閆 芳, 楊增榮, 夏 宇, 焦克崗

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科, 新疆 烏魯木齊, 830054)

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不同聯(lián)合介入方式治療惡性中心氣道重度狹窄患者的療效觀察

閆 芳, 楊增榮, 夏 宇, 焦克崗

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科, 新疆 烏魯木齊, 830054)

目的 評(píng)價(jià)支氣管鏡下不同聯(lián)合介入方式在惡性中心氣道重度狹窄治療中的價(jià)值。方法 選取48例惡性中心氣道重度狹窄患者，分為給予高頻電刀+氬等離子體凝固(APC)+冷凍聯(lián)合介入治療31例，高頻電刀+APC+冷凍+氣管支架置入治療17例。觀察患者首次介入治療后的有效率，隨訪6個(gè)月的中短期療效，并統(tǒng)計(jì)所有患者相關(guān)并發(fā)癥及不良事件。結(jié)果 所有患者介入治療期有效率達(dá)100%，其中電刀+APC+冷凍+支架置入患者的氣道直徑增加值、橫截面積增加率顯著優(yōu)于電刀+APC+冷凍治療組(P<0.05), 氣促指數(shù)顯著降低(P<0.05), 而一秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。6個(gè)月隨訪期間, 2組患者月平均介入治療次數(shù)，平均緩解期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者未見介入操作的即刻并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月期間，出現(xiàn)不同程度胸痛、咯血、分泌物潴留等不適患者48例。結(jié)論 支氣管鏡下不同聯(lián)合介入方式治療惡性中心氣道重度狹窄即期效果明顯。

惡性中心氣道狹窄; 高頻電刀; 氬等離子體凝固; 冷凍; 支架置入

惡性氣道狹窄以往大多采用外科手術(shù)治療，但許多患者在診斷時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，多因呼吸道梗阻窒息死亡。隨著介入肺臟病學(xué)的發(fā)展和臨床應(yīng)用，經(jīng)支氣管鏡介入治療能迅速緩解惡性氣道狹窄患者的癥狀，被證實(shí)是有效且安全的治療方式[1-2]。在諸多介入技術(shù)中，高頻電刀、氬等離子體凝固(APC)、冷凍及氣管支架置入術(shù)是當(dāng)今治療惡性氣道狹窄較為新穎或熱門的手段。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)支氣管鏡下單純高頻電、冷凍和APC治療良惡性氣道狹窄的成功報(bào)道很多，均取得了良好的近期效果，但治療方式的選擇、中遠(yuǎn)期療效及相關(guān)并發(fā)癥尚缺乏肯定研究[3-5]。本文觀察經(jīng)支氣管鏡介入治療及其聯(lián)合氣管支架置入術(shù)在惡性中心性氣道重度狹窄治療中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月—2016年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科收治的重度惡性中心氣道狹窄者48例，其中男29例，女19例; 年齡44～78歲，平均(60.2±4.0)歲; 病因包括氣管內(nèi)原發(fā)腫瘤5例，肺癌氣管和(或)隆突及主支氣管轉(zhuǎn)移32例，一側(cè)肺癌切除術(shù)后主支氣管復(fù)發(fā)并狹窄6例，食管癌氣管轉(zhuǎn)移性狹窄2例，腎臟透明細(xì)胞癌并氣管轉(zhuǎn)移3例。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 良性氣道狹窄患者; ② 合并嚴(yán)重哮喘、慢阻肺、肺結(jié)核等基礎(chǔ)肺部疾病患者; ③ 有心臟疾患、肝功能異常，腎臟疾病者，而無(wú)法耐受氣管鏡治療者; ④ 腫瘤終末期合并多器官功能障礙、惡病質(zhì)，生存期小于3個(gè)月者; ⑤ 失訪病例，且無(wú)法判斷患者預(yù)后情況者; ⑥ 回顧分析時(shí)病例資料不全者。

