尚寶蘭

摘要：宮外孕是一種較為常見(jiàn)的異位妊娠疾病，主要發(fā)生在生育期間的女性身上，在不同程度上影響女性患者的妊娠生理機(jī)能，嚴(yán)重侵害女性的生命健康，影響生活質(zhì)量。我國(guó)作為一個(gè)人口大國(guó)，女性人數(shù)急劇增加，相應(yīng)的宮外孕發(fā)病率也在逐年增加，制約著我國(guó)社會(huì)和諧、穩(wěn)定發(fā)展。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步和發(fā)展，宮外孕保守治療技術(shù)也得到了相應(yīng)的發(fā)展，能夠夠有效降低患者其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，提升治療成效，改善患者生活質(zhì)量，對(duì)于未來(lái)生活具有十分深遠(yuǎn)的影響。本文主要就宮外孕保守治療研究進(jìn)展進(jìn)行分析，結(jié)合實(shí)際情況，客觀闡述當(dāng)前學(xué)術(shù)界領(lǐng)域上關(guān)于宮外孕治療所取得的研究成效。

關(guān)鍵詞：宮外孕；保守治療；研究進(jìn)展；盆腔炎

當(dāng)前臨床上關(guān)于宮外孕的治療手段主要是手術(shù)治療聯(lián)合藥物治療等，經(jīng)過(guò)對(duì)宮外孕治療方法的研究工作不斷深入，致使宮外孕保守治療技術(shù)不斷成熟，在實(shí)際應(yīng)用中取得了較為可觀的成效。由此看來(lái)，加強(qiáng)對(duì)宮外孕保守治療研究進(jìn)展進(jìn)行分析是尤為關(guān)鍵的，對(duì)于后續(xù)理論研究和實(shí)踐工作開(kāi)展具有一定參考價(jià)值。

1 宮外孕保守治療方法的現(xiàn)狀

1.1期待療法 在上個(gè)世紀(jì)50年代初，國(guó)外一位醫(yī)學(xué)專(zhuān)家就曾經(jīng)提出關(guān)于異位妊娠的期待療法。這種方法主要是患者出現(xiàn)輸卵管妊娠時(shí)，受精卵自身著床條件較差，所以無(wú)法為細(xì)胞發(fā)育提供更多的營(yíng)養(yǎng)，一些早期患者可以通過(guò)輸卵管妊娠流產(chǎn)得意以解決，宮外孕癥狀自然消退。但是對(duì)于一些無(wú)法在早期發(fā)現(xiàn)的臨床癥狀，或是并無(wú)腹腔出血等癥狀的患者，可以選擇期待治療。宋雅麗等[1]根據(jù)輸卵管妊娠破裂現(xiàn)象，制定了相應(yīng)期待治療的適應(yīng)證：并無(wú)明顯的臨床癥狀，或是患者臨床癥狀輕微；異位妊娠包塊直徑<3 cm；β-HCG<200 IU/L呈下降趨勢(shì)。尤其是近些年來(lái)，關(guān)于期待治療的報(bào)道越來(lái)越多，期待治療的條件也在逐步放寬，諸如無(wú)胎心和子宮直腸陷凹積液<100 ml等。但是這種期待治療方法應(yīng)用在臨床宮外孕治療中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，需要結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，確保治療活動(dòng)有序開(kāi)展。

1.2手術(shù)療法

1.2.1開(kāi)腹手術(shù) 開(kāi)腹手術(shù)主要是應(yīng)用在間質(zhì)部妊娠和內(nèi)出血引發(fā)休克的患者，更適合應(yīng)用在急診患者搶救者，主要包括輸卵管造口引流術(shù)、節(jié)端切除端端吻合術(shù)、輸卵管成形術(shù)以及傘部妊娠處理方法等內(nèi)容。在臨床上較為常見(jiàn)，是當(dāng)前治療宮外孕的一種有效手術(shù)療法。

