葛曉明, 孫曉光, 楊 劍, 唐 悅

(南京醫(yī)科大學附屬無錫二院 普外科, 江蘇 無錫, 214001)

?

腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌的臨床效果分析

葛曉明, 孫曉光, 楊 劍, 唐 悅

(南京醫(yī)科大學附屬無錫二院 普外科, 江蘇 無錫, 214001)

目的 探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌的臨床療效。方法 選取行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的進展期胃癌患者50例，分析其臨床療效。結(jié)果 50例患者均成功完成腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，全胃切除、近端胃切除、遠端胃切除手術(shù)時間分別為(305±45)、(270±380)、(210±40) min, 出血量分別為(260±40)、(230±30)、(110±40) mL, 清掃淋巴結(jié)數(shù)目分別為(21.3±2.7)、(16.9±5.2)、(15.5±3.7)枚。手術(shù)后患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)、糖類抗原19-9(CA19-9)、角蛋白21-1片段(CYFRA21-1)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平與手術(shù)前相比均顯著改善(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡胃癌根治術(shù)能明顯改善血清腫瘤標志物和hs-CRP水平。

腹腔鏡; 胃腫瘤; 胃切除術(shù); 腫瘤標志物; 高敏C反應(yīng)蛋白

胃癌是常見的一種消化道惡性腫瘤，具有起病隱匿、早期癥狀不典型等特點, 90%以上的胃癌患者在診斷時已為進展期胃癌[1-2]。1994年Kitano等[3]首次報道采用腹腔鏡治療胃癌后，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在臨床上應(yīng)用已有20余年，它具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復速度快、術(shù)中出血量少、患者住院時間短、不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)勢。本研究探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年1月本院收治的50例進行了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的進展期胃癌患者，其中男28例，女22例; 年齡47～78歲，平均(67.3±6.42)歲。患者在手術(shù)前均進行胃鏡和病理檢查確診; 進行常規(guī)胸片、B超、腹部CT加強掃描檢查，斷定胃癌患者腫瘤部位，斷定胃癌患者胃周圍臟器腫瘤侵犯狀況，是否會有肝臟或者其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移征象?；颊吣[瘤部位：胃竇26例，賁門14例，胃體10例?；颊吆喜⑵渌膊。河腋构蓽闲别?例，膽囊結(jié)石2例，糖尿病2例，高血壓6例。本研究已經(jīng)由本院倫理委員會審查并且批準，并告知患者此研究的性質(zhì)以及收益和存在的風險，所有入選患者均簽署了知情同意書。入選標準: ① 患者經(jīng)胃鏡活組織病理學檢查確診為胃癌; ② 患者未發(fā)生肝臟和其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移; ③患者手術(shù)耐受良好。排除標準: ① 排除T4期及Ⅳ期進展期胃癌患者; ② 排除具有肝炎、嚴重感染、結(jié)核、嚴重慢性疾病等的患者。

1.2 手術(shù)方法

參照2007版《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)》[4]。腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術(shù)：適用于胃角部和胃竇部腫瘤。① 采用Trocar 5孔法首先全面探查腹腔，確定腫瘤位置，觀察并記錄轉(zhuǎn)移情況，明確有無肝臟、腹腔、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移、周圍器官受侵等情況。② 由左及右至結(jié)腸肝曲，采用超聲刀分離大網(wǎng)膜，進入橫結(jié)腸系膜前后葉間隙，暴露出胃網(wǎng)膜右血管，采用鈦夾后切斷，清除幽門下(第6組)淋巴結(jié)。③ 然后分離胰腺背膜至胰腺上緣; 在膽總管內(nèi)側(cè)切開小網(wǎng)膜，清除肝十二指腸韌帶內(nèi)門靜脈(12v)、肝固有動脈周圍(12a)淋巴結(jié)。④ 暴露出肝總動脈，清除周圍淋巴結(jié)(第8組)，暴露出胃左血管，采用鈦夾后切斷，清除胃左動脈周圍淋巴結(jié)(第7組); 暴露并清除脾動脈周圍淋巴結(jié)(第11組)。⑤ 沿肝下緣切斷小網(wǎng)膜，顯露賁門右側(cè)，清除賁門右淋巴結(jié)(第1組)、胃小彎淋巴結(jié)(第3組)。⑥ 取上腹正中切口(5 cm), 將胃提出腹腔，常規(guī)清理周圍組織后行胃切除及相應(yīng)吻合。

