王慧琳 韓紅 朱慧瑛

(上海市肺科醫(yī)院，上海 200433)

晚期非小細(xì)胞肺癌分子靶向藥物治療的不良反應(yīng)及護(hù)理

王慧琳 韓紅 朱慧瑛

(上海市肺科醫(yī)院，上海 200433)

目的 探討晚期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后分子靶向治療的療效及其不良反應(yīng)的護(hù)理方法。方法 對(duì)我科125例晚期非小細(xì)胞肺癌行超過8周的分子靶向藥物治療的患者進(jìn)行療效評(píng)估，并對(duì)靶向藥物治療的不良反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、肝功能異常、胃腸功能異常等進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 患者總體緩解率為24%，疾病控制率為74.4%；同時(shí)患者并發(fā)癥的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度均較低。結(jié)論 非小細(xì)胞肺癌分子靶向治療有利于控制疾病進(jìn)展，副作用較少；靶向治療期間護(hù)理人員應(yīng)給予合理的護(hù)理措施，減輕服藥的不良反應(yīng)，提高患者的生存質(zhì)量。

非小細(xì)胞肺癌； 分子靶向治療； 護(hù)理

Non-small cell lung cancer; Molecular targeted therapy; Nursing

原發(fā)性肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率呈不斷上升的趨勢，目前是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。全國腫瘤登記中心2014年發(fā)布的數(shù)據(jù)[2]顯示：我國2010年新發(fā)肺癌病人60.59萬，高居各類腫瘤首位(男性第一位，女性第二位)，給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。肺癌早期癥狀不明顯，等診斷明確時(shí)往往已經(jīng)到中晚期，其中在幾種病理類型中，非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占到所有肺癌的80%左右[3]，非小細(xì)胞肺癌又包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌等組織類型，其中鱗癌及腺癌最常見[4]，因此對(duì)非小細(xì)胞肺癌的綜合治療非常重要。在多學(xué)科綜合治療及個(gè)體化治療相結(jié)合的原則下，非小細(xì)胞肺癌主要采取以早期手術(shù)為主，化療及分子靶向治療等藥物治療為輔的綜合治療。Ⅰ期到ⅢA期的NSCLC患者，在排除手術(shù)禁忌后，可行根治性切除術(shù)。然而由于NSCLC患者極易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純的Ⅰ期手術(shù)患者的5年生存率僅有60%～70%，總體術(shù)后5年生存率僅僅為30%～40%[5]。目前藥物治療中化療的主要地位雖沒有動(dòng)搖，但是其療效已經(jīng)達(dá)到一個(gè)平臺(tái)很難有突破，其毒性及不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用。因此對(duì)NSCLC患者術(shù)后行化療及分子靶向藥物治療尤為重要，對(duì)存在驅(qū)動(dòng)基因突變的患者首選靶向治療已經(jīng)得到臨床的廣泛認(rèn)可。分子靶向藥物(EGFR-TKI及表皮生長因子-酪氨酸激酶抑制劑)是利用腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞表達(dá)受體的生物學(xué)差異，通過阻斷信號(hào)傳導(dǎo)通路、封閉受體減少腫瘤血管生成等方式減緩肺癌的進(jìn)展。本研究通過觀察我科收治的125例已經(jīng)進(jìn)行手術(shù)治療和化療失敗及不適合化療的非小細(xì)胞肺癌患者，進(jìn)一步行分子靶向治療，旨在對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并通過合理的護(hù)理，減輕患者的不良反應(yīng)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1-2014年12月在我科接受治療的非小細(xì)胞肺癌患者125例，其中男性63例，女性62例；年齡37～80歲，<65歲者53例，≥62歲者72例，平均年齡(57.1±10.3)歲。患者均為接受過手術(shù)治療后行一線化療方案失敗的且EGFR基因突變的晚期NSCLC患者，其中鱗癌53例，腺癌49例，其他類型23例，ⅢB期患者85例，IV期患者40例。

1.2 治療方法 本研究中125例患者分別給予易瑞沙(吉非替尼片)，特羅凱(厄洛替尼片)治療，其中63例給予易瑞沙口服，62例給予特羅凱口服?？诜桨妇唧w劑量按NCCN指南給藥，易瑞沙250 mg/d，每日一次，早餐后30 min服用，服藥前后禁止服用其他藥物，盡量不再進(jìn)食；特羅凱150 mg/d，每日一次，清晨空腹150 mL清水口服，口服1 h后方可進(jìn)食服用及其他藥物。兩組口服藥物均達(dá)到或超過8周。

1.3 療效評(píng)價(jià)和隨訪 每位患者在服藥前及規(guī)律8周治療后分別行CT掃描病灶評(píng)估。按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果評(píng)估為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)；總緩解率=CR+PR，無進(jìn)展率或者基本控制率=CR+PR+SD。療效評(píng)估需排除服藥未達(dá)到8周及同時(shí)合并其他抗腫瘤治療的患者。

