喻應(yīng)洪+鄧勇軍+劉煥鵬+李玨+汪穎+鄒建彬

摘要：目的 探討改良單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的可行性及療效。方法 在傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，應(yīng)用改良的單孔胸腔鏡手術(shù)（即單操作孔加微管引流）治療42例自發(fā)性氣胸患者，并分析術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)及療效。結(jié)果 42例患者均在改良單孔胸腔鏡下行肺大皰切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間40min～70min，平均55min±15min，胸腔閉式引流量150ml～430ml，平均290ml±140ml，術(shù)中失血量為10～20ml（15±5）ml，術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)間2d～4d（3±1）d，術(shù)后住院時(shí)間5～7 d（6±1）d，術(shù)后1例患者并發(fā)全身廣泛皮下氣腫，1例患者并發(fā)胸腔積液，所有患者隨訪3月～6月，未出現(xiàn)氣胸復(fù)發(fā)。結(jié)論 與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)相比，改良的單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，具有創(chuàng)傷更小，切口數(shù)目更少及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，該改良術(shù)式安全可行，療效可靠。

關(guān)鍵詞：單孔電視胸腔鏡手術(shù)；自發(fā)性氣胸；改良術(shù)式

Abstract：Objective To explore the feasibility and therapeutic effect of modified single port thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. Methods In the traditional thoracoscopic surgery on the basis of single hole thoracoscopic surgery with modified（i.e.single hole and microtubule drainage）treatment of 42 cases of patients with spontaneous pneumothorax， and analyze the postoperative clinical indexes and curative effect.Results All of the 42 patients in the modified single port thoracoscopic resection of lung bullae，operation time 40min～70min，average 55min±15min，closed thoracic drainage 150ml～430ml，average 290ml±140ml，intraoperative blood loss was 10～20m（15±5） ml，postoperative thoracic drainage tube indwelling time 2d～4d（3±1）d，postoperative hospitalization time 5～7 d（6±1）d，1 cases of postoperative patients with generalized subcutaneous emphysema，1 cases of patients with pleural effusion，all patients were followed up for 3 months to 6 months without recurrence of pneumothorax.Conclusion Compared with traditional thoracoscopic surgery，modified single-hole thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax has the advantages of less trauma， fewer incision and fewer complications.The modified procedure is safe and feasible，and the curative effect is reliable.

Key words：Single hole video-assisted thoracoscopic surgery；Spontaneous pneumothorax；Modified operation

自發(fā)性氣胸是一種常見的胸外科疾病，好發(fā)于青少年，尤其是男性，主要為肺大皰破裂所致，并被定義為胸腔內(nèi)存在氣體。據(jù)統(tǒng)計(jì)約10%～20%的自發(fā)性氣胸患者需要手術(shù)治療[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，自發(fā)性氣胸的手術(shù)治療由傳統(tǒng)的小切口開胸手術(shù)，逐漸發(fā)展為傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡手術(shù)及兩孔胸腔鏡手術(shù)，目前單孔胸腔鏡手術(shù)（即觀察孔、 操作孔、 胸管引流孔三孔合一）開始逐漸應(yīng)用于自發(fā)性氣胸的的治療。為達(dá)到更加微創(chuàng)的目的，在上述胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，我們對(duì)現(xiàn)有的單孔胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行改良，即胸腔閉式引流管改為微管在同一肋間隙穿刺引流，采用該改良技術(shù)治療自發(fā)性氣胸患者42例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 自2015年03月～2016年07月，我科采用改良單孔胸腔鏡技術(shù)治療42例自發(fā)性氣胸患者，其中男性30例，女性患者12例，年齡16～33歲，（26.5±7.5）歲。臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛，病程1 d～1 w，平均（4±3）d。經(jīng)胸部CT檢查證實(shí)氣胸均為肺大皰破裂引起，其中左側(cè)19例，右側(cè)23例，所有患者手術(shù)指征明確，無絕對(duì)手術(shù)禁忌，均擇期行手術(shù)治療。

1.2方法 雙腔氣管插管全麻，健側(cè)90°折刀臥位。于患側(cè)腋中線第4肋間做2 cm切口，作為觀察口及操作孔，見圖1。切口放入規(guī)格為（70/70～25/25）塑料切口保護(hù)套（江蘇常州威克醫(yī)療器械有限公司，批文號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20152660911）將切口撐開，見圖2，有胸膜粘連者采用電鉤切斷粘連，探查破裂肺大皰所在位置，并以卵圓鉗鉗夾病變肺大皰基底部正常肺組織使之變薄，隨后以內(nèi)鏡分離鉗牽引病變肺組織，內(nèi)鏡直線切割縫合器配60 mm藍(lán)色釘倉（美敦力外科公司）切除肺大皰及其基底部肺組織，見圖3，并于同一肋間穿刺留置8Fr微管引流，并盡量使微管尾端貼近胸頂，隨后予以可吸收線間斷縫合切口，皮內(nèi)連續(xù)縫合，見圖4，手術(shù)結(jié)束后拔氣管插管前請(qǐng)麻醉師充分膨肺。

