劉旭江, 朱亞妮, 蔡曉莉, 許舒婭

(1. 三峽大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中醫(yī)醫(yī)院, 湖北 宜昌, 443000;2. 湖北省十堰市東風(fēng)總醫(yī)院 康復(fù)科, 湖北 十堰, 442000)

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多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛在老年轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期疼痛控制中的應(yīng)用效果分析

劉旭江1, 朱亞妮2, 蔡曉莉1, 許舒婭1

(1. 三峽大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中醫(yī)醫(yī)院, 湖北 宜昌, 443000;2. 湖北省十堰市東風(fēng)總醫(yī)院 康復(fù)科, 湖北 十堰, 442000)

目的 探討多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛在老年轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果及對睡眠質(zhì)量的影響。方法 選擇股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者100例為處理組，另選取100例患者為對照組，處理組采用多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛方案，對照組為常規(guī)鎮(zhèn)痛，比較2組患者術(shù)前48 h、24 h、術(shù)后24 h、3 d、1周、2周的VAS疼痛評分及使用曲馬多的量。采用PSQI評分評價(jià)患者住院期間的睡眠質(zhì)量，記錄術(shù)后首次下地進(jìn)行鍛煉時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，比較2組患者術(shù)后2周、3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評分和不良反應(yīng)。結(jié)果 處理組各時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評分顯著低于對照組(P<0.05), 對照組患者使用的曲馬多量顯著高于處理組(P<0.05)。對照組患者的PSQI評分顯著高于處理組(P<0.05), 術(shù)后首次下地鍛煉時(shí)間顯著長于處理組(P<0.05), 處理組術(shù)后2周的髖關(guān)節(jié)Harris評分顯著高于對照組(P<0.05)。術(shù)后3月髖關(guān)節(jié)Harris評分2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛在老年轉(zhuǎn)子間骨折的圍術(shù)期應(yīng)用中具有良好的鎮(zhèn)痛效果及安全性。

多模式鎮(zhèn)痛；超前鎮(zhèn)痛；老年；轉(zhuǎn)子間骨折；疼痛

股骨近端髓釘(PFNA)治療老年轉(zhuǎn)子間骨折能取得良好的臨床效果[1-2]。老年患者多合并各種基礎(chǔ)疾病，因此在行手術(shù)治療前多需要行臨時(shí)的牽引固定、制動(dòng)，并進(jìn)一步完善相關(guān)的檢查評估后再進(jìn)行手術(shù)[3]。老年患者轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行下地功能鍛煉，但因患者的長期臥床、本身合并骨質(zhì)疏松以及骨折手術(shù)后患者功能鍛煉所引起的疼痛都嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的效果和功能鍛煉[4]。創(chuàng)傷后疼痛導(dǎo)致了痛覺敏感的發(fā)生，老年人在轉(zhuǎn)子間骨折后多合并睡眠不良等情況[5]。圍術(shù)期的疼痛控制直接影響了老年轉(zhuǎn)子間骨折患者的手術(shù)效果和精神狀態(tài)。多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛的臨床鎮(zhèn)痛觀念已經(jīng)逐漸被臨床醫(yī)生所接受[6], 但對于兩種鎮(zhèn)痛模式的聯(lián)合應(yīng)用在老年轉(zhuǎn)子間骨折患者中的應(yīng)用國內(nèi)研究比較少。本研究擬采用雙向性研究探討多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛在老年轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果及對睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月—2016年5月因股骨轉(zhuǎn)子間骨折在本院行手術(shù)治療的患者共100例為處理組，回顧分析2014年5月—2015年4月的100例患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]并具有手術(shù)指征; ② 單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折; ③ 行PFNA內(nèi)固定治療; ④ 年齡大于60歲; ⑤ 男女不限; ⑥ 簽署手術(shù)及知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并肺部感染或褥瘡的患者; ② 術(shù)前合并凝血功能障礙的患者; ③ 下肢動(dòng)靜栓塞; ④ 病理性骨折的患者; ⑤ 合并免疫系統(tǒng)疾病的患者。處理組和對照組患者的年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組中共有36例患者合并高血壓，而處理組中有31例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.516)。2組合并糖尿病患者的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.654)，其中對照組患者的手術(shù)時(shí)間為74.52±9.12 min, 而處理組的平均手術(shù)時(shí)間為72.88±11.41 min, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.265), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 處理方法

