劉健+陳微微+孫啟艷+孫欣

摘要：分級診療制度是近年來國家深化醫(yī)療體制改革的新舉措，其鼓勵不同等級的醫(yī)療機構(gòu)妥善分流就診人群、優(yōu)化配置醫(yī)療資源。本文分析了以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體及其信息化建設(shè)方案，實踐證明該方案有效緩解了上級醫(yī)院就診壓力，增強了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，同時也為其他省市的醫(yī)聯(lián)體和相關(guān)信息化建設(shè)提供了參考與借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療聯(lián)合體；分級診療；雙向轉(zhuǎn)診；區(qū)域醫(yī)療協(xié)作；遠程會診

Abstract：Hierarchical medical system is a new way for national medical system reform in recent years.It encourages medical institutions of all levels to regulate the number of patients and allocate medical resources optimally.This thesis analyzes the First People's Hospital medical association unit in Zhenjiang City and its information construction solutions.The practice has proved that the solutions has not only relieved visits pressures of higher level hospitals effectively，but also enhanced the service capacity of primary health care institutions.Meanwhile it presents a reference of medical association units and information constructions for other hospital association units.

Key words：Medical association unit；Hierarchical medical system；Two-way referral；Regional medical cooperation；Remote consultation

2006年衛(wèi)生部提出在全國范圍內(nèi)推廣分級診療制度，鼓勵基層醫(yī)院實行“首診制”，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。分級診療就是要按照疾病的輕、重、緩、急和治療的難易程度進行分級，將大中型醫(yī)院承擔的一般門診、康復、護理等工作分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，節(jié)約更多醫(yī)療資源，為急危重癥和疑難復雜疾病的患者提供更好的診療服務(wù)。

然而截止到2013年底，除了北京、上海、鎮(zhèn)江等部分省市區(qū)推行分級診療外，全國范圍內(nèi)的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度還未能真正得到確定，而且面臨實施難、認可度不高等諸多困難[1]。2014年，李克強總理首次在政府報告中提出“健全分級診療制度”，使得分級診療的概念再次成為熱點，而如何將制度真正落實，仍任重道遠。本文以鎮(zhèn)江市分級診療模式入手，從醫(yī)療聯(lián)合體建立和信息化建設(shè)等角度介紹“鎮(zhèn)江模式”，為其他省市分級診療的實施提供參考與借鑒。

1 鎮(zhèn)江市分級診療模式

分級診療制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。2009年鎮(zhèn)江正式組建以兩家三甲醫(yī)院為核心的江蘇康復醫(yī)療集團和江蘇江濱醫(yī)療集團。其中江蘇康復醫(yī)療集團是以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院為核心，聯(lián)合三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院），三級婦幼保健醫(yī)院（鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院），二級綜合醫(yī)院（鎮(zhèn)江市新區(qū)分院），以及13個社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)療聯(lián)合體。

在資源整合方面，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源優(yōu)化整合，組建了臨檢、影像、采購配供、消毒供應、信息和社區(qū)衛(wèi)生管理6大中心[2]。在配套政策等方面，鎮(zhèn)江充分發(fā)揮衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢，進行了以總額預算、按病種付費、按人頭付費等方式相結(jié)合的組合支付方式改革。同時，完善醫(yī)務(wù)人員獎勵機制，形成適當?shù)睦娣峙錂C制。以上方式促進了醫(yī)聯(lián)體一體化管理和集約化發(fā)展，讓集團成員共享醫(yī)療資源，降低了醫(yī)院的運營成本，也從一定程度上提高了民眾的接受度，調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員積極性。

2 基于分級診療機制的醫(yī)療聯(lián)合體建立

江蘇康復理療集團以第一人民醫(yī)院為核心，聯(lián)合第二人民醫(yī)院、婦幼保健醫(yī)院、鎮(zhèn)江新區(qū)醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心5家二級醫(yī)療機構(gòu)和10家社區(qū)衛(wèi)生中心，促使集團內(nèi)二級以上醫(yī)院向社區(qū)提供技術(shù)、人才、設(shè)備等多方面的支持，使得基層醫(yī)療服務(wù)能力及服務(wù)品質(zhì)得到快速提升。目前，康復醫(yī)療集團所轄10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)全面完成標準化建設(shè)，其中2家被確認為國家級示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，6家被確認為省級示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[3]。

