王倩 李亞男 郝楠

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心外三科，北京 100029)

雙泵續(xù)泵并行法在體外循環(huán)術后持續(xù)輸注血管活性藥物中的應用效果

王倩 李亞男 郝楠

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心外三科，北京 100029)

目的 探討雙泵續(xù)泵并行法在體外循環(huán)術后持續(xù)輸注血管活性藥中的應用效果。方法 將128例體外循環(huán)(CPB)術后應用血管活性藥物的患者隨機分為觀察組與對照組，各64例。觀察組采用雙泵續(xù)泵并行法更換泵前管路，對照組采用常規(guī)停泵換泵法。結果 觀察組CVP(80.63±6.99)mmHg(1 mmHg=1.33 kPa)、MAP(11.24±2.83)mmH2O、R(92.37±17.01)次/min，對照組CVP(74.33±7.96)mmHg、MAP(9.97±3.12)mmH2O、R(104.03±17.46)次/min，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在停止持續(xù)輸液后，對照組導管相關性感染發(fā)生4例(6.24%)，觀察組無1例發(fā)生導管相關性感染，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 對體外循環(huán)術后持續(xù)輸注血管活性藥物患者，雙泵續(xù)泵并行法可維持血流動力學穩(wěn)定，減少導管相關性感染的發(fā)生。

體外循環(huán)； 血管活性藥物； 微量泵； 血流動力學； 護理

Cardiopulmonary bypass; Vasoactive drugs; Micropumps; Hemodynamics; Nursing

體外循環(huán)下進行的心血管疾病手術，又稱為體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass，CPB)心臟直視手術；術后患者血流動力不穩(wěn)、病情變化較快、發(fā)展迅速，因此術后血管活性藥物治療與手術同等重要[1]。為了維持患者術后生命體平穩(wěn),學者相繼研究了多種輸液裝置更換方法，如微量泵、注射器、延長管等。不少文獻[2-3]證實，輸液裝置更換時間越短，發(fā)生心律失常的風險越低；但對于藥物異常敏感者的患者,更換輸液裝置中斷了藥物連貫性，血流動力平穩(wěn)性就減弱了。目前相關研究中多以經(jīng)驗性總結為主，護理方法比較性研究較少。本研究旨在探討體外循環(huán)術后持續(xù)輸注血管活性藥物微量泵更換方法，規(guī)范護理流程，為建立標準化護理操作及微量泵使用規(guī)程提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用便利選樣法，選取2015年6-10月本醫(yī)院收治的體外循環(huán)心血管手術，術后返回病房遵醫(yī)囑給予血管活性藥物持續(xù)泵入者為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準，所納患者均自愿參與并簽署知情同意書。納入標準：符合WHO規(guī)定的冠心病診斷標準；年齡≥18歲；均在體外循環(huán)方式下實施相應手術，術后持續(xù)泵入者；具有一定的理解表達能力；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：重要臟器嚴重并發(fā)癥及臟器衰竭患者；血管活性藥物禁忌者；手術后病情不穩(wěn)定，大出血需行二次手術者；需同時輸注血制品或脂肪乳者。將符合納入標準的患者按數(shù)字表法隨機分觀察組與對照組，各64例。兩組患者在性別、年齡、手術方法、心功能等一般資料方面的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

續(xù)表1 兩組一般資料比較 例

1.2 方法

1.2.1 儀器準備 采用雙通道微量泵；一次性注射器；一次性延伸輸液管、BD三通管、心電監(jiān)護儀。

1.2.2 藥物配制 鹽酸多巴胺注射液，多巴胺輸入劑量(mg數(shù))=3倍體質量(kg數(shù))，生理鹽水(mL數(shù))=50-多巴胺劑量(mL數(shù))，輸注速度1mL/h。

1.2.3 更換方法 觀察組：采用雙泵續(xù)泵并行法，更換微量泵前后停止對循環(huán)造成不良影響的操作，如吸痰、翻身、侵入性操作等，以保證評價指標的準確性。遵醫(yī)囑持續(xù)輸入大劑量多巴胺(1mL/h)時，連接三通管。將事先配制藥液的注射器與延長管連接，放于另一空泵上，快進排氣；按預設速度設置泵入量，打開開始鍵，將延長管與三通管預留側孔相連，旋轉三通開關至開通狀態(tài)，與使用中注射器雙道并行3s后關閉之前通路。對照組：采用常規(guī)停泵換泵法，嚴格按照常規(guī)停泵換泵步驟先暫停微量泵，關閉三通管，更換已配制安裝好的微量泵，接通三通管，運行微量泵。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者24h、48h、72h、96h更換輸液裝置前的平均動脈血壓(MAP)、心率(R)和中心靜脈壓(CVP)；關閉原通路時計時，觀察1min有創(chuàng)動脈血壓、心率和中心靜脈壓(CVP)的數(shù)據(jù)。分別留取術后首次更換輸液器時、停止持續(xù)輸液時液體2mL送檢做細菌培養(yǎng)及細菌鑒定。