常規(guī)處理：所有老年患者入院予患肢皮膚牽引制動(dòng)，同時(shí)行術(shù)前常規(guī)檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證，術(shù)后常規(guī)抗凝，預(yù)防性使用抗生素，常規(guī)主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，所有患者術(shù)后若VAS評分超過7分，則采用曲馬多100 mg鎮(zhèn)痛。

手術(shù)方法：所納入研究患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)均由高年資主任醫(yī)師主刀按照標(biāo)準(zhǔn)的PFNA的方法完成?；颊哐雠P位于牽引床上，牽引患肢并抬高臀部，術(shù)前在C型臂X線機(jī)透視牽引閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后在股骨大粗隆頂點(diǎn)向近端作5 cm左右皮膚切口，于股骨大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)進(jìn)針，透視進(jìn)釘點(diǎn)位置滿意后，行股骨近端擴(kuò)髓，置入主釘，深度合適后逐個(gè)置入股骨頸內(nèi)拉力螺釘，再置入遠(yuǎn)端交鎖釘。

處理組采用多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛方案：患者入院后即予環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑塞來昔布200 mg口服, 2次/d, 術(shù)前48、24、2 h各口服塞來昔布400 mg, 術(shù)中采用雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑局部封閉手術(shù)切口和神經(jīng)根阻滯。雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑在術(shù)中即配即用，其成分為羅哌卡因275 mg、嗎啡5 mg、甲基強(qiáng)的松龍40 mg, 以上成分以生理鹽水稀釋至100 mL。術(shù)后使用采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA), 鎮(zhèn)痛藥液包括：羅哌卡因200 mg、嗎啡3 mg、阿扎司瓊4 mg, 加入0.9%, 術(shù)后3 d使用COX-2抑制劑帕瑞昔布40 mg靜脈推注, 1次/12 h, 共用3 d, 術(shù)后第4 天口服塞來昔布400 mg/d。對照組入院后疼痛時(shí)使用塞來昔布200 mg進(jìn)行口服臨時(shí)止痛，術(shù)后3 d使用COX-2抑制劑帕瑞昔布40 mg靜脈推注, 1次/12 h, 共用3 d, 術(shù)后第4 天口服塞來昔布400 mg/d。

1.3 評價(jià)方法

① 比較患者疼痛視覺模擬(VAS)評分：記錄患者術(shù)前48 h、24 h、術(shù)后24 h、3 d、1周、2周時(shí)2組患者的VAS疼痛評分，比較2組患者術(shù)后使用曲馬多的量。② 睡眠質(zhì)量評分比較：記錄所有患者出院時(shí)的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分，評價(jià)患者在住院期間的睡眠質(zhì)量，共有 7個(gè)因子，每個(gè)因子按0～3分等級記分，總分0～21分，得分越高則睡眠質(zhì)量越差。③ 術(shù)后首次下地進(jìn)行鍛煉時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，比較2組患者術(shù)后2周、3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評分。④ 不良反應(yīng)比較：記錄2組患者記錄術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈等藥物不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布資料兩組比較采用t檢驗(yàn)，構(gòu)成比使用卡方檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)前后的疼痛程度比較

2組患者術(shù)前48 h和術(shù)前24 h的VAS疼痛評分比較，處理組顯著低于對照組(P<0.05), 術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、術(shù)后1周和術(shù)后2周時(shí)2組患者的疼痛VAS評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。對照組患者術(shù)后平均使用的曲馬多量為261.67±56.24 mg, 而處理組為89.83±32.52 mg, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表2 2組患者不同時(shí)間段的VAS疼痛評分比較