2.1依托醫(yī)療集團，推動一體化管理 集團先后與潤州區(qū)政府、鎮(zhèn)江新區(qū)管委會簽訂合作協(xié)議，按照“政府辦、集團管”的模式共同組建社區(qū)衛(wèi)生管理中心，并制定《江蘇康復醫(yī)療集團社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實體化運行實施方案》，以建成連鎖化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)品牌為導向，從“管理規(guī)范、工作流程、質(zhì)量標準、服務(wù)內(nèi)容、形象設(shè)計、績效考核”等六個方面，對集團內(nèi)所有醫(yī)療單位統(tǒng)一管理、監(jiān)督及考核評價。

2.2完善政策措施，實現(xiàn)分工協(xié)作 ①集團制定了雙向轉(zhuǎn)診管理辦法，完善轉(zhuǎn)診機制，明確轉(zhuǎn)診指征、重點病種、轉(zhuǎn)診流程等，醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構(gòu)簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程；②通過強化醫(yī)保引導，制定二、三級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)患者的病種和規(guī)范[4]；③建立家庭責任醫(yī)生制，通過“3+X”家庭健康責任團隊與社區(qū)居民建立契約式服務(wù)關(guān)系，引導居民主動到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受基本醫(yī)療服務(wù)，促進社區(qū)首診制度落實。

2.3統(tǒng)籌資源調(diào)配，形成常態(tài)聯(lián)動

2.3.1引導專家進社區(qū) 醫(yī)聯(lián)體建立上級醫(yī)院醫(yī)師到社區(qū)坐診制度，開展業(yè)務(wù)講座、特色門診、健康教育等活動。醫(yī)院選派副高以上職稱的專家擔任定點社區(qū)首席健康顧問，協(xié)助社區(qū)醫(yī)生處理疑難病癥、教學查房等。

2.3.2引導技術(shù)進社區(qū) 集團建立免費進修培訓制度和全科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，社區(qū)醫(yī)護人員有機會到上級醫(yī)院參與培訓學習，從而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員技術(shù)水平。

2.3.3引導資源進社區(qū) 集團為社區(qū)配備DR（CR）機、彩超、全自動生化分析儀等醫(yī)療設(shè)備，推進社區(qū)的標準化建設(shè)；幫扶社區(qū)信息化建設(shè)，建立全科醫(yī)生工作站、遠程會診系統(tǒng)、轉(zhuǎn)診預約系統(tǒng)、居民健康檔案管理系統(tǒng)等，實現(xiàn)集團內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)信息互通；設(shè)立臨檢中心、影像中心、病理診斷中心等醫(yī)療服務(wù)支撐平臺，為社區(qū)衛(wèi)生單位提供醫(yī)療技術(shù)支持[5]。

2.3.4引導患者進社區(qū) 醫(yī)聯(lián)體已建立醫(yī)院、社區(qū)一體化的“康復聯(lián)合病房”和“慢病聯(lián)合門診”，同時各社區(qū)已分別建成了糖尿病、高血壓、慢病綜合、康復、腎病、中醫(yī)藥、老年護理中心等特色?？?，方便患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就診康復。

3 基于分級診療制度的醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)

3.1建立上下信息互通的醫(yī)療平臺 在分級診療模式下，集團建立了區(qū)域醫(yī)療平臺，實現(xiàn)集團內(nèi)醫(yī)療單位間系統(tǒng)高效互通，有力支撐了跨單位醫(yī)療事務(wù)的開展。患者首診在社區(qū)，信息存儲于區(qū)域醫(yī)療平臺，全科醫(yī)生診斷后，如需將患者上轉(zhuǎn)，社區(qū)醫(yī)生可直接通過信息系統(tǒng)在上級醫(yī)院預約掛號[6]。患者憑掛號單在指定時間到上級醫(yī)院就診，診間醫(yī)生可通過區(qū)域醫(yī)療平臺查看患者健康檔案和相關(guān)就診信息。

當患者病情平穩(wěn)后，可將患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院進行后續(xù)康復治療。上級醫(yī)院醫(yī)生在電子病歷中填寫轉(zhuǎn)診單下轉(zhuǎn)患者，社區(qū)接診該患者時，能通過區(qū)域醫(yī)療平臺查看患者所有就診信息，包括病歷文書、醫(yī)囑和檢驗檢查數(shù)據(jù)等，見圖1。

