尹明

(長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434000)

吳紅艷

(長江大學第一臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院內分泌與代謝病科， 湖北 荊州 434000)

劉丹

(長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434000)

代雪梅

(長江大學第一臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院內分泌與代謝病科， 湖北 荊州 434000)

生活方式干預對高風險孕婦發(fā)生妊娠糖尿病的預防作用

尹明

(長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434000)

吳紅艷

(長江大學第一臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院內分泌與代謝病科， 湖北 荊州 434000)

劉丹

(長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434000)

代雪梅

(長江大學第一臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院內分泌與代謝病科， 湖北 荊州 434000)

目的：探討生活方式干預對高風險孕婦發(fā)生妊娠糖尿病是否具有預防作用。 方法：將272名GDM高風險孕婦(有GDM病史和/或BMI≥28Kg/m2)隨機分為干預組(n=150)和對照組(n=122)，于入組時至妊娠結束對兩組孕婦進行生活方式干預。干預組進行強化的個體化飲食管理和運動干預；對照組進行適合當前身體狀況的生活方式干預措施。GDM的診斷依據妊娠24周后75g口服葡萄糖耐量試驗。 結果：最終有218名孕婦完成研究。干預組GDM的發(fā)生率為12.9%，對照組為20.6%(P=0.042，校正年齡、孕前體重指數、是否有GDM和孕周病史后)，OR=0.62(95%CI 0.36～0.94)；干預組相對于對照組妊娠體重增加量減少了0.51(95%CI 0.06～0.92)，P<0.001。干預組相對于對照組孕婦運動量增加，飲食質量改善。結論：通過控制飲食和增加運動的生活方式干預可減少高風險孕婦妊娠糖尿病的發(fā)生，推薦對這部分人群進行飲食和運動干預。

妊娠糖尿病； 高風險； 生活方式

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus ，GDM)是指在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現的糖耐量減低或糖尿病，肥胖和(或)GDM病史會顯著增加孕婦GDM的發(fā)生率[1]。目前，我國GDM發(fā)病率約為4.3%[2]。GDM是一種高危妊娠，與母嬰多種不良結局如妊娠高血壓綜合征、流產、胎兒宮內發(fā)育異常和巨大胎兒相關[3]。GDM患者中，10%在產后血糖不能恢復到正常，高達70%會在接下來的10年內發(fā)生糖尿病[4]，其后代發(fā)生糖耐量異常及糖尿病的風險也明顯增加[5]。大量的研究表明，生活方式干預可延遲或預防2型糖尿病的高風險人群糖尿病的發(fā)生，但對于高風險孕婦(有GDM病史和/或孕前BMI≥28kg/m2)是否可預防GDM的發(fā)生，國內關于這方面的研究較少。因此本研究從此著手，評估生活方式干預對高風險孕婦發(fā)生GDM是否具有預防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年11月至2016年4月于我院產科及內分泌科住院和門診隨訪的孕婦272例。入選標準(符合下列3項)：①女性，年齡≥20歲；②妊娠<20周；③有GDM病史和/或妊娠前BMI≥28kg/m2。排除標準(有下列任意一項)：①1型或2型糖尿??；②妊娠20周之前診斷的GDM；③使用影響糖代謝的藥物，如糖皮質激素、二甲雙胍等；④多胎妊娠；⑤殘疾，目前正使用成癮類藥物，嚴重精神疾病，明顯不愿意合作者。

總共272人被納入研究并進行隨訪，150人被隨機分配于干預組，122人被隨機分配于對照組。因為流產或終止妊娠退出研究——干預組9人，對照組6人；失訪——干預組25人，對照組14人。兩組孕婦入組時臨床特征基本一致(見表1)。

