文/祝春華

急性胸痛的常見病因及自我判斷

文/祝春華

祝春華

解放軍杭州療養(yǎng)院直屬院區(qū)療養(yǎng)一科副主任，副主任醫(yī)生，擁有20余年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，主要研究方向是老年病的康復(fù)及預(yù)防保健，擅長高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的診斷及防治。

在我們的日常生活中，突發(fā)胸痛的情況比較多見，由此引起的猝死也常有報(bào)道。以胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5%～20%，在三級醫(yī)院里更是占了20%～30%。急性胸痛的病因繁多，心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨骼和胸壁病變、精神心理疾病等均可引起急性胸痛，他們的表現(xiàn)各異，病情的嚴(yán)重程度相差很大，危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別，如急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時(shí)間依賴性，即發(fā)現(xiàn)診斷越早治療越及時(shí)預(yù)后越好，反之則帶來災(zāi)難性后果。對急性胸痛的情況，必須提高警惕，并給予及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚?。在此，介紹幾種高危疾病的表現(xiàn)供讀者參考。

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為胸痛的常見疾病有：心絞痛、急性心肌梗死、急性主動脈夾層、急性心包炎等。其中心絞痛典型癥狀為胸骨后壓榨性悶痛，伴窒息感或緊縮感或頻死感，疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射，持續(xù)時(shí)間大多在數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感。舌下含化硝酸甘油可迅速緩解。老年、女性、糖尿病患者可僅有心前區(qū)、后背部悶痛不適。發(fā)作時(shí)心動圖表現(xiàn)為ST段下移，可有一過性心律失常。心肌生化標(biāo)記物陰性或不超過正常值2倍。急性心肌梗死疼痛部位多在心前區(qū)與胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性質(zhì)為悶痛、壓榨樣痛、鈍痛或絞痛，伴窒息感，持續(xù)時(shí)間多在30分鐘以上，可達(dá)數(shù)小時(shí)?？赏瑫r(shí)伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心電圖有動態(tài)演變過程，心肌生化標(biāo)記物陽性。急性主動脈夾層（AAD）發(fā)病急驟，在心前區(qū)或胸骨后突然出現(xiàn)的劇烈燒灼樣或撕裂樣痛，可放射至頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，硝酸甘油不能緩解?；颊叽蠖嘤懈哐獕夯騽用}硬化病史，且血壓長期控制不達(dá)標(biāo)。心電圖無動態(tài)演變，X光見主動脈陰影增寬，主動脈強(qiáng)化CT可明確診斷。急性心包炎引起的胸痛較劇烈，多位于心前區(qū)，呈持續(xù)性痛，在體位改變、深呼吸或咳嗽時(shí)加重，前傾位時(shí)可減輕或緩解，常伴發(fā)熱。心包摩擦音是心包炎的重要體征。心電圖呈廣泛的ST段弓背向下抬高，心肌生化標(biāo)記物正常，X光及心臟彩超可見積液。

呼吸系統(tǒng)疾病表現(xiàn)為胸痛的常見疾病有：急性肺動脈栓塞、自發(fā)性氣胸、肺炎、胸膜炎等。急性肺動脈栓塞，突然發(fā)生胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)休克癥狀，偶伴發(fā)熱、咳嗽、咯血?？捎行啬つΣ烈艏皾裥詥?。多有外傷、臥床、近期手術(shù)史。心電圖呈電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X光楔狀陰影。動脈血?dú)怙@示低氧血癥和低碳酸血癥。多排強(qiáng)化CT可確診。自發(fā)性氣胸患者突感胸痛呼吸困難，深呼吸時(shí)胸痛加重。張力性氣胸可有循環(huán)衰竭甚至昏迷。查體患側(cè)胸部飽滿，氣管向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失。X光可見患側(cè)透光度增高，無肺紋理可見，肺壓縮。肺炎患側(cè)胸痛，可向肩部放射，起病急驟，伴高熱、寒戰(zhàn)，痰中帶血，有些患者特別是老年人可以體溫不升。X光或CT有淡薄或片狀陰影。實(shí)驗(yàn)室檢查痰涂片或培養(yǎng)有致病菌生長。胸膜炎表現(xiàn)為銳痛或刺痛感，呼吸或咳嗽時(shí)加劇，往往呼吸表淺，多伴咳嗽發(fā)熱，心電圖正常，胸片有助于診斷。

消化系統(tǒng)疾病表現(xiàn)為胸痛的常見疾病有：反流性食管炎或食管痙攣、食管裂孔疝、食管憩室和食管癌、膽石癥并急性膽囊炎等疾病。反流性食管炎多見于胸骨后或劍突下疼痛，伴反酸、燒灼感或吞咽困難。臥位時(shí)加重，直立時(shí)減輕。食管鏡檢查可見食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血，有時(shí)可見龕影，食管滴酸試驗(yàn)陽性。食管痙攣吞咽時(shí)胸痛伴吞咽困難，因硝酸甘油可緩解而酷似心絞痛，但心電圖無缺血改變，鋇餐可確診。食管裂孔疝、食管憩室和食管癌胸痛常位于胸骨后，與體位有關(guān)，或在吞咽時(shí)發(fā)作或加重，伴吞咽困難。中、晚期食管癌可見消瘦、貧血、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。上消化道鋇餐及內(nèi)鏡檢查可確定診斷。膽石癥并急性膽囊炎疼痛常為上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒戰(zhàn)、高熱、惡心及嘔吐，B超及CT檢查有助診斷。也可出現(xiàn)類似心絞痛發(fā)作所謂“膽心綜合征”，心電圖可出現(xiàn)ST-T 的改變，而長期誤診為冠心病心絞痛，但膽囊切除術(shù)后一切恢復(fù)正常。

此外，骨骼及胸壁病變中的肋骨軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹；精神心理疾病中的自主神經(jīng)功能紊亂、抑郁癥等疾病均可表現(xiàn)為急性胸痛，要加以鑒別判斷。

總而言之，在日常的生活、工作過程中出現(xiàn)了胸痛不適，應(yīng)該立即到醫(yī)院就診，切不可掉以輕心。胸痛很復(fù)雜，忍痛有風(fēng)險(xiǎn)。