與對照組比較, **P<0.01。

2.2 2組患者睡眠質(zhì)量及關(guān)節(jié)功能比較

對照組患者的平均PSQI評分為14.23±3.41, 而處理組為6.58±2.26, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后首次下地鍛煉時(shí)間方面，對照組為4.41±1.32 d, 而處理組為3.81±1.26 d, 處理組顯著短于對照組(P=0.001)。術(shù)后2周的髖關(guān)節(jié)Harris評分方面，處理組顯著高于對照組(P<0.001), 術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評分2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.345)。見表3。

表3 2組患者睡眠質(zhì)量及關(guān)節(jié)功能比較

與對照組比較, **P<0.01。

2.3 2組患者不良反應(yīng)比較

2組患者主要的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、頭暈，其中多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛方案的患者有1例出現(xiàn)置管脫落, 2組各項(xiàng)不良反應(yīng)和總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

轉(zhuǎn)子間骨折是老年人的常見骨折，近年來隨著中國人口老齡化發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量[8]。其治療的方法選擇較多，目前股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)已經(jīng)是成熟的治療手段[9]。超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓發(fā)生痛覺敏化之前采取鎮(zhèn)痛措施，以阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞，使之降低到產(chǎn)生中樞敏化閾值以下[10]。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或者協(xié)同，同時(shí)每種藥物劑量減小，不良反應(yīng)相應(yīng)減少，從而達(dá)到最大的效應(yīng)和最小的不良反應(yīng)[11]。老年患者轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行下地功能鍛煉，但因患者的長期臥床、本身合并骨質(zhì)疏松以及骨折手術(shù)后患者功能鍛煉所引起的疼痛都嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的效果和功能鍛煉。創(chuàng)傷后疼痛導(dǎo)致了痛覺敏感的發(fā)生，老年人在轉(zhuǎn)子間骨折后多合并睡眠不良等情況[12]。

本研究采用了雙向性研究的方式，以在本院選擇兩個(gè)時(shí)間段的患者作為回顧性隊(duì)列和前瞻性隊(duì)列，回顧性隊(duì)列為常規(guī)鎮(zhèn)痛方案的對照組，前瞻性隊(duì)列為多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛的處理組。2組患者的一般資料比較中，包括性別比例、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓和糖尿病的比例均無顯著差異。2組患者的手術(shù)時(shí)間也無顯著差異，這表明2組患者的基本資料具有良好的同質(zhì)性。2組患者術(shù)前48 h和術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、術(shù)后1周和術(shù)后2周的疼痛VAS評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明使用多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛可以顯著地緩解老年患者圍術(shù)期的疼痛，塞來昔布超前鎮(zhèn)痛具有長效鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，并且在老年轉(zhuǎn)子間骨折鎮(zhèn)痛效果中起著關(guān)鍵作用[13]。臨床研究[14]表明, COX-2 特異性抑制藥與傳統(tǒng)的非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)相比，其胃腸道、肝、腎等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。本研究中“雞尾酒”式鎮(zhèn)痛藥物由羅哌卡因、嗎啡、甲基強(qiáng)的松龍組成，未添加非甾體類藥物，以防與塞來昔布產(chǎn)生疊加效應(yīng)，增加不良反應(yīng)，同時(shí)甲基強(qiáng)的松龍可以抑制局部的炎癥反應(yīng)，減少傷口疼痛[15]。羅哌卡因是一種長效的酰胺類局麻藥，通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，對沿神經(jīng)纖維沖動(dòng)的傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯，其在局部浸潤給藥后的吸收較慢，毒副作用小[16]。局部浸潤麻醉自身阻斷效應(yīng)，另一方面是選擇性抑制COX-2與阿片類藥物有協(xié)同作用，可增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，因此術(shù)后使用曲馬多進(jìn)行補(bǔ)充鎮(zhèn)痛比較中，對照組患者使用的曲馬多量顯著高于處理組。