表1 兩組孕婦臨床一般特征

注：1干預組妊娠前體重與入組時體重相比無統(tǒng)計學差異(P=0.29)，對照組妊娠前體重與入組時體重相比無統(tǒng)計學差異(P=0.68)。

1.2 方法

由營養(yǎng)師和內分泌科醫(yī)生給孕婦講解孕期營養(yǎng)知識和食物能量交換份的計算方法，并與孕婦一起制定個體化的方案，定期提供咨詢。

1)飲食管理 干預組每天總熱量攝入參照芬蘭通過生活方式干預預防GDM的隨機多中心對照試驗(RADIEL)中對GDM風險孕婦飲食干預措施[6],并結合中國人的飲食習慣制定，為(20～25)kcal/kg。其中40%～50%來源于碳水化合物，30%～40%來源于脂肪，20%～25%來源于蛋白質，為方便操作和記錄，采取“一盤制”，即盤中1/2為蔬菜或水果，1/4為碳水化合物，1/4為魚、雞蛋等蛋白來源。并推薦干預組孕婦實行“分餐”，即每日食物總量一定，分4～6次食用；對照組每天總熱量攝入參照2013年修訂的《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》孕婦推薦能量攝入[7]，為(35～40)kcal/kg，飲食結構及方式與干預組相同。

2)運動干預 運動干預參照2013年版《中國2型糖尿病防治指南》推薦的運動方式[3]。干預組與對照組每周均進行不少于150min的中等強度運動(50%～70%的最大心率)，運動形式包括慢步走、爬樓梯等，以輕微出汗并稍感呼吸急促，但仍能交談為宜。但干預組每周運動量為200～300min的中等強度運動，對照組為150～200min的中等強度運動。

3)隨訪 分別于入組時、妊娠24～26周、妊娠32～34周對孕婦進行3次隨訪。入組時，詢問所有孕婦一般情況(妊娠前3個月的體重，之前的妊娠狀況，生活習慣)；物理測量(血壓、身高、體重并計算BMI)；實驗室檢查[75g口服葡萄糖耐量試驗 (75g oral glucose tolerance test,75g-OGTT)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)]，據上述結果制定個體化的飲食運動方案。第2次隨訪時所有孕婦再次測量血壓及身高、體重。進行75g OGTT, 診斷是否罹患GDM，GDM的診斷依據：妊娠24～26周，75g OGTT血糖值空腹(fasting plasma glucose，FPG)≥5.1mmol/L或(和)服糖1h(1-hour glucose,1-hG)≥10.0mmol/L或(和)服糖2h(2-hour glucose,2-hG)≥8.5mmol/L。對干預組罹患GDM的孕婦起始胰島素治療，并每月進行75g OGTT，根據血糖結果調整治療方案。對對照組罹患GDM的孕婦進行生活方式干預，每月進行75g OGTT，根據血糖結果決定是否進行胰島素治療，直至血糖正常；第3次隨訪，所有孕婦再次測量血壓及身高、體重及OGTT，并評估胎兒狀況。高血壓的診斷依據：非同日3次安靜狀態(tài)下收縮壓血壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg或目前正因高血壓服降壓藥物；孕婦原發(fā)性高血壓的診斷依據：妊娠20周之前的高血壓；先兆子癇的診斷依據：妊娠20周后的高血壓，伴蛋白尿(+)或≥0.3g/24h,高血壓和蛋白尿于分娩胎盤娩出后12周內消失；妊娠高血壓的診斷依據：妊娠20周后的高血壓，高血壓于分娩胎盤娩出后12周內消失。隨訪時，孕婦記錄每月的飲食及運動日志，用于下次隨訪時飲食管理和運動干預調整的參照。飲食日志記錄每周(周一至周五中2d，周六周日中1d)3次飲食情況。運動日志記錄每月2周的運動情況。研究過程中(非隨訪日)，研究護士及醫(yī)生電話隨訪孕婦近期飲食運動情況，是否發(fā)生低血糖及其他意外情況，并隨時提供健康服務。

1.3 倫理

本研究方案經荊州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，每位患者均簽署知情同意書。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 GDM發(fā)病率及血糖水平變化

干預組有15人發(fā)生GDM(12.9%)(95%Cl 9.2%～21.3%)，對照組有21人(20.6%) (95% Cl 13.4%～28.7%),P=0.129；P=0.042(校正年齡、孕前體重指數和是否有GDM病史后)。OR值為0.63(95%CI 0.24～1.15)，OR值為0.62(95%CI 0.36～0.94)(校正年齡、孕前體重指數、是否有GDM和孕周病史后)。入組時至妊娠中期FPG干預組較對照組下降明顯，有統(tǒng)計學意義；餐后血糖雖然干預組上升均小于對照組，但無統(tǒng)計學意義(見表2)。

