王宇強, 金海超, 李中海, 李 鶴, 蘇學(xué)濤

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院 骨科, 天津, 300162)

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擴張通道下MI-TLIF輔助椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎退變性側(cè)彎伴椎管狹窄的療效及腰痛狀況分析

王宇強, 金海超, 李中海, 李 鶴, 蘇學(xué)濤

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院 骨科, 天津, 300162)

目的 探究擴張通道下MI-TLIF輔助椎弓根螺釘內(nèi)固定在治療腰椎性退變性側(cè)彎伴椎管狹窄的臨床療效及腰痛狀況。方法 選擇51例腰椎退變性側(cè)彎伴椎管狹窄患者，按入院順序分為觀察組28例和對照組23例。對照組患者采用TLIF配合椎弓根螺釘內(nèi)固定進行手術(shù)治療，觀察組則在擴張通道下采用MI-TLIF輔助椎弓根螺釘內(nèi)固定方式進行治療。就2組患者的臨床療效及腰痛狀況進行對比性分析。結(jié)果 觀察組的切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間、住院時間顯著優(yōu)于對照組，而其手術(shù)時間顯著長于對照組(P<0.05)。觀察組在術(shù)后各時間的VAS評分、ODI評分均顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組在術(shù)后1年的植骨融合率為92.86%, 與對照組86.96%比較無顯著差異(P>0.05), 術(shù)后2組患者均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 在治療腰椎性退變性側(cè)彎伴椎管狹窄上，擴張通道下MI-TLIF輔助椎弓根螺釘內(nèi)固定的臨床療效與傳統(tǒng)TLIF相當(dāng)。

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間固定融合術(shù); 椎弓根螺釘內(nèi)固定; 腰椎退變性側(cè)彎; 椎管狹窄; 腰痛

腰椎退變性側(cè)彎是一種繼發(fā)于腰椎間盤及小關(guān)節(jié)蛻變的脊柱疾病，多數(shù)患者會隨著病變的逐漸發(fā)展而并發(fā)椎管狹窄。臨床治療主要以重建穩(wěn)定腰椎序列、增大椎體間接觸面積，徹底減壓神經(jīng)為主[1-2]。傳統(tǒng)后路開放經(jīng)椎間孔腰椎椎間固定融合術(shù)(TLIF)作為臨床治療腰椎退行性病變的常用術(shù)式，能夠提供比較堅固的穩(wěn)定環(huán)境，然而由于TILF采用推板切除進行減壓，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、減壓不穩(wěn)定等諸多弊端[3]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間固定融合術(shù)(MI-TLIF)作為微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展的產(chǎn)物，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、預(yù)后恢復(fù)快等特點逐漸應(yīng)用于臨床[4]。本研究采用擴張通道下MI-TLIF輔助椎弓根螺釘內(nèi)固定對腰椎退變性側(cè)彎伴椎管狹窄進行治療，并于傳統(tǒng)TLIF進行對比，探討MI-TLIF輔助椎弓根螺釘內(nèi)固定在治療腰椎退變性側(cè)彎伴椎管狹窄、緩解患者腰痛狀況上的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月—2015年4月在本院接受手術(shù)治療的51例腰椎退變性側(cè)彎伴椎管狹窄患者作為研究對象，上述所有患者均經(jīng)CT后MRI檢查明確為腰椎退變性側(cè)彎、椎管狹窄，腰椎退變性側(cè)彎涉及3～5個節(jié)段，其中L1～L312例、L2～L43例、L3～L52例、L1～L48例、L2～L54例、L1～L515例、L1～S17例。所有患者均為保守治療6個月后治療無效者。排除了伴有椎體畸形、有明確外傷史、既往腰椎手術(shù)史、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥以及因合并有嚴(yán)重器質(zhì)性病變不能耐受手術(shù)者。本研究在征得本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者均在知情同意書上簽字后開始實施。按入院先后將上述患者分為觀察組28例和對照組23例。觀察組中男女分別為15、13例，年齡在53～71歲，平均年齡為61.34±6.18歲; 對照組中男女分別為13、10例，年齡在51～72歲，平均年齡為62.03±5.86歲。

