王靜+張正萱+文菁菁+王書(shū)

摘要：目的 探討根本原因分析法（RCA）在降低護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率的效果。方法 應(yīng)用RCA 對(duì)我科2014年6月～2015年6月發(fā)生的8例針刺傷不良事件進(jìn)行調(diào)查分析，找出近端原因后確認(rèn)根本原因并制定和落實(shí)改善措施。比較實(shí)施RCA前后我科的針刺傷發(fā)生率及其對(duì)策 。結(jié)果 實(shí)施RCA后，針刺傷發(fā)生率由8.16%下降至0.86% 。結(jié)論 RCA能有效找到引起針刺傷的根本原因，采取相應(yīng)的措施能有效降低針刺傷發(fā)生率， 提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。

關(guān)鍵詞：根本原因分析法（RCA）；針刺傷；護(hù)理人員

針刺傷指一種由醫(yī)療銳器如注射器針頭、縫針、各種穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等造成的意外傷害，造成皮膚深部的足以使受傷者出血的皮膚損傷[1]。針刺傷的危害不僅在于它本身造成的傷害，且在于它傳播疾病導(dǎo)致感染隱患的發(fā)生。臨床護(hù)士是發(fā)生針刺傷及潛在感染血源性疾病的高危職業(yè)群體，針刺傷的發(fā)生不僅對(duì)護(hù)士造成身體的傷害同時(shí)也影響護(hù)士的情緒，增加了護(hù)士對(duì)工作的恐懼感，降低護(hù)理質(zhì)量，甚至對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系產(chǎn)生重大影響。因此 對(duì)于針刺傷的影響因素及預(yù)防對(duì)策的研究就顯得尤為重要。

根本原因分析法（ Root Cause Analysis，RCA） 是一種回顧性分析方法，主要針對(duì)不良事件，以一套邏輯程序找出造成不良事件發(fā)生的根本原因， 強(qiáng)調(diào)著眼于整個(gè)質(zhì)量體系及過(guò)程層面， 而非個(gè)人咎責(zé)， 并執(zhí)行改善措施，并預(yù)防類似事件再發(fā)生[2～3]。本文回顧性調(diào)查血液科2014年6月～2015年6月間發(fā)生針刺傷的特點(diǎn)，深入分析針刺傷根本原因并制定有效的預(yù)防措施，取得了滿意效果現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 分析2014年6月～2015年6月我科發(fā)生的8例針刺傷不良事件的詳細(xì)資料，資料來(lái)源于護(hù)理不良事件報(bào)表、現(xiàn)場(chǎng)咨詢，內(nèi)容包括針刺傷發(fā)生時(shí)間、班次、地點(diǎn)、受傷人員、傷害程度等。

1.2方法

1.2.1RCA前期準(zhǔn)備

1.2.1.1組建RCA小組 共9名小組成員。其中組長(zhǎng)由科室秘書(shū)兼院感小組成員擔(dān)任，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，具有開(kāi)展QCC經(jīng)驗(yàn)的圈長(zhǎng)擔(dān)任指導(dǎo)員，其余成員均為發(fā)生針刺傷的當(dāng)事人。組織小組成員對(duì) RCA進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)， 掌握根本原因分析方法實(shí)施步驟及意義。

1.2.1.2針刺傷發(fā)生情境簡(jiǎn)述 通過(guò)直接訪談、電話交流，填寫(xiě)自制的針刺傷調(diào)查表等方式讓發(fā)生的每一例針刺傷事件進(jìn)行詳細(xì)展示。

1.2.1.3針刺傷相關(guān)信息收集 通過(guò)查閱針刺傷不良事件報(bào)表、訪談上報(bào)者、查閱相關(guān)文件及大量文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行針刺傷信息收集。

1.2.2找出近端原因

1.2.2.1事件重現(xiàn) 通過(guò)對(duì)發(fā)生的8例針刺傷事件進(jìn)行從針刺傷發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、班次、傷害程度及被刺人員等方面進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)、圖表分析進(jìn)行歸納整理使此事件重現(xiàn)，見(jiàn)表1。