1.2 方法

所有患者支氣管鏡介入治療前進(jìn)行血常規(guī)、凝血、肝腎功、心電圖、簡(jiǎn)易肺通氣功能及血?dú)夥治鰴z查，同時(shí)完善常規(guī)支氣管鏡及胸部CT+氣道三維重建了解氣道狹窄的部位、程度、長(zhǎng)度、累及范圍、血運(yùn)豐富程度、狹窄遠(yuǎn)端氣道病變及有無(wú)合并外壓性狹窄。檢查完畢后接受常規(guī)治療，如吸氧、解痙、祛痰、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等，在結(jié)合支氣管鏡介入治療的同時(shí)，根據(jù)原發(fā)病采用不同抗腫瘤(放療、化療、免疫調(diào)節(jié)等)治療。48例惡性中心氣道重度狹窄患者分為采用高頻電刀+ APC+冷凍組(A組)31例與高頻電刀+APC+冷凍+氣管支架置入組(B組)17例。

儀器: ① 電子支氣管鏡采用日本奧林巴斯BF-260可彎曲電子支氣管鏡; ② APC采用德國(guó)ERBE 公司APC300型氬等離子體凝固器(氬氣刀)+APC專用導(dǎo)管; ③ 高頻電刀采用美國(guó)ConMed 高頻電發(fā)生器(Saber 2400)及配套的圈套器和電凝探頭; ④ 冷凍治療儀采用德國(guó)愛爾博醫(yī)療儀器公司ERBOKRYO CA冷凍治療儀; ⑤ 鎳鈦合金(N-T)支架采用南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的網(wǎng)狀支架，于支氣管鏡監(jiān)視下經(jīng)活檢孔置入導(dǎo)絲，由推送器釋放支架。

準(zhǔn)備: ① 電子支氣管鏡常規(guī)消毒，氬氣刀導(dǎo)管高溫滅菌消毒備用; ② 檢查儀器是否正常，連接APC導(dǎo)管，接電源，打開開關(guān)，打開氬氣瓶氣閥，按“PUR”鍵排氣2次，調(diào)節(jié)氣流速度0.3～2 L/min及操作模式，設(shè)置輸出功率為35～40 W; ③ 治療前需進(jìn)行體外測(cè)驗(yàn)，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)驗(yàn)證器后腳踏開關(guān)，每次1～3 s, 導(dǎo)管前端產(chǎn)生短暫藍(lán)紅色火光，說明儀器工作正常。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

近期效果: ① 氣道狹窄再通情況。使用Digimizer軟件測(cè)量狹窄氣道的直徑，計(jì)算橫截面積，以治療前狹窄氣道的參數(shù)為基準(zhǔn)，治療后氣道的橫截面積及直徑增加即為治療有效，其余則視為無(wú)效。② 美國(guó)胸科協(xié)會(huì)氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn): 0級(jí)：正常; 1級(jí)：快步走時(shí)氣促; 2級(jí)：平常步行時(shí)氣促; 3級(jí)：平常步行時(shí)因氣促而停止; 4級(jí)：輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促。③ 臨床資料評(píng)價(jià)。比較2組治療前后氣道直徑、氣道橫截面積、氣促指數(shù)及肺功能FEV1占預(yù)計(jì)值的變化; 比較治療后2組患者氣道直徑增加值、氣道橫截面積增加率、氣促指數(shù)及FEV1%的差異。

中期療效及并發(fā)癥: ① 對(duì)48例患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，比較2組患者月平均介入治療次數(shù)、平均緩解期、整體生活質(zhì)量評(píng)分(KPS評(píng)分); ② 記錄48例患者相關(guān)并發(fā)癥情況及不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較

2組患者年齡、性別及治療前呼吸頻率、動(dòng)脈氧分壓、氣促分級(jí)及FEV1占預(yù)計(jì)值%等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 近期效果評(píng)價(jià)

2組患者治療后狹窄部位氣道的橫截面積及直徑均有增加，即治療有效率為100%。2組患者氣促指數(shù)及肺功能FEV1占預(yù)計(jì)值水平均較治療前顯著改善(P<0.05)。電刀+APC+冷凍+支架置入患者的氣道直徑增加值、橫截面積增加率顯著優(yōu)于電刀+APC+冷凍治療患者(P<0.05), 氣促指數(shù)則顯著降低(P<0.05), FEV1占預(yù)計(jì)值水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 隨訪6個(gè)月臨床資料的比較

