郭子泉+王朝平+周業(yè)

摘要：目的 探討騎跨橫竇硬膜外血腫的手術(shù)指證、手術(shù)方法及療效。方法 收集2006年1月～2016年1月海南省瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科騎跨橫竇硬膜外血腫21例的臨床資料，對患者的傷情、手術(shù)情況等進行回顧性分析。按手術(shù)方式分為骨窗開顱手術(shù)組及骨瓣開顱手術(shù)組，比較兩組之間療效和并發(fā)癥。結(jié)果 骨窗開顱12例、骨瓣開顱9例，傷后6個月GOS評分，恢復良好分別為：6（29.00%），7（33.00%）；恢復不良分別為：3（14.00%），5（24.00%）。兩組比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 騎跨橫竇硬膜外血腫早期診斷和及時手術(shù)對治療效果有顯著影響，跨竇骨瓣開顱術(shù)式是一種安全有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；硬膜外血腫；騎跨橫竇；開顱手術(shù)

Abstract：Objective To investigate the surgical indications of epidural hematoma straddling the transverse sinus，and the curative effect of surgery. Methods Clinical data collected from January 2006～2016 year in January in Hainan Province，Qionghai city People's Hospital Department of Neurosurgery epidural hematoma in 21 cases，the patients with injury， surgery were retrospectively analyzed. According to the operation mode is divided into bone window craniotomy group and bone flap craniotomy group，curative effect and complications between the two groups were compared. Results 12 cases of bone window craniotomy，9 cases of craniotomy，6 months after injury GOS score，recovery were 6（29.00%），7（33.00%）；bad recovery were：3（14.00%）， 5（24.00%）.Two groups were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion Straddling the transverse sinus epidural hematoma early diagnosis and timely operation has a significant impact on the treatment effect，cross sinus with bone flap craniotomy is a safe and effective treatment method.

Key words：Craniocerebral injury；Epidural hematoma；Riding cross sinus；Craniotomy

外傷性騎跨橫竇硬膜外血腫是外傷性后顱窩血腫的一種特殊類型。由于臨床上少見和不典型，若不及時處理，則預后極差[1]。本文回顧分析騎跨橫竇硬膜外血腫21例的臨床資料、探討診斷、手術(shù)時機，骨瓣開顱和骨窗開顱兩種手術(shù)方式的預后，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧分析我院2006年1月～2016年1月手術(shù)治療21例騎跨橫竇型硬膜外血腫臨床資料。入選標準為：CT及手術(shù)確診的患者，不伴有其他臟器嚴重損傷及無明顯占位的顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷灶。排除標準：合并需手術(shù)開顱的其他部位顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷灶，入院后瀕死狀態(tài)或拒絕手術(shù)治療死亡的病例。男15例，女6例，年齡15～78歲，平均（35.5±11.5）歲。致傷原因車禍傷11例，高處墜落傷5例，跌傷3例，打擊傷2例。傷后1～6 h入院，平均3 h。入院時有頭痛、嘔吐癥狀6例，意識障礙3例，入院后出現(xiàn)頭痛或原有頭痛嘔吐癥狀加重11例，意識由清醒轉(zhuǎn)入昏迷或原有意識障礙程度加深9例，時間為入院后2 h～3 d，平均8 h，術(shù)前一側(cè)瞳孔散大4例，術(shù)前兩側(cè)瞳孔散大2例。有16例患者枕部頭皮有不同程度的擦傷、挫傷、裂傷及頭皮血腫。

1.2 分組標準 所有患者根據(jù)手術(shù)方式分為骨瓣開顱手術(shù)組和骨窗開顱手術(shù)組。兩組在性別、年齡、術(shù)前GOS評分、除手術(shù)方式不同外，術(shù)前及術(shù)后治療方面基本相同，統(tǒng)計學上無差異，具有可比性，見表1。

1.3影像學資料特征 本組患者入院時均行頭顱CT掃描，首次檢查發(fā)現(xiàn)血腫15例（72.00%），遲發(fā)血腫6例（18.00%）。CT顯示硬膜外血腫（幕上或幕下）與橫竇位置對應，顯示枕骨骨折12例，伴額顳葉腦挫裂傷14例，術(shù)前CT顯示：環(huán)池消失4例，中線移位5例，血腫量 20～30 ml的5例：31～50 ml的12例，51 ml以上4例。

1.4手術(shù)方式 采取枕部血腫側(cè)幕上、下聯(lián)合入路，根據(jù)術(shù)前CT血腫位置和血腫量設計骨窗或骨瓣大小。通常采用枕部“？”切口，骨窗開顱手術(shù)方法是：通常是幕上骨瓣開顱（特殊情況下，為充分減壓，幕上也需去骨瓣減壓），幕下骨窗開顱，于橫竇處留一骨橋，利于保護橫竇及兩側(cè)硬膜懸吊。而骨瓣開顱手術(shù)是跨橫竇即幕上、下跨橫竇形成一個整體骨瓣。我們采取擬形成骨瓣兩側(cè)橫竇上、下各鉆一骨孔，銑刀最后切割或用咬骨鉗咬除跨竇枕骨。血腫清除術(shù)畢，橫竇兩側(cè)枕骨預先鉆細小骨孔多個，以便橫竇兩旁硬膜懸吊于其上，顱骨鎖或顱頜骨內(nèi)固定夾板固定回納之骨瓣。余手術(shù)步驟同常規(guī)開顱術(shù)。