1.4 不良反應(yīng)的評(píng)價(jià) 按照NCI-CTC的第3版評(píng)價(jià)其毒性反應(yīng)。

2 結(jié)果

125例患者均滿足服藥達(dá)到8周，無患者退出研究，其中有6例患者服藥達(dá)到1年以上。

2.1 療效評(píng)價(jià) 125例患者中無完全緩解的患者，部分緩解的達(dá)到30例，穩(wěn)定的有63例，32例患者出現(xiàn)了進(jìn)展?？傮w緩解率為24%，無疾病進(jìn)展率或疾病控制率為74.4%。

2.2 不良反應(yīng)的觀察 本研究中患者所有病例均未發(fā)生過敏性休克及化療相關(guān)性死亡。其他見表1。

表1 125例非小細(xì)胞肺癌患者分子靶向治療的不良反應(yīng)

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 肺癌作為一種高死亡率的惡性腫瘤，很多病人都有悲觀、失望的心情，缺乏對(duì)治療的信心；加之惡性腫瘤治療費(fèi)用昂貴，巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更是加深了患者的悲觀情緒。接受分子靶向治療的患者往往都是化療失敗及手術(shù)后轉(zhuǎn)移的患者，這種悲觀情況更加嚴(yán)重。另外分子靶向治療作為一種全新治療手段，患者對(duì)此都比較陌生，甚至有些患者會(huì)拒絕進(jìn)一步治療。作為一名醫(yī)護(hù)人員，有責(zé)任和義務(wù)理解患者的心理狀態(tài)，幫助其疏導(dǎo)心理，重點(diǎn)向患者介紹易瑞沙及特羅凱的優(yōu)秀臨床效果和不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，同時(shí)使其有一定的預(yù)見性，對(duì)靶向治療的后果有一定的心理準(zhǔn)備。護(hù)士在護(hù)理過程中堅(jiān)定的表情以及不容置疑的語言都能增強(qiáng)患者的信任，同時(shí)運(yùn)用改善的病情事實(shí)來增強(qiáng)患者進(jìn)一步治療的信心。此外，給予患者心理支持，加強(qiáng)溝通，關(guān)心患者平素的生活，良好的互動(dòng)能幫助患者改善憂慮、悲觀、苦悶的心情，有助于取得更好的治療效果。

3.2 皮疹的護(hù)理 分子靶向藥物最常見的不良反應(yīng)就是皮疹，本研究中總共出現(xiàn)皮疹108例，不良反應(yīng)率為86.4%。按照NCI-CTCAE美國公立癌癥研究所毒性時(shí)間標(biāo)本3.0版皮疹嚴(yán)重程度分級(jí)：Ⅰ度為無癥狀的局限性皮疹，病變范圍主要局限于上肢軀干部和頭部，不伴有感染，不影響正常生活。Ⅱ度主要表現(xiàn)為體表及范圍面積較大的皮疹，主要以瘙癢，斑疹或局部脫屑癥狀為主，主觀感覺較輕，不伴有感染，對(duì)正常生活無影響。Ⅲ度：廣泛的嚴(yán)重的丘疹、紅色斑點(diǎn)、水泡，可伴有感染，患者自覺癥狀明顯，嚴(yán)重者影響患者正常生活。Ⅳ度：廣泛嚴(yán)重的表皮剝脫、潰瘍性或大泡性皮炎，常伴有嚴(yán)重的感染。V度：因剝脫性皮炎后續(xù)伴有感染繼而導(dǎo)致患者死亡的。本研究中87例為Ⅰ度和Ⅱ度皮疹，Ⅲ度14例，Ⅳ度7例。對(duì)于出現(xiàn)皮疹的患者，護(hù)理人員應(yīng)予以心理輔導(dǎo)：告知患者皮疹的嚴(yán)重程度和患者療效呈正相關(guān)，出現(xiàn)皮疹的患者有效生存期相對(duì)較長，幫助患者建立對(duì)治療的信心，取得家屬的理解和信任，促進(jìn)進(jìn)一步治療。護(hù)理知識(shí)教育：經(jīng)常詢問并仔細(xì)觀察患者是否有皮疹出現(xiàn)、瘙癢、干燥、龜裂等情況；建議患者自查，一旦發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理；告知患者保持衛(wèi)生習(xí)慣，皮疹部位盡量清潔，減少感染可能，患者如出現(xiàn)瘙癢等情況禁止撓抓，不能用堿性肥皂及粗糙的毛巾處理，避免光照環(huán)境，囑咐患者穿著柔軟的衣物以減少皮疹部位的摩擦。藥物指導(dǎo)：輕度的Ⅰ度和Ⅱ度皮疹，皮膚予以爐甘石洗劑以及喜遼妥軟膏外敷治療即可，伴有癥狀的可加用紅霉素軟膏。Ⅲ度皮疹患者有瘙癢及觸痛，有感染可能，局部予以尤卓爾軟膏或紅霉素軟膏，口服抗組胺藥物(如氯雷他定等)；疼痛予以鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥處理，癥狀嚴(yán)重的予以甲強(qiáng)龍沖擊劑量退疹，感染嚴(yán)重的予以抗感染治療。Ⅳ度患者治療如Ⅲ度皮疹患者，但若效果不佳，需及時(shí)停止分子靶向治療，待皮疹消退。

