紀(jì)智禮+趙京紅+張艷

摘要：為了順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變和衛(wèi)生服務(wù)體制改革的需求，圍繞崗位勝任力，對(duì)在我院臨床學(xué)習(xí)的五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（遠(yuǎn)郊定向）學(xué)生以能力進(jìn)階的培養(yǎng)模式進(jìn)行一系列的培育，以期提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)和加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力。

關(guān)鍵詞：崗位勝任力；能力進(jìn)階培養(yǎng)；五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；遠(yuǎn)郊定向

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)各方面的發(fā)展，帶來(lái)了人口老齡化、慢性病及其危險(xiǎn)因素 的增加和醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。并且民眾的健康意識(shí)提高，健康需求也日益增加，這均對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了更高的要求。但是目前“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門(mén)可羅雀”的現(xiàn)象仍然嚴(yán)重，“看病難、看病貴”的問(wèn)題更為凸顯。這些問(wèn)題主要是由于基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)相對(duì)滯后。為了逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革提出的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，首都醫(yī)科大學(xué)招收培養(yǎng)了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（遠(yuǎn)郊定向）醫(yī)學(xué)生，旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)培養(yǎng)知識(shí)全面、經(jīng)驗(yàn)豐富、素質(zhì)較髙的人才隊(duì)伍。我院作為首都醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院近年來(lái)一直承擔(dān)著臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（遠(yuǎn)郊定向）醫(yī)學(xué)生臨床階段的教學(xué)任務(wù)。本文對(duì)我院的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（遠(yuǎn)郊定向）能力進(jìn)階培養(yǎng)模式進(jìn)行總結(jié)，旨在探索培養(yǎng)具有較高臨床實(shí)踐能力的高素質(zhì)基層臨床醫(yī)生的培育方式。

1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（遠(yuǎn)郊定向）學(xué)生臨床崗位勝任力培養(yǎng)的重要性

《教育部、衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見(jiàn)》中明確要求以強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德和臨床實(shí)踐能力為核心，以學(xué)生崗位勝任力為導(dǎo)向，將醫(yī)德教育貫穿醫(yī)學(xué)教育全過(guò)程，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)愛(ài)患者、尊重生命的職業(yè)操守和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力[1]。臨床醫(yī)學(xué)教育不但要求醫(yī)學(xué)生掌握豐富的知識(shí)，能正確地診斷疾病、治療疾病，更是要有優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和高度的責(zé)任感。這才是臨床醫(yī)學(xué)教育的根本。遠(yuǎn)郊定向的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后要從業(yè)于基層醫(yī)療單位。因此，僅僅按照傳統(tǒng)五年制臨床本科生的培養(yǎng)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要，以基層醫(yī)療需求為導(dǎo)向，突出臨床崗位能力培養(yǎng)，使其具備較強(qiáng)的崗位勝任力，以便更好的適應(yīng)現(xiàn)代化建設(shè)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，更好地服務(wù)于基層醫(yī)療工作崗位。

2圍繞崗位勝任力，制定階梯式的培養(yǎng)方案

崗位勝任力是指那些與實(shí)際工作情境相關(guān)的，能夠促進(jìn)個(gè)人和集體共同發(fā)展的知識(shí)、技能、職業(yè)素養(yǎng)等所有個(gè)人特質(zhì)的總和。臨床崗位勝任力包括臨床實(shí)踐操作、專業(yè)理論知識(shí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、人際交往和心理素質(zhì)[2]。我院作為首都醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院近年來(lái)一直承擔(dān)著臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（遠(yuǎn)郊定向）醫(yī)學(xué)生臨床階段的教學(xué)任務(wù)。圍繞崗位勝任力，我院在臨床理論學(xué)習(xí)，課間實(shí)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)三個(gè)時(shí)期采用階梯式能力培養(yǎng)的模式，即初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)。每個(gè)時(shí)期將臨床能力和知識(shí)點(diǎn)細(xì)化為具體的操作要求，并在不同的學(xué)年各有側(cè)重，逐步培養(yǎng)其不同的能力，最終達(dá)到培養(yǎng)擁有“良好的職業(yè)素養(yǎng)、豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)、基本的專業(yè)技能、終身的學(xué)習(xí)能力”的醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)[3]。第一學(xué)年（初級(jí)能力階段）以初級(jí)醫(yī)療為主，側(cè)重于對(duì)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和職業(yè)道德的學(xué)習(xí)。在臨床實(shí)踐方面主要是臨床基本技能訓(xùn)練以及初級(jí)實(shí)踐能力的培養(yǎng)，如組織學(xué)生到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院進(jìn)行預(yù)防醫(yī)學(xué)調(diào)研實(shí)踐活動(dòng)。第二學(xué)年（中級(jí)能力階段）在繼續(xù)強(qiáng)化對(duì)上述能力培養(yǎng)的同時(shí)，重點(diǎn)培養(yǎng)其在疾病處理過(guò)程中臨床綜合思考方面的能力以及有創(chuàng)性臨床技能訓(xùn)練，同時(shí)根據(jù)崗位需求組織學(xué)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與基層醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐，真正實(shí)現(xiàn)“早臨床、多臨床”，強(qiáng)化了實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)；第三學(xué)年（高級(jí)能力階段）以提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合思維能力和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力為主要培養(yǎng)目標(biāo)。同時(shí)在臨床實(shí)踐活動(dòng)中大力加強(qiáng)以醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德、職業(yè)倫理和職業(yè)態(tài)度為基本內(nèi)容的職業(yè)素質(zhì)教育和醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷精神和人際溝通能力的培養(yǎng)。