隨訪6個(gè)月, B組月平均介入治療次數(shù)為(0.84±0.37)次，顯著高于A組的(0.45±0.21)次(P<0.05); B組的平均緩解期為(39.4±6.4) d, 顯著低于A組的(59.7±9.5) d(P<0.05); 2組KPS評(píng)分分別為(61.4±4.0)、(53.8±7.1)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 并發(fā)癥情況及隨訪情況

48例患者在介入治療過程中的即刻并發(fā)癥并較少，部分患者出血，經(jīng)局部噴灑1∶10 000腎上腺素或經(jīng)APC治療后停止。隨訪6個(gè)月期間，患者均不同程度出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血、分泌物潴留等不適。B組中出現(xiàn)置入支架后即出現(xiàn)胸痛不適9例，其中5例需要口服止痛藥物對(duì)癥緩解; 出現(xiàn)反復(fù)咯血、痰中帶血5例，支架植入1月左右既出現(xiàn)支架兩端肉芽生長(zhǎng)9例，需要反復(fù)支氣管鏡介入治療清除; 出現(xiàn)支架置入后1～2月出現(xiàn)支架內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)3例，置入后3～4月支架內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)者8例，置入后5～6月支架內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)者6例; 出現(xiàn)支架移位2例，出現(xiàn)支架斷裂1例，后經(jīng)支氣管鏡取出移位及斷裂支架。A組有1例于隨訪結(jié)束后5個(gè)月發(fā)生大咯血窒息死亡, 1例于隨訪即將結(jié)束時(shí)因栓塞、感染死亡。B組死亡3例, 1例于支架置入第6個(gè)月死于支架后再狹窄, 2例在隨訪結(jié)束時(shí)死于感染并發(fā)全身衰竭。

表2 2組患者治療后即時(shí)效果評(píng)價(jià)

與治療前比較, *P<0.05; 與A組比較, #P<0.05。

3 討 論

隨著腫瘤發(fā)病率不斷上升，由氣管癌、肺癌、食管癌等惡性腫瘤引起的中心氣道狹窄已成為臨床常見病癥。大多數(shù)氣道狹窄是由氣道內(nèi)新生物阻塞、氣道外壓或同時(shí)并存引起的，嚴(yán)重影響患者的呼吸功能，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡[6]。既往手術(shù)切除狹窄段氣道創(chuàng)傷大、技術(shù)要求高、術(shù)后并發(fā)癥多，難以在臨床廣泛使用[7]。隨著肺臟介入醫(yī)學(xué)在呼吸內(nèi)科領(lǐng)域的發(fā)展，支氣管鏡介入治療為氣道狹窄的治療提供了新的有效方法。經(jīng)支氣管鏡介入技術(shù)有很多種[8], 包括激光、高頻電刀、氬等離子體凝固、冷凍技術(shù)、氣道擴(kuò)張技術(shù)、光動(dòng)力治療及氣管支架置入術(shù)等。

本研究選擇48例惡性中心氣道重度狹窄患者，根據(jù)中心氣道狹窄的病因、類型、部位、程度、長(zhǎng)度、累及范圍以及狹窄遠(yuǎn)端氣道功能的不同，選擇高頻電刀+APC+冷凍治療或其聯(lián)合氣管支架置入術(shù)治療。短期內(nèi)所有患者狹窄部位氣道的橫截面積及直徑均有增加，即治療有效率為100%。2組氣促指數(shù)較治療前明顯降低，血氧飽和度及肺功能FEV1占預(yù)計(jì)值均較治療前顯著改善(P<0.05), 與既往研究[9-10]結(jié)果一致，說明支氣管介入治療可使狹窄氣道再通，是惡性大氣道狹窄患者緩解癥狀、改善生活質(zhì)量甚至是挽救生命的可靠方法[11]。而不同介入方式具有不同的優(yōu)勢(shì)，本研究顯示電刀+APC+冷凍+支架置入患者的氣道直徑增加值、橫截面積增加率高于電刀+APC+冷凍治療組(P<0.05), 氣促指數(shù)則顯著偏低(P<0.05), 考慮電刀+APC+冷凍+支架置入治療在通暢氣道、改善通氣方面的即期治療效果可能更為明顯。近期，國(guó)內(nèi)有研究[12]報(bào)道了55例惡性氣道狹窄患者共安置61個(gè)氣管支氣管支架隨訪結(jié)果，顯示支架置入術(shù)中無(wú)患者死亡，即期有效率為100%, 短期(<30 d)有效率為94.5%, 6個(gè)月存活率為32.7%。本研究患者在介入操作過程中的即刻并發(fā)癥較少。在隨后6個(gè)月隨訪期間，2組均出現(xiàn)不同程度的刺激性干咳、痰中帶血、分泌物潴留等問題; 17例高頻電刀+APC+冷凍+支架置入患者還出現(xiàn)了支架兩端肉芽生長(zhǎng)、支架內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)、支架移位，甚至支架變形、斷裂等相關(guān)并發(fā)癥，需要多次行支氣管介入治療干預(yù)維持氣道通暢。此外，本研究發(fā)現(xiàn)與支架置入相關(guān)的并發(fā)癥多發(fā)生于支架置入1個(gè)月后，部分患者出現(xiàn)支架兩端肉芽生長(zhǎng)，需要反復(fù)支氣管鏡介入治療清除，而支架內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)者主要集中在支架置入后3～4個(gè)月。