1.2 方法

觀察組采用MI-TLIF輔助椎弓根螺釘內(nèi)固定進行手術(shù)治療，患者全麻后取仰臥位，在C臂X線機透視下定位解剖終點及椎弓根體，在中線旁2 cm處標(biāo)記切口，長度在1.5～2 cm, 切開皮膚及皮下筋膜，從多裂肌和最長肌之間的肌間間隙進行鈍性分離，確定目標(biāo)關(guān)節(jié)段，使用導(dǎo)針依次放置撐開器、Quadrant通道，確定撐開器放置正確后將撐開器撐開至合適大小，清除表面軟組織，咬除關(guān)節(jié)突、椎板，充分暴露神經(jīng)根管和椎間間隙，對于有組織壓迫的用槍狀椎板咬骨鉗咬除壓迫組織，適當(dāng)擴大神經(jīng)根管，切開纖維環(huán)，用髓核鉗咬除髓核組織，適度撐開椎間隙，將椎間間隙的髓核組織徹底清除，盡可能刮除椎間盤上下終板軟骨面，沖洗并清理椎間隙。將減壓時咬除的骨質(zhì)修剪成均勻大小的碎骨塊填植于椎間間隙中，將填滿碎骨塊的椎間融合器置入椎間間隙中。完成以上操作后拆除工作通道，在C臂X線機的透視下沿椎弓根螺釘方向兩側(cè)依次植入椎弓根螺釘，確定內(nèi)固定良好后沖洗傷口止血，放置引流管并進行縫合。術(shù)后進行常規(guī)抗感染、清除水腫等護理，并有針對性地指導(dǎo)患者進行腰背功能恢復(fù)鍛煉。

對照組患者采用TLIF配合椎弓根螺釘內(nèi)固定進行治療，患者全麻后取仰臥位，在C臂X線機透視下用定位板標(biāo)記融合椎間間隙，取后路正中切口，進行傳統(tǒng)后路全椎板減壓、椎體間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定等治療，術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

就2組患者的各項臨床指標(biāo)進行對比性分析，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間、住院時間等。并于術(shù)前，術(shù)后3、6及12個月對2組患者的視覺模擬評分(VAS評分)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI評分)進行對比性評價。同時以2組患者在術(shù)后1年的影像學(xué)資料為依據(jù)，采用Bridwell椎間融合評價系統(tǒng)對2組患者的椎間融合情況進行評估: Ⅰ級：骨質(zhì)重塑融合，有骨小梁通過; Ⅱ級：植骨完好，骨質(zhì)部分重塑和融合，交界面無透光區(qū); Ⅲ級：植骨完好，然而移植骨上下端交界處存在透光區(qū); Ⅳ級：無骨融合跡象，移植骨有吸收、塌陷跡象。以Ⅰ級、Ⅱ級為成功融合，以Ⅲ級、Ⅳ級為非融合。同時觀察2組患者在術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥(包括椎弓根螺釘松動、脫離、斷裂，椎間融合器移位，嚴(yán)重感染)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0進行對比分析，數(shù)據(jù)主要包含計量資料和計數(shù)資料，分別采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差和百分?jǐn)?shù)的形式表示，數(shù)據(jù)比較則分別采用t檢驗和卡方檢驗進行,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的各項臨床指標(biāo)情況

觀察組患者切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間、住院時間等臨床指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，手術(shù)時間顯著長于對照組(P<0.05), 見表1。

2.2 手術(shù)前后2組患者的VAS評分以及ODI評分

術(shù)前, 2組患者在VAS評分、ODI評分上比較并無顯著差異(P>0.05); 術(shù)后2組患者的VAS評分、ODI評分均逐漸下降，且觀察組患者在術(shù)后各時間點上的VAS評分、ODI評分均顯著低于對照組(P<0.05), 見表2。

表1 2組患者的各項臨床指標(biāo)水平比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 手術(shù)前后2組患者的VAS評分及ODI評分情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 術(shù)后1年2組患者的植骨融合情況及相關(guān)

并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后1年，觀察組患者的植骨融合率為92.86%, 略高于對照組86.96%(P>0.05), 植骨融合效果相當(dāng)，具體植骨融合情況見表3。術(shù)后2組患者均未見椎弓根螺釘松動、脫離、斷裂，椎間融合器移位以及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。

表3 術(shù)后1年2組患者的植骨融合率對比[n(%)]

3 討 論

腰椎退變性側(cè)彎主要由于脊柱退行性病變引發(fā)繼發(fā)代償性側(cè)彎畸形，主要發(fā)生于腰段，多數(shù)患者會隨著病變的逐漸發(fā)展而并發(fā)椎管狹窄，臨床上主要表現(xiàn)為腰背疼痛、下肢疼痛、下肢根性神經(jīng)損傷等[5]。保守藥物治療對于癥狀較輕的患者并不能夠發(fā)揮較好的治療效果，往往需要進行手術(shù)治療，而手術(shù)治療的主要目的在于為患者重新構(gòu)建穩(wěn)定的腰椎，減輕神經(jīng)壓力以解除脊髓神經(jīng)根壓迫[6], 從而達(dá)到緩解臨床癥狀的目的。

