000)

Objective To investigate the effect of ultrasonic scalpel and suture hemostasis on ovarian function, hemodynamics and complications in patients with laparoscopic ovarian cystectomy. Methods A total of 98 patients with unilateral ovarian benign tumor by treatment of laparoscopic ovarian cystectomy were selected and divided into ultrasound group (n=40) and suture hemostasis group (n=58) according to the different methods of hemostasis. All patients were followed up for 6 months. The changes of ovarian function, hemodynamic changes and complications were observed in both groups. Results Patients in both groups successfully completed surgery. There were no significant differences in serum follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH) and estradiol (E2) before surgery and 6 months after treatment between two groups (P>0.05). In the ultrasonic scalpel group, the cardiac output (CO), stroke volume (SV) and mean arterial pressure (MAP) were significantly higher than those before operation and suture hemostasis group (P<0.05). There was no significant difference of incidence rate of complications in both groups (P>0.05). Conclusion Both ultrasonic scalpel and suture hemostasis can effectively protect ovarian function in patients with laparoscopic ovarian cystectomy.

laparoscopic ovarian cystectomy; ovarian cyst; ovarian function; hemodynamics; complications

2016-12-20

陜西省科技攻關(guān)項目(2015K16-03-65)

R 737.31

A

1672-2353(2017)07-081-04

10.7619/jcmp.201707022