表2 生活方式干預后兩組孕婦效果比較

注：1OR值(未校正)0.63(95%Cl0.24～1.15)，OR值(校正年齡、孕前體重指數和是否有GDM病史后)0.62(95%Cl0.36～0.94)；2干預組相對于對照組體重增加減少0.51(95%Cl0.06～0.92)；“NA”,表示無法比較。

2.2 體重變化

入組時至妊娠中期，干預組相對于對照組體重增加量減少了0.51kg(95%CI0.06～0.92kg)，校正年齡、孕前體重指數、是否有GDM和孕周病史后，有統(tǒng)計學意義；入組時至妊娠晚期，干預組相對于對照組體重增加減少，但無統(tǒng)計學意義(見表2)。

2.3 運動變化

干預組與對照組大部分(87%、80%)孕婦完成了飲食計劃，整個電話隨訪過程中，無孕婦報告有嚴重低血糖反應(如暈厥)發(fā)生。干預組妊娠中期、妊娠晚期運動達標率(>150min/w中等強度運動量)分別為31%、19%，相對于對照組妊娠中期運動量增加23min/w，具有統(tǒng)計學意義；妊娠晚期時兩組運動增加量無統(tǒng)計學意義(見表2)。

2.4 妊娠過程并發(fā)癥及胎兒狀況

干預組與對照組兩組妊娠過程中的并發(fā)癥如妊高癥、子癇、剖宮產率，胎兒出生時狀況均無統(tǒng)計學意義(見表3)。

3 討論

GDM是一種異質性疾病，由環(huán)境因素和遺傳因素共同作用產生，其發(fā)病機制與胰島素抵抗和胰島β細胞功能障礙有關[2]。肥胖和GDM病史是GDM發(fā)生的獨立危險因素，其中肥胖和妊娠期激素變化(高甾體激素)參與了胰島素抵抗，而GDM病史提示孕婦可能存在先天β細胞功能障礙[1]。

表3 兩組孕婦妊娠過程及胎兒狀況

中國的大慶研究顯示，通過生活方式干預可使血糖調節(jié)受損的糖尿病高風險人群糖尿病發(fā)生率下降[8]，而生活方式干預作為治療GDM的重要手段已在臨床廣泛應用，經有效的飲食控制和運動后，大多數GDM患者血糖可維持在正常范圍內直至分娩。但關于生活方式干預對預防GDM的發(fā)生是否仍有作用，國外數項研究顯示這個預防作用較弱[9～12]，但芬蘭的RADIEL試驗中對GDM風險孕婦較嚴格飲食運動干預使GDM的發(fā)生率下降[6]。本研究也得出了類似的結論，經校正年齡、孕前體重指數和是否有GDM病史后，GDM發(fā)生率降低38%,但妊娠過程相關并發(fā)癥如妊高癥、子癇的發(fā)生率、剖宮產率，胎兒出生時狀況，與對照組相似，表明本研究所采取的飲食管理與運動干預對孕婦及胎兒大體是安全的。對于已發(fā)生GDM的孕婦，中國2013年版《中國2型糖尿病防治指南》推薦首先采取飲食與運動治療，當效果不佳時才使用藥物如胰島素治療[3]，因此，對于有GDM高風險孕婦在妊娠前后均進行生活方式干預是有利的。

本研究中干預組與對照組GDM的發(fā)生率分別為12.9%、20.6%，高于我國目前GDM發(fā)病率4.3%，可能為本研究中選取的都是GDM高風險孕婦，更有可能發(fā)生GDM。

本研究采取的運動干預，主要為增加孕婦每周的運動量，至妊娠中期末，干預組孕婦運動量較對照組增加，雖然達標率較低(31%)，但仍然具有統(tǒng)計學意義。達標率低的原因可能有：①擔心戶外遭遇不利情況，如碰撞、跌倒，孕婦可能減少戶外運動；②隨孕程進展，身體發(fā)生較大變化，引起運動不便；③肥胖的孕婦習慣于靜坐的生活方式。本研究中雖然定期對孕婦隨訪，指導其如何正確運動，但效果甚微。