以往多采用傳統(tǒng)TILF手術(shù)進行治療，通過選擇腰椎后正中切口進行入路，手術(shù)視野極為清晰，能夠充分減壓腰椎神經(jīng)根管，同時由于植入物為自體骨，融合率較高，因此能夠獲得較為理想的臨床治療效果[7-8]。本研究結(jié)果顯示，行傳統(tǒng)TILF手術(shù)配合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的患者，在術(shù)后1年的植骨融合率為86.96%, 臨床療效較好。然而傳統(tǒng)TILF手術(shù)為了能夠獲得較好的減壓效果，術(shù)中需要將椎旁肌從責(zé)任棘突以及椎板上進行徹底剝離，達(dá)到充分暴露關(guān)節(jié)突的目的，從而使硬膜囊以及神經(jīng)根徹底解除壓迫。盡管能夠減壓充分，但在切除椎板等后方結(jié)構(gòu)后硬膜組織缺乏有效保護，造成硬膜囊以及神經(jīng)根容易出現(xiàn)粘連。此外，手術(shù)期間通常需要大范圍剝離和牽拉軟組織，長時間、過度地暴露、牽拉和剝離相關(guān)軟組織往往會肌肉及血管造成損傷，導(dǎo)致局部缺血[9], 不利于術(shù)后腰背肌肉功能的恢復(fù)。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展, MIS-TLIF逐漸應(yīng)用于腰椎退行性病變的手術(shù)治療中，該術(shù)式延續(xù)了傳統(tǒng)手術(shù)操作的特點，無需內(nèi)窺鏡進行輔助，具有操作簡便、便于掌握等特點，通過從分離多裂肌和最長肌的肌間間隙進行入路，能夠充分暴露責(zé)任椎椎板及關(guān)節(jié)突，使責(zé)任神經(jīng)根管得到充分檢驗，在極大程度上減少了對椎旁肌肉的長時間持續(xù)剝離和牽拉，對組織牽拉損傷較小[10], 使術(shù)后患者的腰背部肌肉功能恢復(fù)較傳統(tǒng)TLIF有了顯著改善，盡可能避免了頑固性腰痛、椎旁肌肉功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。由于MIS-TLIF的手術(shù)切口較小，通過鈍性分離并使用Quadrant通道撐開椎旁多裂肌組織，使操作通道明顯擴大，減少了對患者的術(shù)中創(chuàng)傷[11-12], 有利于患者術(shù)后的快速恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，行MI-TILF輔助椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的患者，其切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間、住院時間等各項臨床指標(biāo)均明顯優(yōu)于行傳統(tǒng)TILF的患者。

因MI-TILF輔助椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在術(shù)中對患者相關(guān)組織的創(chuàng)傷較小[13-16], 導(dǎo)致患者預(yù)后各項的臨床指標(biāo)恢復(fù)速度較快。本研究結(jié)果顯示，行MI-TILF輔助椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的患者，在術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月的VAS評分、ODI評分均明顯低于行傳統(tǒng)TILF手術(shù)的患者。同時，其術(shù)后1年的植骨融合率為92.86%, 與傳統(tǒng)TILF相當(dāng)。另外，兩組患者在術(shù)后并未見嚴(yán)重并發(fā)癥，這一結(jié)果表明, MI-TILF輔助椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有良好的安全性，能夠獲得與傳統(tǒng)TILF手術(shù)同樣的治療效果，且對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較小，使患者預(yù)后得到顯著改善，能夠有效緩解其腰痛狀況，有利于腰椎功能的恢復(fù)[17-18]。本研究結(jié)果顯示, MI-TILF輔助椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時間明顯長于傳統(tǒng)TILF手術(shù)，可能與微創(chuàng)手術(shù)需要安置工作通道以及需要更多的透視和C臂X線機操作時間有關(guān)。

總之，擴張通道下MI-TLIF輔助椎弓根螺釘內(nèi)固定在治療腰椎性退變性側(cè)彎伴椎管狹窄上安全性良好，能夠獲得與傳統(tǒng)TLIF手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?。同時因MI-TLIF手術(shù)創(chuàng)傷較小，能夠明顯加快患者的預(yù)后恢復(fù)速度，有效改善其腰痛狀況，對于患者腰椎功能的恢復(fù)極為有利，值得在臨床上進行推廣。

[1] 曾騰輝, 楊欣建, 陳揚, 等. 微創(chuàng)輔助小切口頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的臨床療效[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2014, 36(06): 622-624.

[2] Mobbs R J, Phan K, Malham G, et al. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF[J]. Spine Surg, 2015, 01(01): 2-18.

[3] 李懿, 詹友達(dá), 李洪兵, 等. 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療腰椎退行性疾病的對比研究[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(05): 67-70.

[4] 方劍鋒, 張云慶, 周楓, 等. 多節(jié)段腰椎退行性病變單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合臨床療效[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2014, 40(20): 2511-2512.

[5] 楊峰, 何大為, 朱曉東, 等. Dynesys動態(tài)固定與腰椎融合固定治療腰椎退變性疾病的臨床比較研究[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2014, 35(10): 1145-1150.