2結(jié)果

42例患者全部在改良單孔胸腔鏡技術(shù)下完成手術(shù)，無增加切口及擴(kuò)大切口病例，手術(shù)時(shí)間40min～70min，平均（55±15）min，胸腔閉式引流量150ml～430ml，平均（290±140）ml，術(shù)中失血量為20 ml±15 ml，平均（15±5）ml，術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)間2 d～4 d，平均（3±1）d，術(shù)后住院時(shí)間5～7 d（8±3）d，術(shù)后兩例患者出現(xiàn)胸腔引流不暢，其中1例為氣體引流不暢，導(dǎo)致全身廣泛皮下氣腫，1例為液體引流不暢，均給予引流管沖洗，外接負(fù)壓吸引及呼吸功能鍛煉等措施后恢復(fù)良好。其余患者拔引流管前胸片檢查均顯示肺復(fù)張。術(shù)后隨訪3～6月，所有病例未見氣胸復(fù)發(fā)。

3討論

自發(fā)性氣胸的主要治療方案為保守治療、手術(shù)治療。保守治療多采用胸腔閉式引流術(shù)，費(fèi)用較低，但效果欠佳，復(fù)發(fā)率較高，住院時(shí)間較長；手術(shù)治療復(fù)發(fā)率較低，費(fèi)用較保守治療昂貴。手術(shù)治療由傳統(tǒng)開胸縫扎、電凝肺大皰，演變?yōu)槿住㈦p孔及單孔胸腔鏡下直線切割閉合器切除肺大皰。尤其近年隨著胸腔鏡技術(shù)日趨成熟，自發(fā)性氣胸的手術(shù)治療已開始運(yùn)用單孔胸腔鏡技術(shù)[2]。單孔胸腔鏡技術(shù)將傳統(tǒng)胸腔鏡多個(gè)體表切口匯集于一個(gè)，從而減少了對(duì)胸壁的創(chuàng)傷，降低與穿刺孔相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生，減少了手術(shù)切口瘢痕，使體表更加美觀，大大的降低了肋間神經(jīng)、血管損傷的機(jī)率，且還原了開胸手術(shù)視野[3]，對(duì)肌肉損傷較小，從而對(duì)骨骼的運(yùn)動(dòng)影響較??；術(shù)后患者疼痛較輕，術(shù)后肺不張、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率也較低[4]。

對(duì)胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛的研究表明，與傳統(tǒng)開胸相比，胸腔鏡手術(shù)后疼痛明顯較輕，這一點(diǎn)已有定論[5]，但是胸腔鏡手術(shù)不論是單孔、兩孔、還是三孔，術(shù)后疼痛都一樣，而產(chǎn)生疼痛的原因之一與引流管對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫有關(guān)[6]。

本術(shù)式的改良要點(diǎn)：①將胸腔閉式引流管改為細(xì)的口徑為8Fr的微管，一方面不需要再作引流管切口，只需穿刺即可完成，減少了損傷肋間神經(jīng)、血管的概率，另一方面減輕了對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫，從而減輕了疼痛；②微管引流口不在原切口，一方面方便了切口的完整縫合，另一方面有利于切口的愈合，從而減少了切口的滲出，最終實(shí)際上是疼痛減輕，并且引流液減少。

本組42例患者均采用改良單孔胸腔鏡技術(shù)完成肺大皰切除術(shù)，其手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥等臨床指標(biāo)與其他開展單孔胸腔鏡的學(xué)者[7-8]所報(bào)道的基本一致，顯示本術(shù)式安全有效，在操作流程上具有可行性。本組2例患者出現(xiàn)胸腔引流不暢，分別導(dǎo)致皮下氣腫及胸腔積液，提示引流管口徑越細(xì)，雖然對(duì)肋間組織的壓迫減輕，但其引流效果也相對(duì)較差，因此，要彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，手術(shù)結(jié)束后必需充分膨肺以排出氣體及液體，另一方面術(shù)后要沖洗引流管以確保引流通暢。

微創(chuàng)化是外科發(fā)展的方向，其主要目的是減少痛苦和提高患者的生活質(zhì)量[9]。單孔胸腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)胸外科新的方向[10]。本組病例采用改良的單孔胸腔鏡技術(shù)治療自發(fā)性氣胸，安全可行，相比于兩孔及單孔胸腔鏡手術(shù)更具有微創(chuàng)化的特點(diǎn)。對(duì)本組病例的初步臨床研究結(jié)果表明，雖然單孔胸腔鏡技術(shù)在復(fù)雜胸外科手術(shù)的應(yīng)用上存在一定的缺陷，由于氣胸手術(shù)操作相對(duì)簡單，因此應(yīng)用本改良術(shù)式具有一定的優(yōu)勢。

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編輯/李樺