1.2.2腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)是伴隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升的一種微創(chuàng)婦科手術(shù)方法，可以有效提升患者生存質(zhì)量，經(jīng)過(guò)不斷完善和創(chuàng)新，逐漸成為當(dāng)前臨床上最具發(fā)展前景的微創(chuàng)婦科手術(shù)方法之一。盡管對(duì)于該手術(shù)方法醫(yī)學(xué)界仍然存在不小的爭(zhēng)議，此種手術(shù)療法的長(zhǎng)期效果還有待更加客觀的評(píng)價(jià)，但是以其創(chuàng)口小、恢復(fù)快以及并發(fā)癥幾率低等優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，致使腹腔鏡手術(shù)方法得到了肯定，具有十分突出的臨床治療價(jià)值。此種手術(shù)方法中主要包括輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)、間質(zhì)部妊娠行間質(zhì)部切開(kāi)吸胚和鏡下縫合術(shù)、卵巢妊娠行修補(bǔ)術(shù)以及藥物注入殺胚法[2]。

1.2.3宮腔鏡手術(shù) 宮腔鏡手術(shù)是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外較為前沿和主流的一種新型手術(shù)方法，適用在未破裂的輸卵管妊娠情況下，主要是在患者的宮腔鏡下局部穿刺注入藥物或插管注射藥物。針對(duì)此種手術(shù)療法，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究資料中存在明顯不一致的看法，在注射藥物劑量中同樣存在不同的組合，尤其是對(duì)甲氨蝶呤藥物的局部注射劑量爭(zhēng)議最為明顯。黎歡[3]提出，在實(shí)際操作技術(shù)重點(diǎn)更多的集中在操作技巧、膨?qū)m液用量、插管深度、宮腔鏡和腹腔鏡的聯(lián)合使用。

1.2.4介入放射 介入放射是在1985年提出的一種輸卵管阻塞的介入治療方式，近些年來(lái)被引用到輸卵管插管介入放射治療輸卵管妊娠中，介入放射治療藥劑量控制在70 mg最為合理，取得了較為客觀的成效。

1.3藥物

1.3.1中藥 采用中藥治療宮外孕中，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①中藥復(fù)方口服：是當(dāng)前治療宮外孕最早的中藥，經(jīng)過(guò)不斷完善和創(chuàng)新，此藥方的劑量和藥味也在不斷變化，逐漸形成一種中醫(yī)藥輔助治療宮外孕的聯(lián)合治療方法。盡管西藥能夠有效殺死胚胎，但是并不能完全消除包塊問(wèn)題，相關(guān)文獻(xiàn)資料中同樣顯示，利用中西藥聯(lián)合治療宮外孕可以有效提高治療成效，降低西藥對(duì)女性身體帶來(lái)的副作用，促使患者體內(nèi)的宮外孕包塊快速吸收和分解，成為當(dāng)前宮外孕保守治療的首選方法。李佳佳[4]提出，中醫(yī)治療方法最初應(yīng)用在宮外孕治療中主要是起到活血化瘀，經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展和完善，依據(jù)異位妊娠病理給予更深層次的而研究，諸如根據(jù)出血期、包塊期情況來(lái)選擇不同的殺胚藥物進(jìn)行治療。②中藥外敷：這種方法主要是起到舒經(jīng)活血，透達(dá)經(jīng)絡(luò)的作用，可以有效促進(jìn)患者體內(nèi)血液循環(huán)，從而將病患處包塊快速分解吸收，起到消散包塊的作用。③中藥灌腸：此種方法主要是為了改善局部血液循環(huán)，促使子宮內(nèi)包塊和血腫快速吸收，使用灌腸的方法將藥物直接給到直腸中，可以有效消除患者盆腔炎癥狀，縮短療程，提高治療成效。但是這種灌腸方法在臨床中應(yīng)用有個(gè)前提條件，就是在β-HCG轉(zhuǎn)陰后才可以使用，防止灌腸帶來(lái)的腸道蠕動(dòng)，出現(xiàn)輸卵管妊娠破裂，從而加劇患者病情惡化，出現(xiàn)并發(fā)癥[5]。