1.5觀察指標和預后評估 觀察術(shù)中出血來源，術(shù)中頭顱CT復查結(jié)果，術(shù)后并發(fā)癥的觀察，預后評估采用術(shù)后6個月GOS評分。

1.6統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0 進行統(tǒng)計學分析，以？字2檢驗比較兩組預后差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)中見血腫來源于骨折處板障滲血9例，腦膜血管出血4例，枕部導血管出血3例，橫竇損傷5例，本組患者術(shù)后1 d、3 d、及1 wCT復查顯示血腫清除幾達100%。

2.2預后評分比較 術(shù)后6個月依據(jù)GOS預后評分對所有患者進行評估，分級描述：1分-死亡，2分-植物生存，3分-嚴重殘障，4分-輕度殘障，5分-恢復良好。預后較好患者（5分+4分），預后不良患者（1分+2分+3分），見表2。

2.3并發(fā)癥分析 骨窗開顱術(shù)后有1例皮下積液，1例枕部硬膜下積液形成，3例患者對顱骨缺失存在焦慮心理，骨瓣開顱術(shù)后未出現(xiàn)相似并發(fā)癥。

3討論

后顱窩的硬膜外血腫經(jīng)常擴展到幕上或幕下，占整個硬膜外血腫發(fā)生率的5%～10%[2]。因其騎跨橫竇而得名，外傷性騎跨型硬膜外血腫有其自身的特點，

多為枕部著力減速性損傷所致，臨床上較少見，缺乏恒定的表現(xiàn)和典型的定位體征。血腫來源通常為枕骨骨折板障滲血，損傷枕部導靜脈或腦膜血管以及橫竇直接損傷破裂出血。由于靜脈出血壓力低，出血相對緩慢；還有橫竇本身的結(jié)構(gòu)特點[3]：橫竇的管壁由纖維組織構(gòu)成，不具彈性，支撐力薄弱，竇腔受壓變小50%，即可產(chǎn)生嚴重顱內(nèi)高壓；加之后顱窩血腫可產(chǎn)生梗阻性腦積水，更易形成腦疝。特別是枕骨大孔疝形成，意識障礙和瞳孔改變出現(xiàn)在呼吸停止之后，故它的臨床進展緩慢，但其惡化可能很突然，如不緊急處理而迅速導致死亡。因此早期診斷，盡早手術(shù)干預是改善預后的關(guān)鍵。做到早期診斷必須時刻對該病保持較高的警惕性。我們的結(jié)論是：①病史中有枕部減速傷史，枕部有頭皮的擦傷、裂傷、血腫和枕骨骨折的體征應高度懷疑本病存在的可能；②盡早的顱腦CT檢查及動態(tài)復查CT檢查對本病的診斷符合率達100%，有著較高的敏感性和特異性[4]。③對于首次CT檢查陰性或幕上血腫不足20 ml、幕下不足10ml患者，若頭痛癥狀進行性加重及意識狀態(tài)進行性加深均應隨時復查CT而避免延誤診治。

騎跨橫竇硬膜外血腫手術(shù)指證目前尚無統(tǒng)一標準，鑒于此類血腫兇險，一經(jīng)確診，也應早期手術(shù)，這是成功救治的保證。多數(shù)學者認為手術(shù)的依據(jù)為[5-7]：①幕下血腫量超過10 ml；②橫竇處血腫厚度超過10～15 mm； ③腦受壓移位明顯，特別是腦干周圍池全部或部分閉塞或腦積水征； ④CT上占位效應不明顯卻有明顯的顱內(nèi)高壓和（或）神經(jīng)功能受損體征，如劇烈的頭痛、嘔吐、椎體束征及小腦共濟失調(diào)征等。本組患者均達到上述標準之一。

隨著臨床研究的深入和開顱手術(shù)器械的進步，我們從早期的骨窗開顱術(shù)治療騎跨橫竇硬膜外血腫發(fā)展到近幾年來跨竇骨瓣開顱手術(shù)，雖說硬膜外血腫已經(jīng)將硬膜和顱骨分開，但靜脈竇上方顱骨打開必須謹慎小心，用剝離子分離顱骨。而且這一步驟最后完成，這樣可以更快捷控制可能源于橫竇破裂的出血，最大限度地減少術(shù)中出血。通過組織鉗和吸引器柔和清除硬膜外血腫，此為跨竇骨瓣開顱術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵。該術(shù)式可充分暴露靜脈竇，便于直視止血及靜脈竇損傷修復，可避免橫竇由于過分填塞及受壓。本文結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式預后比較無統(tǒng)計學差異。雖然骨瓣開顱術(shù)增加了患者的治療費用，但術(shù)后并發(fā)癥少，還是優(yōu)于骨窗開顱術(shù)。因此，跨竇骨瓣開顱術(shù)是治療跨竇硬膜外血腫一種安全有效的方法。

綜上所述，對于騎跨橫竇硬膜外血腫這一特殊的患者群體，我們要時刻保持警惕，及早識別、積極手術(shù)干預，可改善患者的預后，今后工作中不斷探索總結(jié)手術(shù)方式，以獲得更加滿意的治療效果。

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編輯/雷華