腹腔鏡輔助下近端胃及全胃癌根治術(shù)：適用于胃底部及賁門部位腫瘤。探查及清掃方法同上。需要裸化食管：切斷左三角韌帶，將左肝牽向右側(cè)，在食管膈肌裂孔的穹隆部向正前方打開膈肌4～5 cm, 在膈肌腳的中下部充分切斷兩側(cè)膈肌腳，注意避免損傷胸膜，將胸膜繼續(xù)向兩側(cè)推開。與腫瘤上方食管置牽引線盡量將食管向下牽引，繼續(xù)向上充分游離食管至保證足夠的切緣。

1.3 觀察及檢測指標

手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間、出血量(根據(jù)術(shù)中吸引及紗布蘸吸量)。腫瘤根治性指標：清掃淋巴結(jié)總數(shù)。術(shù)后恢復指標：術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)、腸道排氣時間、下地活動時間、并發(fā)癥、術(shù)后住院時間。

血清腫瘤標志物、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP): 手術(shù)治療前后分別采集患者空腹靜脈血進行檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血清腫瘤標志物，包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)、糖類抗原19-9(CA19-9)、角蛋白21-1片段(CYFRA21-1)水平; hs-CRP采用膠乳增強免疫透射比濁法測定; 檢測試盒均購自上海佳和生物科技有限公司。

1.4 隨訪

術(shù)后定期進行體格檢查、腹部B超或CT檢查、胸部X線片、胃鏡檢查。隨訪方式包括電話、門診復查。通過詢問病史、病理檢查、影像學檢查、病理檢查以及再手術(shù)明確復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0處理。計數(shù)資料用百分比或例數(shù)或率表示，采用卡方檢驗; 計量資料用均數(shù)±標準差表示，其中組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準均為α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

50例患者完成腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)，其中進行近端胃切除術(shù)9例，遠端胃切除術(shù)29例，全胃切除術(shù)有12例。不同手術(shù)方式的患者手術(shù)時間、出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、使用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)、術(shù)后排氣時間、術(shù)后首次下地時間、術(shù)后并發(fā)癥情況以及住院時間見表1。術(shù)后并發(fā)癥共3例，其中腹腔內(nèi)出血2例，胃癱1例。

表1 患者手術(shù)情況及恢復情況

2.2 血清腫瘤標志物、hs-CRP水平

手術(shù)后患者的血清腫瘤標志物(CEA、NSE、CA125、CA19-9、CYFRA21-1)水平和hs-CRP均低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者手術(shù)前后血清腫瘤標志物、hs-CRP水平

與手術(shù)前比較, 有顯著差異, *P<0.05

2.3 隨訪情況

共有48例患者獲得隨訪，隨訪時間為3～24個月。有1例在術(shù)后8個月因心肌梗死死亡，余患者術(shù)后恢復良好，能獨立進行簡單日?；顒?。

3 討 論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)利用微創(chuàng)技術(shù)為治療胃癌提供了新的手術(shù)方案，被越來越多的外科醫(yī)生接受，目前已在臨床中被廣泛應(yīng)用[5]。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的技術(shù)難度明顯更大，手術(shù)操作的靈活度不如開腹手術(shù)高，需要手術(shù)操作者提高熟練度以及提高手術(shù)團隊的默契度以縮短手術(shù)時間; 然而腹腔鏡然輔助下胃癌根治術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，超聲刀具有止血的作用，使得手術(shù)出血量減少[6]。葉民峰等[7]研究表明，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌的手術(shù)時間明顯長于開腹組，但出血量等指標明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。