1.2.2.2確認(rèn)操作有無(wú)問(wèn)題 列出針刺傷發(fā)生事件及比對(duì)操作過(guò)程是否符合操作規(guī)范以此來(lái)確認(rèn)操作是否存在問(wèn)題。8例針刺傷中有3例是雙手回套針帽發(fā)生的針刺傷，其他事件中存在一次為多位患者操作，徒手分離針頭及針頭暴露未及時(shí)處理等問(wèn)題。

1.2.2.3找出近端原因 通過(guò)頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨分析、回顧調(diào)查與小組會(huì)議等多種方式對(duì)8例針刺傷事件的全過(guò)程進(jìn)行深入分析事件，明確與發(fā)生針刺傷護(hù)理不良事件最直接相關(guān)的原因?yàn)楣ぷ髯⒁饬Σ患?、操作不?guī)范、個(gè)人習(xí)慣不良、銳器盒使用率低、安全教育培訓(xùn)不到位（見(jiàn)圖1）。

1.2.2.4佐證近端原因 通過(guò)再次查閱針刺傷不良事件報(bào)表、調(diào)查表，訪談?dòng)涗浖皶?huì)議討論等方式來(lái)佐證近端原因。

1.2.2.5及時(shí)介入措施 針對(duì)找出的原因如工作繁忙、工作量大，實(shí)行及時(shí)的介入措施，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，要求非特殊情況下將治療盡量集中在人員充足的行政班完成，另外改變排班模式，實(shí)行彈性排班，在薄弱時(shí)段增加人員。

1.2.3確認(rèn)根本原因 從眾多的原因中確認(rèn)根本原因， 根據(jù)以

下3 個(gè)問(wèn)題辨別是根本原因還是近端原因： 當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？ 當(dāng)這個(gè)原因被糾正或排除，問(wèn)題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩囟俅伟l(fā)生嗎？ 原因糾正或排除以后，還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？ 如果答案為是，為近端原因，如果答案為否，則為根本原因[4]。通過(guò)討論分析，確認(rèn)發(fā)生針刺傷的根本原因有三大方面：防護(hù)意識(shí)差、培訓(xùn)不到位、檢查督導(dǎo)不到位。

1.2.4制定并執(zhí)行整改措施 根據(jù)找出的原因，有針對(duì)性的制定出以下切實(shí)可行的整改措施。

1.2.4.1營(yíng)造安全舒適的環(huán)境，加大預(yù)防針刺傷宣傳力度，提高醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識(shí)。 ①改善病房環(huán)境，重新安排床位，增大床間距，營(yíng)造寬松、安全的治療環(huán)境。②通過(guò)案例報(bào)道、圖片等向大家展示宣傳針刺傷后的嚴(yán)重后果，讓護(hù)理人員對(duì)于職業(yè)暴露所產(chǎn)生的危害能夠有更加深入的了解。③在全科征集防針刺傷圖畫(huà)、宣傳標(biāo)語(yǔ)，鼓勵(lì)大家共同參與到到預(yù)防針刺傷中來(lái)。④制作并張貼各種宣傳圖片、宣傳標(biāo)語(yǔ)，隨時(shí)提醒預(yù)防針刺傷。如，在治療室懸掛自制的正確操作圖示與錯(cuò)誤的操作圖示，工作中時(shí)時(shí)提醒大家注意預(yù)防針刺傷。⑤將每月1號(hào)定為我科針刺傷防護(hù)宣傳日，每月1號(hào)會(huì)有專人在晨會(huì)上提醒預(yù)防針刺傷。并在醒目的位置張貼我們自己設(shè)計(jì)的針刺傷防護(hù)宣傳日Loge。