對照組患者的平均PSQI評分顯著高于對照組，表明了多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛的方法能使老年患者在圍術(shù)期中獲得良好的睡眠質(zhì)量，疼痛是影響患者睡眠的重要原因[17], 特別在骨折未行手術(shù)固定時(shí)，患者睡眠時(shí)的輕微活動(dòng)均可影響患者的睡眠質(zhì)量。COX-2抑制劑可以通過阻止中樞敏化和提高脊神經(jīng)元的激活閾值，從而抑制術(shù)后創(chuàng)傷性疼痛和痛覺敏感的發(fā)生[18]。對切口皮膚、軟組織及神經(jīng)的局部浸潤麻醉能阻斷疼痛感受傳達(dá)到中樞神經(jīng)感受系統(tǒng)，從而阻止中樞致敏，減輕疼痛感受[19]。術(shù)后首次下地鍛煉時(shí)間，處理組患者顯著短于對照組，術(shù)后2周的髖關(guān)節(jié)Harris評分處理組顯著高于對照組，表明減少疼痛是促進(jìn)患者骨折后早期功能鍛煉的重要因素，證明了二者聯(lián)合使用可以顯著促進(jìn)鎮(zhèn)痛的效果。術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評分比較無顯著差異，因患者的遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能主要根據(jù)手術(shù)具體的設(shè)計(jì)和操作相關(guān)[20]。2組各項(xiàng)不良反應(yīng)和總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛的方法與常規(guī)的鎮(zhèn)痛方案比較，未顯著增加不良反應(yīng)，應(yīng)用效果安全可靠。

綜上所述，超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛在老年轉(zhuǎn)子間骨折的圍術(shù)期中具有良好的鎮(zhèn)痛效果及安全性，能提高患者住院期間的睡眠質(zhì)量，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)。

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Effect of multimodal analgesia combined with preemptive analgesia on perioperative pain control of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture

LIU Xujiang1, ZHU Yani2, CAI Xiaoli1, XU ShuYa1

(1.ClinicalMedicalCollegeofTraditionalChineseMedicineofChinaThreeGorgesUniversity,YichangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Yichang,Hubei, 443000; 2.DepartmentofRehabilitation,DongfengGeneralHospital,Shiyan,Hubei, 442000)

Objective To explore the effect of multimodal analgesia combined with preemptive analgesia on perioperative pain control and sleep quality in elderly patients with intertrochanteric fracture. Methods A total of 100 elderly patients with femoral intertrochanteric factures were selected as treatment group, and 100 patients were selected as control group. The treatment group was treated with multimodal analgesia and preemptive analgesia, while the control group was treated with the conventional analgesia. The VAS score and the amount of tramadol at preoperative 48 h, 24 h and 24 h, 3 d, 1 week, 2 weeks after operation were compared between the two groups. The sleep quality of patients during hospitalization was evaluated by the PSQI score. The length of first time move for exercise and postoperative hospital stay were compared between two groups, and the postoperative Harris hip score at 2 weeks, 3 months after treatment and adverse reactions were compared. Results The treatment group had a lower VAS score at preoperative 48 h, 24 h and 24 h, 3 d, 1 week, 2 weeks after operation when compared with control group (P<0.05). Tramadol dose in the control group was significantly higher than the treatment group (P<0.05), the PSQI score was significantly higher than the treatment group (P<0.05), the length of postoperative move for exercise was significantly longer than the treatment group (P<0.05). Harris hip score at 2 weeks after operation in the treatment group was significantly higher than that in control group (P<0.05), while 3 months after operation, the Harris hip score was similar between the two groups (P>0.05). The total incidence rate of adverse reactions were similar between the two groups (P>0.05). Conclusion Application of multimodal analgesia combined with preemptive analgesia is effective and safe in treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture, it can improve the sleep quality, promote the hip joint function recovery of patients in early stage.

multimodal analgesia; preemptive analgesia; elderly; intertrochanteric fracture; pain

2017-01-10

湖北省科技廳項(xiàng)目(TJG2015000011)

R 683

A

1672-2353(2017)07-050-05

10.7619/jcmp.201707014