中國胃癌患者以進展期胃癌為主，利用腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌的療效已有很多報道。趙昕波等[8]報道顯示，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對老年進展期胃癌有良好的臨床效果，手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、出血量、止痛劑使用次數(shù)、胃腸道恢復時間、住院時間、不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于開腹組，并且能明顯改善血清腫瘤標志物和hs-CRP水平。李守震等[9]報道顯示，進展期胃癌腹腔鏡根治手術(shù)創(chuàng)傷小、安全可靠, 3年生存率與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當。腹腔鏡胃癌根治術(shù)要堅持無瘤原則，在手術(shù)時應(yīng)當保證無癌細胞殘留，要求切緣距離腫瘤達5 cm以上; 徹底清掃腫瘤所屬淋巴引流區(qū)的脂肪組織和淋巴結(jié)，并且清掃至血管根部; 切除時減少組織擠壓，做到整塊切除，防止腫瘤細胞脫落和醫(yī)源性播散; 最后要排空腹內(nèi)二氧化碳，移除Trocar以及切口保護圈，然后再關(guān)腹[10]。進展胃癌進行腹腔鏡輔助下根治術(shù)要求高，對于手術(shù)的安全性、術(shù)后的近期和遠期療效，腫瘤的根治程度都需要進一步研究，本研究中采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療患者進展期胃癌均成功完成，結(jié)果良好，各項指標與以往報道基本一致，體現(xiàn)了良好的治療效果，且并發(fā)癥少，安全可行。

神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)、糖類抗原19-9(CA19-9)、角蛋白21-1片段(CYFRA21-1)是常用的血清腫瘤標志物[11-15], 在胃癌患者的血液中可以檢出，可以作為輔助胃癌診斷，判斷預(yù)后以及指導治療的指標。NSE存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織之中，它是參與糖類酵解過程的一種關(guān)鍵酶，可以作為判斷胃癌的輔助指標; CEA是一種廣譜性的腫瘤標志物，可以輔助消化系統(tǒng)癌的診斷; CA19-9是一種高分子糖蛋白，與胃癌的進展有密切關(guān)系，在胃部腫瘤具有高表達的特點; CA125是一種高分子糖蛋白復合物，在胃癌患者體內(nèi)其水平明顯升高; CYFRA21-1是細胞角蛋白19的可溶性片段，也是檢測胃癌的有效腫瘤標志物。這幾種血清腫瘤標志物都可作為反映進展期胃癌手術(shù)臨床療效的指標，也對預(yù)后起重要的作用。本研究中，患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)后體內(nèi)以上幾種腫瘤標志物的水平都顯著降低(P<0.05)。hs-CRP是一種能夠標志炎癥反應(yīng)程度的非特異性急性時相反應(yīng)蛋白，由肝細胞在多種炎性因子的作用下合成，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，是一種炎癥標志物。本研究中患者術(shù)后hs-CRP的水平明顯降低，表明患者體內(nèi)炎性癥狀受到了抑制。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌具有良好的臨床治療效果，安全可行，并且可以改善腫瘤標志物和hs-CRP水平。

[1] 孔曼, 裴文仲, 楊建東. 替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑治療進展期胃癌的臨床療效觀察[J]. 首都醫(yī)科大學學報, 2013, 34(3): 446-449.

[2] 杜京麗, 郭慶森, 林建峰, 等. 腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)并發(fā)癥原因分析及防治對策[J]. 貴州醫(yī)藥, 2016, 40(8): 844-846.

[3] Kitano S, Iso Y, Moriyama M, et al. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy. [J]. Surgical Laparoscopy & Endoscopy, 1994, 4(2): 146-8.