本研究中，干預組相對于對照組FPG有所降低，雖然下降的數值(干預組下降0.16mmol/L，對照組0.09mmol/L)差別不大，但仍具有差異。兩組孕婦餐后血糖的差異不甚明顯，經校正年齡、孕前體重指數和是否有GDM病史情況后才具統(tǒng)計學意義。上述結果可能與干預組運動量增加，但飲食控制與對照組趨同有關。大多數孕婦一般把運動時間選在晚上，使晚上機體對胰島素的敏感性增加，睡前血糖降低，從而使第2天FPG降低；而餐后血糖主要受飲食影響，兩組的飲食攝入趨同，使得兩組餐后血糖值也無差異。

本研究有以下不足：①本研究孕婦孕前體重為孕婦自述，未使用統(tǒng)一的體重秤稱重，雖然孕婦自述體重與入組時體重無統(tǒng)計學意義，可以認為是一致的，但仍使最終結果存在混稽；②本研究對干預組孕婦進行飲食管理，每天總熱量攝入為(20～25)kcal/Kg，即正常成人最低推薦能量攝入量，如管理不當及隨訪不及時可能導致孕婦胎兒營養(yǎng)不良及新生兒營養(yǎng)缺乏相關并發(fā)癥，應予以重視；③由于本研究是在肥胖伴或不伴GDM病史的孕婦中進行，對于一般GDM可能存在選擇偏倚，換言之，生活方式干預對于非肥胖和不伴GDM病史的孕婦可能沒有作用。

GDM可導致多種母嬰不良結局，生活方式干預是目前治療GDM的重要方法，本研究的結果顯示其對預防高風險孕婦(有GDM病史和/或孕前BMI≥28kg/m2)發(fā)生GDM同樣具有作用。

[1]DabeleaD,Snell-BergeonJK,HartsfieldCL,etal.Increasingprevalenceofgestationaldiabetesmellitus(GDM)overtimeandbybirthcohort:KaiserPermanenteofColoradoGDMScreeningProgram[J].DiabetesCare，2005(28): 579～584.

[2]ReynoldsRM,AllanKM,RajaE,etal.Maternalobesityduringpregnancyandprematuremortalityfromcardiovasculareventinadultoffspring:follow-upof1323275personyears[J].BMJ，2013(347):4539 .

[3] 中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南(2013)[J].中華糖尿病雜志,2014(67):447～498.

[4] Landonmb M L,Spong C Y，et al. The relationship between maternal glycemia and perinatal outcome[J]. Obstet Gynecol，2011(117):218～224.

[5] Kim C, Newton K M, Knopp R H. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review[J]. Diabetes Care，2002(25): 1862～1868.

[6] KRISTIINA ，BEATA STACH-LEMPINEN, MIIRA M KLEMETTI.Prevention of gestational diabetes through lifestyle intervention: study design and methods of a Finnish randomized controlled multicenter trial (RADIEL)[J].BMC Pregnancy Childbirth，2014 (14):70.

[7] 程義勇.《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》2013修訂版簡介[J].營養(yǎng)學報，2014(4):313～317.

[8] 徐峰.二十年之大慶糖尿病預防研究[J].藥品評價,2008(8):375～377.

[9] Bogaerts A F L, Devlieger R, Nuyts E,et al. Effects of lifestyle intervention in obese pregnant women on gestational weight gain and mental health: a randomized controlled trial[J].Int J Obes (Lond)，2013(37):814～821 .

[10] Walsh J M, Mcgowan C A, Mahony R,et al.Low glycaemic index diet in pregnancy to prevent macrosomia (ROLO study): randomised control trial[J]. BMJ， 2012(345):e5605.

[11] Dodd J M, Turnbull D, Mcphee A J, et al. LIMIT Randomised Trial Group. Antenatal lifestyle advice for women who are overweight or obese: LIMIT randomised trial[J]. BMJ， 2014(348): g1285.

[12] Chenl,Maglianodj,Zimmetpz.The worldwide epidemiology of type 2 diabetes mellitus present and future perspectives[J]. Nat Rev Endocrinol，2012(8):228～236.

[編輯] 何勇

2016-12-18

尹明(1989-)，男，碩士生，主要從事內分泌與代謝病專業(yè)研究工作；通信作者：吳紅艷，413629509@qq.com。

R587.1

A

1673-1409(2017)08-0018-04

[引著格式]尹明，吳紅艷，劉丹，等.生活方式干預對高風險孕婦發(fā)生妊娠糖尿病的預防作用[J].長江大學學報(自科版) ,2017,14(8):18～21，27.