1.2.4.2增添安全設(shè)施，改變并梳理關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作流程，加強(qiáng)培訓(xùn)，降低針刺傷。①添置治療車(chē)及治療盤(pán)，給每位責(zé)任護(hù)士配備一車(chē)一盤(pán)，并在每輛治療車(chē)上懸掛安全剪刀并插在銳器盒上方小孔內(nèi)，便于床旁分離銳器，避免二次集中處理；每個(gè)治療盤(pán)上方粘貼泡沫墊，注射完畢后直接將針插入泡沫墊，避免回套污染針帽。②組織學(xué)習(xí)靜療規(guī)范，全面實(shí)行鋼針零容忍，所有靜脈治療的患者除使用PICC、CVC外均使用安全留置針；另外取消配置肝素鈉封管液，均使用BD公司生產(chǎn)的無(wú)針式預(yù)沖式封管液，同時(shí)在血源性傳染?。?HBV HCV HIV）及重?；颊叩膿尵韧茝V使用正壓接頭無(wú)針密閉輸液系統(tǒng)。③錄制留置針?lè)夤苋♂?、靜脈輸液取針等易發(fā)生針刺傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作視頻并組織大家學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)后當(dāng)場(chǎng)抽問(wèn)回顧，以檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。④通過(guò)RCA分析，發(fā)現(xiàn)8例針刺的發(fā)生均集中在輸液、注射完畢后取針和處置醫(yī)療廢物時(shí)，所以特制定了留置針?lè)夤苋♂樍鞒獭㈧o脈輸液取針流程、皮下肌肉注射處置流程，針刺傷防護(hù)措施及處理流程并組織大家學(xué)習(xí)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)并培訓(xùn)易發(fā)生針刺傷細(xì)節(jié)操作步驟，如環(huán)境的評(píng)估，膠布的固定，取膠布時(shí)手法與粘放位置等。⑤提升護(hù)士職業(yè)暴露的防范意識(shí)：加強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)安全教育，進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)以及考核[5]。職業(yè)防護(hù)教育從在校學(xué)生做起，將預(yù)防針刺傷作為我院訂單班學(xué)生見(jiàn)習(xí)我科的重點(diǎn)內(nèi)容之一。同時(shí)將預(yù)防針刺傷作為新入員工、實(shí)習(xí)生、培訓(xùn)生、進(jìn)修生崗前培訓(xùn)常規(guī)重點(diǎn)內(nèi)容之一。⑥采用多種形式的培訓(xùn)方法，如集中講授，觀看視頻，小組討論及隨時(shí)指導(dǎo)。⑦組織科室人員再次學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度》、《醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷后的應(yīng)急預(yù)案與程序》、《標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防》等知識(shí)，同時(shí)鼓勵(lì)大家參加院內(nèi)職業(yè)暴露相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

1.2.4.3加大檢查督導(dǎo)力度，規(guī)范護(hù)士的操作行為。①制定了防針刺傷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制考核表，每周由科室質(zhì)控人員隨機(jī)抽查4名人員進(jìn)行質(zhì)控，每月將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)分析，不斷改進(jìn)，但不列為缺陷考核。②行政班時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控人員對(duì)大家日常行為進(jìn)行時(shí)時(shí)督導(dǎo)，非行政班時(shí)由高年資護(hù)士進(jìn)行督導(dǎo)。③每月1號(hào)科室“針刺傷防護(hù)日”和每周三科室質(zhì)控日，加大檢查力度。④發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋及時(shí)整改，每月護(hù)士會(huì)議上將問(wèn)題集中進(jìn)行通報(bào)，并作為下一月督導(dǎo)整改重點(diǎn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析， 計(jì)數(shù)資料以？字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

運(yùn)用 RCA 管理針刺傷事件后，我科針刺傷不良事件明顯減少，醫(yī)務(wù)人員及患者安全得到了保障。實(shí)施前（ 2014年6月～2015年6月）發(fā)生針刺傷8例，護(hù)理人員總數(shù)為98名， 發(fā)生率為8.16% ；實(shí)施后（ 2015年6月～2016年6月） 發(fā)生針刺傷1例，護(hù)理人員總數(shù)為115名， 發(fā)生率為0.86%。實(shí)施 RCA 前后針刺傷發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，？字2=6.955 P< 0.05。

3討論

3.1RCA的應(yīng)用，不僅從系統(tǒng)上找出針刺傷的根本原因，不斷改進(jìn)操作方法與步驟，規(guī)范護(hù)理人員行為，還制定了預(yù)防針刺傷的SOP流程，有效降低我科針刺傷發(fā)生率，而且提高大家參與品質(zhì)管理的積極性，保障護(hù)理人員安全，提高護(hù)士滿意度，見(jiàn)表2。

3.2RCA的核心理念是不斷推進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)，它不僅能夠有效地應(yīng)對(duì)當(dāng)前突發(fā)事件，還能夠盡早地發(fā)掘出潛在的安全問(wèn)題，降低風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理安全管理水平所以我們必須繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)用 RCA 手段，才能建立持久的安全文化氛圍，從根源上杜絕針刺傷發(fā)生，提升職業(yè)防護(hù)能力。

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