經(jīng)支氣鏡介入聯(lián)合支架置入治療惡性中心氣道重度阻塞的即期療效顯著，但與支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率亦顯著增加，且嚴(yán)重影響后期療效，患者的生存質(zhì)量并未得到明顯改善。因此選擇支架治療指征及時(shí)機(jī)非常重要。多項(xiàng)臨床研究資料[13-17]顯示支架置入適應(yīng)證: ① 氣管惡性外壓性狹窄，同時(shí)合并隆突或左、右主支氣管外壓性狹窄，可采取雙重或三重支架置人術(shù); ② 氣管惡性內(nèi)生型狹窄，同時(shí)合并腔外惡性壓迫性狹窄，可采用冷凍、APC及高頻電刀聯(lián)合的方法，先切除或燒毀部分內(nèi)生型腫物，改善后再置入支架; ③ 嚴(yán)重呼吸衰竭者，給予支氣管鏡介入具有高風(fēng)險(xiǎn)的者，可聯(lián)合支架置入; ④ 短期再狹窄可能性極大的患者可于氣管鏡介入治療術(shù)后給予支架置入。

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Clinical efficacy of different combined interventions in treatment of patients with malignant severe central airway stenosis

YAN Fang, YANG Zengrong, XIA Yu, JIAO Kegang

(DepartmentofRespiratory,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,Xinjiang, 830054)

Objective To evaluate the value of bronchoscope-guided different combined interventions in the treatment of patients with malignant severe central airway stenosis. Methods A total of 48 patients with malignant severe central airway stenosis were selected and divided into group A treated with combined interventions including high-frequency electrotome + argon plasma coagulation (APC) + freezing (n=31), while another 17 with combined interventions including high-frequency electrotome + APC + freezing + tracheal stent implantation were designed as group B. The response rate (RR) after initial interventional treatment and the middle- and short-term clinical efficacy after 6-month follow up were observed, and corresponding complications and adverse events were recorded. Results The RR of all patients was 100%, in which group B was significantly better in the increase of airway diameter and increase rate of cross sectional area (CSA) (P<0.05), but was significantly lower in polypnea index than group A (P<0.05), but there was no significant difference between two groups in forced expiratory volume in one second (FEV1) in the expected value (FEV1%)(P>0.05). During 6-month follow-up, there were significant differences in the average monthly interventional therapeutic frequency and average remission period between two groups (P<0.05). No patients had complications immediately after interventional process. During the 6-month follow-up, 48 patients had different-degree chest pain, hemoptysis and retention of secretes.Conclusion Bronchoscope-guided different combined interventions have excellent efficacy in the treatment of patients with malignant severe central airway stenosis.

malignant central airway stenosis; high-frequency electrotome; argon plasma coagulation; freezing; stent implantation

2016-12-28

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金(2015211C049)

焦克崗, E-mail: 871642615@qq.com

R 441.8

A

1672-2353(2017)07-035-04

10.7619/jcmp.201707010