[4] 中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組. 腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)[J]. 中華消化外科雜志, 2007, 6(6): 476-480.

[5] Shinohara T, Satoh S, Kanaya S, et al. Laparoscopic versus open D2 gastrectomy for advanced gastric cancer: a retrospective cohort study[J]. Surgical Endoscopy, 2013, 27(1): 286-294.

[6] Jiang L, Yang K H, Guan Q L, et al. Laparoscopy-assisted gastrectomy versus open gastrectomy for resectable gastric cancer: an update meta-analysis based on randomized controlled trials[J]. Surgical Endoscopy, 2013, 27(7): 2466-80.

[7] 周捷, 范躍祖. 胃癌切除術(shù)后消化道重建方式(英文)[J]. 外科研究與新技術(shù), 2015 4(4): 270-277.

[8] 杜京麗, 郭慶森, 林建峰, 等. 腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)并發(fā)癥原因分析及防治對策[J]. 貴州醫(yī)藥, 2016, 40(8): 844-846.

[9] 石旭峰, 徐飛. 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的療效及對患者免疫功能的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(13): 205+212.

[10] 韓曉鵬, 李三黨, 景化忠, 等. 腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中無瘤技術(shù)的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學, 2015, 23(4): 509-511.

[11] Emoto S, Ishigami H, Yamashita H, et al. Clinical significance of CA125 and CA72-4 in gastric cancer with peritoneal dissemination[J]. Gastric Cancer, 2012, 15(2): 154-161.

[12] Yamamoto M, Yoshinaga K, Matsuyama A, et al. CEA/CA72-4 levels in peritoneal lavage fluid are predictive factors in patients with gastric carcinoma[J]. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology, 2014, 140(4): 607-12.

[13] Sun Z, Zhang N. Clinical evaluation of CEA, CA19-9, CA72-4 and CA125 in gastric cancer patients with neoadjuvant chemotherapy[J]. World Journal of Surgical Oncology, 2014, 12(1): 1-12.

[14] Gwak H K, Lee J H, Park S G. Preliminary evaluation of clinical utility of CYFRA 21-1, CA 72-4, NSE, CA19-9 and CEA in stomach cancer[J]. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention Apjcp, 2014, 15(12): 4933-8.

[15] ?akirca G. Comparison of CYFRA 21-1, CEA, CA 19-9 and CA 72-4 levels in gastric cancer[J]. Antimicrobial Agents & Chemotherapy, 2013, 40(2): 227-230.

Clinical efficacy of laparoscopic radical gastrectomy in treatment of patients with advanced gastric cancer

GE Xiaoming, SUN Xiaoguang, YANG Jian, TANG Yue

(DepartmentofGeneralSurgery,WuxiSecondHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi,Jiangsu, 214001)

Objective To explore the clinical efficacy of laparoscopic radical gastrectomy in treatment of patients with advanced gastric cancer. Methods A total of 50 patients with advanced gastric cancer were selected and treated with laparoscopic radical gastrectomy, and efficacy was analyzed. Results All the patients completed surgery successfully, the average operation time was (305±45), (270±380), (210±40) min in patients with total gastrectomy, proximal gastrectomy, distal gastrectomy, the average blood loss volume was (305±45), (270±380), (210±40) min, and the average number of lymph nodes dissected was (21.3±2.7), (16.9±5.2), (15.5±3.7) respectively. The levels of CEA, NSE, CAl25, CAl9-9, CYFRA21-1 and hs-CRP after operation were significantly lower that those before operation (P<0.05). Conclusion Laparoscopic radical gastrectomy can significantly improve the levels of hs-CRP and serum tumor markers in the patients with advanced gastric cancer.

laparoscope; gastric neoplasm; gastrectomy; tumor markers; high sensitive C reactive protein

2016-12-25

R 735.2

A

1672-2353(2017)07-064-03

10.7619/jcmp.201707017