3.3 腹瀉及胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 分子靶向治療常有腹瀉、惡心嘔吐及厭食及胃部灼燒感覺等不良反應(yīng)。本研究中最早出現(xiàn)腹瀉的患者為服藥第二天，可予以思密達(dá)、黃連素對(duì)癥處理，嚴(yán)重者可口服易蒙停2粒，以后每隔2 h口服1粒，直到停止腹瀉12 h后停止服用，積極補(bǔ)充水電解質(zhì)，預(yù)防酸堿平衡紊亂。每次腹瀉后清洗肛門并予鞣酸軟膏外敷；鼓勵(lì)患者盡量進(jìn)食易消化的食物，少食多餐，服藥前予以胃復(fù)安口服。若患者惡心嘔吐反應(yīng)嚴(yán)重，可使用阿扎司瓊靜滴加強(qiáng)鎮(zhèn)吐，胃部灼熱感明顯的患者可予以口服奧美拉唑、達(dá)喜等質(zhì)子泵抑制劑減少胃酸分泌。在治療同時(shí)積極撫慰患者，減輕其顧慮并告知胃部不適及腹瀉為藥物的正常副作用。

3.4 肝功能損害的護(hù)理 定期復(fù)查肝功能，對(duì)肝功能異常的患者需延緩服用靶向治療的藥物，本組研究中共有6例患者出現(xiàn)ALT及AST的升高。在治療過程中對(duì)癥予以保肝藥物治療，主要以異甘草磷酸鎂注射液及還原型谷胱甘肽治療為主，規(guī)律治療三周后患者AST及ALT均恢復(fù)至正常，同時(shí)予以患者每兩周定期復(fù)查肝功能。護(hù)理人員在護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)如有患者疲勞、厭食、乏力、黃疸等情況需及時(shí)匯報(bào)并積極處理。

3.5 口腔潰瘍的護(hù)理 分子靶向藥物治療中出現(xiàn)的4例口腔潰瘍的患者均為Ⅰ度。日?？谇蛔o(hù)理當(dāng)中首先觀察口腔潰瘍的部位、大小、顏色、有無伴發(fā)出血等異常，定期性口腔護(hù)理；囑患者多飲水，少吃辛辣、灼熱及刺激性食物，用軟性毛刷刷牙減少對(duì)潰瘍的摩擦，多吃蛋白類、鮮艷蔬菜及清淡食物，促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防進(jìn)一步復(fù)發(fā)；對(duì)于潰瘍創(chuàng)面，可用云南白藥或者重組人表皮生長因子敷在創(chuàng)面處，一般短期內(nèi)可愈合。

3.6 甲溝炎的護(hù)理 甲溝炎以局部紅腫熱痛為主要癥狀，輕度患者口服抗生素以及局部予抗生素軟膏處理即可恢復(fù)。囑患者保持局部干燥清潔，避免感染擴(kuò)散。為預(yù)防甲溝炎發(fā)生，應(yīng)注意預(yù)防甲下血腫的形成，可局部使用類固醇激素預(yù)防紅斑擴(kuò)大。如有甲溝旁肉芽腫形成，予以硝酸銀殺菌劑使用每周一次并予包扎敷料，控制感染擴(kuò)散。如有感染擴(kuò)散需予抗感染治療。本組患者中只出現(xiàn)1例甲溝炎，且癥狀較輕，予以局部抗感染處理后5 d即恢復(fù)正常。

4 討論

肺癌是發(fā)病率及病死率都極高的一種惡性腫瘤，目前其治療主張以手術(shù)為主的綜合治療。但對(duì)于肺癌根治術(shù)后化療失敗及不適合化療的非小細(xì)胞肺癌患者可進(jìn)一步行分子靶向治療；多項(xiàng)研究[6-7]結(jié)果表明：以分子靶向藥物治療能改善患者的生存質(zhì)量，腫瘤絕大部分能緩解，毒副作用較少，口服方便，患者耐受性較好，改善患者無進(jìn)展生存期。其機(jī)制在于阻斷EGFR受體及其下游信號(hào)通路，減少腫瘤血管的產(chǎn)生，抑制腫瘤細(xì)胞生長，促進(jìn)凋亡。有研究[8]提示吉非替尼(易瑞沙)對(duì)亞裔、女性及腺癌、不吸煙的患者，其臨床效果更佳。通過對(duì)125例NSCLC患者不良反應(yīng)的觀察發(fā)現(xiàn)，不良反應(yīng)可影響患者對(duì)治療的信心，甚至部分患者拒絕進(jìn)一步治療；合理的護(hù)理有利于減低不良反應(yīng)的發(fā)生，幫助患者樹立進(jìn)一步治療的信心，增加依從性，使治療達(dá)到最佳效果，改善患者的預(yù)后。指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，合理營養(yǎng)，密切觀察患者分子靶向治療過程中的病情變化，對(duì)不良反應(yīng)及時(shí)處理，能提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。

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王慧琳(1982-)，女，上海，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

韓紅，E-mail：992791817@qq.com

R473.73，R734.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.025

2016-11-01)