3.2建立方便快捷的遠程會診新模式 傳統(tǒng)的會診模式要求會診雙方需在指定時間，在指定地點參與患者進一步治療的討論，而新型遠程會診打破了這種傳統(tǒng)模式。通過部署相應的軟硬件設(shè)備，利用視頻會議系統(tǒng)和遠程會診系統(tǒng)實現(xiàn)遠程會診功能，會診雙方可以在各自辦公的地點參與會診，包括申請會診、上傳會診資料、安排會診以及填寫打印會診報告等[7]。新型遠程會診模式為集團單位提供了高效醫(yī)療服務(wù)，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和醫(yī)療服務(wù)均等化。

主要流程有：①發(fā)送會診請求。請會診方首先在會診系統(tǒng)中發(fā)起會診請求，確定患者基本信息、檢驗檢查報告以及會診時間和人員；②會診中心中收到會診請求后，安排會診時間和人員，并向會診雙方發(fā)送會診安排；③相關(guān)會診人員和申請者還會收到短信通知，其中包含會診鏈接，方便雙方登陸系統(tǒng)，做好會診準備工作；④會診結(jié)束后生成相關(guān)會診記錄，并將整個過程以視頻形式保存，方便日后查閱。見圖2。

3.3成立影像中心和病理檢查中心 由于社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備資源短缺，人力資源有限，很多社區(qū)醫(yī)院沒辦法為患者提供很好的檢查條件，為此江蘇康復醫(yī)療集團成立影像中心和病理檢查中心協(xié)助醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療單位參與遠程醫(yī)療，實現(xiàn)區(qū)域級醫(yī)療資源、信息共享，提高信息利用率，促進集團醫(yī)療服務(wù)改善和進步。

醫(yī)學影像中心主要利用先進的信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，將集團單位所攝影像片集中存儲于數(shù)據(jù)中心，各級醫(yī)院能夠通過標準影像接口、相關(guān)管控權(quán)限，實現(xiàn)遠程閱片、診斷和報告調(diào)閱打印等功能，見圖3。利用病理檢查中心，醫(yī)療機構(gòu)能夠遠程診斷、查閱病理報告，方便患者就診，加強病理科質(zhì)量管理控制，為分級診療的落實提供有力保障[8]。2015年鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院免費為各合作醫(yī)療機構(gòu)共完成影像報告9755次、心電報告1930次；病理合作醫(yī)療機構(gòu)61家，完成病理報告11000份。

在此模式下，基層醫(yī)療機構(gòu)只需配備拍片設(shè)備和操作醫(yī)生，不用培養(yǎng)專業(yè)的閱片醫(yī)生，節(jié)約了醫(yī)療機構(gòu)的人力成本；患者在社區(qū)醫(yī)院就能享受到三甲醫(yī)院同質(zhì)化檢查服務(wù)，同時享受有優(yōu)勢的醫(yī)保報銷比例，既克服了百姓對基層醫(yī)療機構(gòu)的“不信任”，又節(jié)約了很多醫(yī)療費用和等待時間，真正解決了百姓“看病貴、看病難”的問題[9]。

新型醫(yī)聯(lián)體模式符合國家醫(yī)改的總體方向，能夠有效的配置醫(yī)療資源，提高社會效率。目前，鎮(zhèn)江市已建成16家基層康復聯(lián)合病房，覆蓋全市7個轄市區(qū)，全市常住居民電子健康檔案建檔率、完整率達到85%。另外，鎮(zhèn)江市社區(qū)和大醫(yī)院之間的分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診已經(jīng)取得明顯成效，2015年下轉(zhuǎn)康復期患者789人[10]。今年以來，市區(qū)社區(qū)門診就診率已經(jīng)超過52%，有效減輕了全市大醫(yī)院床位壓力，盤活了基層醫(yī)療資源，增強了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力。數(shù)據(jù)表明鎮(zhèn)江模式已取得一定成效，本文介紹的以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院為核心的江蘇康復醫(yī)療集團醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和信息化建設(shè)方法也為其他省市的醫(yī)聯(lián)體和相關(guān)信息化建設(shè)提供了借鑒思路。

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編輯/楊倩