3改進(jìn)教學(xué)方法，建設(shè)以學(xué)生為中心的自主式學(xué)習(xí)模式

在培養(yǎng)形式上，改變傳統(tǒng)的以教師說(shuō)教為主的教學(xué)模式，采用PBL、CBL、TBL等啟發(fā)、討論式多元化教學(xué)方法[4-6]。通過(guò)開(kāi)展這些靈活多樣的互動(dòng)式教學(xué)方法和手段，不僅可以活躍學(xué)習(xí)氣氛，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)的能力，還能夠培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，進(jìn)而培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維和臨床診療決策能力。在部分臨床課程中引入標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）教學(xué)模式[7]，在對(duì)學(xué)生臨床思維與技能培養(yǎng)的同時(shí)提高學(xué)生的溝通與協(xié)作意識(shí)，增強(qiáng)了學(xué)生的人際交流溝通能力。

4構(gòu)建以崗位勝任力為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)體系

考核是衡量教育效果的核心?？茖W(xué)合理、以人為本的考核體系是衡量教學(xué)質(zhì)量的必要手段。我院以前多采用傳統(tǒng)的考核模式，即結(jié)業(yè)考核、出科考核等。雖然在考核形式上較多樣化，包括理論試卷、模擬技能操作和模擬床邊診療等形式。但都屬于終末性考核，造成只注重最終結(jié)果，不了解學(xué)生實(shí)際能力，難以真實(shí)客觀地反映教學(xué)效果，而且無(wú)法進(jìn)行實(shí)時(shí)的反饋并提出改進(jìn)意見(jiàn)。而且由于缺乏明確的能力培養(yǎng)目標(biāo)，考核仍以知識(shí)性內(nèi)容為主。在以崗位勝任力為目標(biāo)的能力進(jìn)階式培養(yǎng)實(shí)踐中，我們改變了以往單一的考核模式，采用形成性評(píng)價(jià)和終末性考核相結(jié)合的多元化考核方式，同時(shí)建立了以崗位勝任力為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)體系，將考核貫穿于每學(xué)期每門(mén)課程的始末。在初級(jí)能力階段的考試中注重考核案例分析和文獻(xiàn)分析等綜合應(yīng)用的能力[8]。增加開(kāi)放式命題比重，將實(shí)踐操作考試和閉卷理論考試相結(jié)合。在中級(jí)能力階段積極推進(jìn)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）[9]。通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，包括理論知識(shí)、臨床技能和臨床思維能力，考生通過(guò)一系列事先設(shè)計(jì)的考站進(jìn)行實(shí)踐測(cè)試。OSCE 考試作為一種臨床能力考察的考試，具有較好的可操作性與可信度，能反應(yīng)考生實(shí)際掌握臨床技能的水平。在高級(jí)能力階段，即學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段采用過(guò)程性評(píng)價(jià)和終末性考核相結(jié)合的方式。形成性評(píng)價(jià)采用Mini-CEX[10]和Dops[11]評(píng)價(jià)方法對(duì)學(xué)生在學(xué)習(xí)實(shí)踐過(guò)程中表現(xiàn)出的學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力、人文素養(yǎng)及多方面的潛能進(jìn)行評(píng)價(jià)并積極反饋，實(shí)現(xiàn)“實(shí)踐--評(píng)價(jià)反饋--提高”的培養(yǎng)思路。畢業(yè)前的終末性考試內(nèi)容與組織方式參照國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試進(jìn)行，以強(qiáng)化學(xué)生綜合知識(shí)與臨床能力[12]。通過(guò)建立上述多層面多角度的考核評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)了學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合。

綜上所述，我院在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（遠(yuǎn)郊定向）學(xué)生的培養(yǎng)中圍繞崗位勝任力，采用能力進(jìn)階式培養(yǎng)模式不斷強(qiáng)化學(xué)生的醫(yī)學(xué)服務(wù)技能和人文素養(yǎng)，提高學(xué)生的基層綜合衛(wèi)生服務(wù)能力。為基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)具有崗位勝任力的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才做出來(lái)了有益的探索。但是，在實(shí)踐和探索的過(guò)程中，我們也還存在著一些不足，比如，在核心課程的設(shè)置方面還沒(méi)有完成有效的整合。下一步，我們將“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以疾病為中心”，打破學(xué)科課程結(jié)構(gòu)，遵循疾病自身特質(zhì)，結(jié)合教學(xué)規(guī)律，實(shí)施課程體系改革，進(jìn)一步完善我院的能力進(jìn)階式人才培養(yǎng)模式。臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的系統(tǒng)工程，而培養(yǎng)具有崗位勝任力的醫(yī)學(xué)生，適應(yīng)我國(guó)醫(yī)改的要求是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)與趨勢(shì)。

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編輯/宋偉