[6] 孔祥瑞, 劉德政, 劉海峰, 等. 骨質(zhì)疏松腰椎退行性疾病的手術(shù)治療分析[J]. 湖南師范大學(xué)學(xué)報: 醫(yī)學(xué)版, 2015, 12(04): 121-123.

[7] 李德亨, 蔡豐, 劉亮, 等. 旁正中入路TLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療青壯年腰椎間盤突出癥的中期臨床療效分析[J]. 中國矯形外科雜志, 2015, 23(13): 1163-1168.

[8] Wong A P, Smith Z A, Stadler J A 3rd, et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MI-TLIF): surgical technique, long-term 4-year prospective outcomes, and complications compared with an open TLIF cohort[J]. Neurosurg Clin N Am, 2014, 25(02): 279-304.

[9] 鄧桂, 李寧, 梁屆東. 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療腰椎退變性疾病的效果比較[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(13): 101-103.

[10] 江偉, 劉兵, 余游, 等. 微創(chuàng)短節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘結(jié)合經(jīng)椎弓根注入可注射硫酸鈣治療胸腰椎骨折[J]. 中國矯形外科雜志, 2016, 24(02): 114-118.

[11] 王鋒, 胡新宇, 何雙華, 等. 鉭金屬椎間融合器聯(lián)合椎弓根螺釘系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病的臨床療效[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2015, 41(24): 3014-3015.

[12] 楊佳寧, 宋有鑫, 陳賓, 等. 通道下MIS-TLIF單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合治療腰椎退行性疾病的臨床研究[J]. 中國矯形外科雜志, 2016, 24(15): 1345-1350.

[13] 張照亮. 早期康復(fù)護理干預(yù)對腰椎椎間融合術(shù)患者康復(fù)的影響[J]. 國際護理學(xué)雜志, 2014, 33(10): 2786-2787.

[14] 席焱海, 王洋, 余將明, 等. 應(yīng)用皮質(zhì)骨軌跡螺釘聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松腰椎退變性疾病的臨床療效[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2016, 37(07): 879-883.

[15] 朱建國, 黃泳標(biāo), 劉鋼. 經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(shù)對高齡胸腰椎壓縮性骨折患者臨床療效觀察[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué), 2015, 38(3): 129-130.

[16] 管萍, 李榮華, 楊小華. 連續(xù)腰椎穿刺引流在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)后的作用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(24): 16-18.

[17] 歐陽冰, 蘇建成, 曾月東, 等. 退變腰椎間盤組織中炎癥因子IL-6、IL-10及MCP-1的表達(dá)變化及意義[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2014, 20(3): 381-383.

[18] 施榮茂, 王浩明, 陳道森, 等. 腰椎融合輔以鄰近節(jié)段動態(tài)固定與腰椎融合治療腰椎退行性疾病早期療效的對比觀察[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2013, 35(12): 1288-1293.

Curative effect of MI-TLIF under expansion channel combined with pedicle screw fixation on treatment of patients with lumbar degenerative scoliosis complicated with spinal stenosis

WANG Yuqiang, JIN Haichao, LI Zhonghai, LI He, SU Xuetao

(DepartmentofOrthopedics,TheAffiliatedHospitalofLogisticsUniversityofChineseArmedPoliceForce,Tianjin, 300162)

Objective To explore the effect of MI-TLIF under expansion channel combined with pedicle screw fixation on treatment of patients with lumbar degenerative scoliosis complicated with spinal stenosis. Methods A total of 51 patients with lumbar degenerative scoliosis complicated with spinal stenosis were selected and divided into observation group (n=28) and control group (n=23). The control group was treated with TLIF combined with pedicle screw fixation, and the observation group was treated with MI-TLIF and pedicle screw internal fixation under the expansion channel. Clinical efficacy and low back pain were compared between two groups. Results The incision length, intra-operative blood loss, postoperative drainage volume, postoperative time and hospital stay in the observation group were significantly better than those in the control group, and the operation time was significantly longer than the control group (P<0.05). The VAS score and ODI score of the observation group were significantly lower than those of the control group (P<0.05). The bone graft fusion rate after one year was 92.86% in the observation group, which was slightly higher than 86.96% in the control group (P>0.05). There were no serious complications in the two groups. Conclusion In the treatment of patients with lumbar degenerative scoliosis complicated with spinal stenosis, the clinical efficacy of MI-TLIF assisted with pedicle screw fixation under expansion channel is equivalent to traditional TLIF.

minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion; pedicle screw fixation; lumbar degenerative scoliosis; spinal stenosis; low back pain

2017-02-10

河北省高等學(xué)?？茖W(xué)技術(shù)研究項目(QN2016013)

R 681.5

A

1672-2353(2017)07-067-04

10.7619/jcmp.201707018