1.3.2西藥 近些年來(lái)，在利用西藥保守治療宮外孕中，主要是以5-氟尿嘧啶、米非司酮、MTX、甲酰四氫葉酸以及氯化鉀等藥物進(jìn)行治療根據(jù)實(shí)際情況靈活選擇不同的藥物組合方案，在實(shí)際應(yīng)用中更加注重藥效快、副作用小以及低療程的組合。李軍[5]提出，在宮外孕保守治療中MTX和RU486聯(lián)合治療成效較為突出，主要是應(yīng)用在異位妊娠治療中，尤其是MTX藥物應(yīng)用最為典型，同時(shí)也是最為有效的藥物之一，存在不認(rèn)同種類(lèi)的藥物組合方案?？梢圆捎每诜㈧o脈注射以及肌肉注射等方法，或是在宮腔鏡輸卵管插管注射藥物等[6]。

2 存在的問(wèn)題

2.1持續(xù)性異位妊娠 持續(xù)性異位妊娠是當(dāng)前宮外孕保守治療中較為常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生幾率較高。據(jù)權(quán)威報(bào)道顯示，腹腔鏡下保守治療效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于開(kāi)腹手術(shù)，同妊娠部位、孕周以及血β-HCG之間存在密切的聯(lián)系，嚴(yán)重情況下持續(xù)性異位妊娠可能導(dǎo)致失血性休克現(xiàn)象出現(xiàn)，需要對(duì)患者進(jìn)行二次手術(shù)。當(dāng)前臨床防止異位妊娠現(xiàn)象的方法不同，但均能夠起到良好效果，諸如采用溫林格液沖洗管腔，并對(duì)患者進(jìn)行MTX肌肉注射；熟手MTX可以聯(lián)合伍米非司酮和中藥口服治療保守治療方法，將術(shù)后定期β-HCG檢查情況作為療效評(píng)價(jià)的主要依據(jù)，可以有效提升治療成效。但是由于給藥途徑不同，加之用藥方法同保守治療相同，所以缺少對(duì)預(yù)后效果的評(píng)價(jià)和分析。

2.2副作用

2.2.1 MTX MTX藥物同二氫葉酸還原酶之間存在高度親和力，同競(jìng)爭(zhēng)方式有機(jī)結(jié)合在一起，利用藥物來(lái)抑制細(xì)胞生長(zhǎng)，防止胚胎繼續(xù)發(fā)育。通過(guò)大劑量的注射MTX可以有效防止腹瀉、皮炎、脫發(fā)以及胃炎等癥狀出現(xiàn)，從而降低藥物注射對(duì)肝臟氣管帶來(lái)副作用。對(duì)患者局部注射藥物帶來(lái)的副作用較小，但是藥物吸收較慢，嚴(yán)重影響到患者的治療成效。

2.2.2米非司酮 米非司酮是一種抗孕激素藥物，這種藥物對(duì)患者的身體傷害較大，主要是作用在子宮內(nèi)膜孕酮受體，從而導(dǎo)致妊娠部位脫膜變性壞死，致使胚胎死亡。一般情況下，米非司酮帶來(lái)的身體副作用較小，并發(fā)癥幾率同樣不高，除了患者可能出現(xiàn)輕微的惡心、嘔吐和眩暈癥狀，子宮出血或肛門(mén)墜脹等，對(duì)于患者的生殖系統(tǒng)并無(wú)十分嚴(yán)重的影響。國(guó)內(nèi)關(guān)于宮外孕大劑量使用米非司酮藥物治療的報(bào)道研究不斷涌現(xiàn)，但是這種大劑量的米非司酮需要充分考慮到康糖皮質(zhì)激素效應(yīng)，以此來(lái)降低藥物帶來(lái)的副作用。故此，在使用米非司酮治療異位妊娠中，應(yīng)該持謹(jǐn)慎態(tài)度，根據(jù)實(shí)際情況，做好科學(xué)研究嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)，有效殺死胚胎，提升治療效果。

2.3反跳 宮外孕保守治療中，部分患者可能出現(xiàn)血β-HCG上升現(xiàn)象，從而造成滋養(yǎng)細(xì)胞破裂，在MTX肌肉注射中，應(yīng)該充分考慮到血液和滋養(yǎng)細(xì)胞組織也中的MTX濃度，少量MTX僅僅能夠起到抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖現(xiàn)象，化療結(jié)束后MTX濃度能夠有效降低滋養(yǎng)細(xì)胞增殖濃度，血β-HCG也會(huì)隨之下降。

3 當(dāng)前研究熱點(diǎn)和矛盾

3.1療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1.1局部和全身治療的療效評(píng)價(jià) 局部和全身治療的療效評(píng)價(jià)始終是宮外孕保守治療研究中關(guān)注的熱點(diǎn)之一，在臨床治療中應(yīng)用MTX西藥全身用藥成功率最高，但全身用藥效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全身、局部結(jié)合用藥效果的原因仍然無(wú)法得到有效解釋。較之全身用藥而言，局部用藥劑量更少，技術(shù)要求更高，并無(wú)明顯的毒副作用，所以在臨床治療中廣泛應(yīng)用[7]。經(jīng)過(guò)近些年來(lái)的不斷嘗試和探索，局部治療的報(bào)道也在逐漸增多，但是并未取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展和成果，但是關(guān)于局部用藥吸收情況和全身用藥血液濃度缺乏合理的評(píng)價(jià)報(bào)道，尤其是對(duì)是關(guān)于是否會(huì)對(duì)患者輸卵管造成二次損傷并未做出合理的評(píng)價(jià)[8]。

3.1.2重復(fù)用藥原則 在宮外孕保守治療理論研究中，如何能夠?qū)で蟾咝У投镜谋Ｊ刂委煼椒ㄊ钱?dāng)前主要研究?jī)?nèi)容之一，多數(shù)文獻(xiàn)研究中提出在手術(shù)效果不好，患者出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠情況下，重復(fù)使用MTX藥物，可能會(huì)增加細(xì)胞中毒素，缺少更加合理的重復(fù)用藥指標(biāo)評(píng)價(jià)[9]。

3.1.3預(yù)后評(píng)價(jià) 相關(guān)文獻(xiàn)資料更多的是以成功消除患者妊娠癥狀作為臨床指標(biāo)，關(guān)于預(yù)后效果的報(bào)道研究卻很少[10]。

3.2 β-HCG標(biāo)準(zhǔn) 血β-HCG能夠更好反映出患者絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增殖活躍度，從而更加客觀、全面的判斷出絨毛的侵蝕能力。由于受精卵著床部位、時(shí)間長(zhǎng)短以及破裂等因素存在密切關(guān)聯(lián)，選擇一個(gè)標(biāo)注值是尤為關(guān)鍵的，但是在實(shí)踐操作中卻很難確定，對(duì)于是否能夠根據(jù)β-HCG值來(lái)篩選異位妊娠提高宮外孕保守治療效果還有待進(jìn)一步完善和研究[11～15]。

3.3中醫(yī)藥療效缺乏科學(xué)表達(dá) 在宮外孕保守治療中應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法，開(kāi)辟了新的治療方法和思路，大大提升了治療成效。但在當(dāng)前中西醫(yī)聯(lián)合藥物治療中，研究報(bào)道更多的是停留殺胚、結(jié)束妊娠以及降低西藥副作用方面，缺少對(duì)預(yù)后效果追蹤調(diào)查，觀察數(shù)據(jù)指標(biāo)設(shè)計(jì)匱乏等。

綜上所述，在宮外孕保守治療研究中，臨床治療方法主要包括手術(shù)治療和藥物治療，不同的治療方法均有各自的利弊，相關(guān)研究中取得了一定基礎(chǔ)，但還存在著不足，有待進(jìn)一步完善。

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編輯/楊倩