1.3.1CVP測量 使用三通旋塞連接壓力延長管，分別連接壓力傳感器、測量CVP專用通道及輸液通道，確保中心靜脈測量專用通道與輸液通道不混用。關閉中心靜脈導管輸液側三通，旋轉三通旋塞使傳感器與中心靜脈導管連通進行測壓，觀察心電監(jiān)護儀顯示的CVP，待讀數(shù)穩(wěn)定后記錄CVP及其它觀察值。調(diào)零后再次測量，共3次取平均值。

1.3.2MAP測定 連接動脈裝置與壓力傳感器，從心電監(jiān)護儀上讀取MAP，讀數(shù)時應注意動脈波形。

1.3.3 細菌培養(yǎng) 分別于24h、48h、72h、96h采集四組標本。采集三通管內(nèi)腔沖洗液，即用無菌注射器抽取5mL生理鹽水從更換下的三通管一端注入，再從另一端口全量回抽后檢測。采樣過程中嚴格無菌操作，避免污染標本，5min內(nèi)送檢。所有先經(jīng)過直接涂片篩選合格標本，再以四區(qū)劃線法接種于血瓊脂平板和伊紅美蘭瓊脂平板，進行細菌定量培養(yǎng)，并使用法國生物梅里埃全自動微生物鑒定儀進行鑒定和藥敏分析。使用的試劑為GPI、GPS-535、GNI、GNS-21431等鑒定卡及配套試劑及藥敏卡。標本嚴格按照第2版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行分離鑒定。若分離出同一種有意義的病原菌為確診陽性。

2 結果

2.1 兩組患者更換輸液裝置前后細菌培養(yǎng)結果比較 見表2。

表2 兩組更換輸入裝置前后細菌培養(yǎng)結果比較 例(%)

2.2 兩組患者更換輸液裝置前后血流動力學比較 見表3。

組別例數(shù)更換前MAP/mmHgCVP/cmH2OR/次·min-1更換后MAP/mmHgCVP/cmH2OR/次·min-1觀察組6485.21±10.3812.54±3.7693.79±18.8180.63±6.9911.24±2.8392.78±17.45對照組6484.17±10.2612.82±3.4894.27±18.0174.33±7.969.97±3.12104.03±17.46t0.5700.4370.1484.8502.4123.646P0.5680.6630.8830.0000.0170.000

注：1mmHg=0.133kPa；1cmH2O=0.098kPa。

3 討論

持續(xù)泵入血管活性藥物主要目的在于維持心功能及血流動力學的相對穩(wěn)定，提高排血量，改善組織血流灌注，因此被廣泛應用于CPB術后；但更換微量泵輸液裝置對持續(xù)泵入血管活性藥物時CVP、MAP等血流動力學會產(chǎn)生影響，更換泵前裝置的方法尚無統(tǒng)一意見[4]。本研究通過雙泵續(xù)泵并行法更換CPB術后持續(xù)輸液患者輸入裝置，監(jiān)測患者的血流動力學變化及其它觀測指標，比較雙泵續(xù)泵并行法與常規(guī)停泵換泵法對CPB術后患者CVP及MAP的影響，結果具有重要的臨床意義。

3.1 雙泵續(xù)泵并行法對CPB術后持續(xù)泵入患者血流動力學的影響CVP是反映右心房或胸腔內(nèi)大血管近右心房處壓力的監(jiān)測指標。MAP是反映外周血管阻力大小，受血管彈性影響，研究[5]證實，MAP與年齡、有無心血管疾病以及藥物使用等相關。相關研究[6]表明：短時間阻斷藥物輸入對非心血管疾病患者血流動力學影響甚小，無論何時更換輸液裝置，CVP、MAP、R波動范圍均不超過10%。傳統(tǒng)觀點認為無論中斷時間長短，尤其是輸入血管活性藥物者，對機體血流動力學變化或多或少會產(chǎn)生一定的影響。吳永萍等[7]比較了停泵更換注射器、運行中更換注射器、停泵換泵3種方式，發(fā)現(xiàn)不良事件發(fā)生率分別為31.63%、9.80%和3.80%。相關研究[8]表明，采用雙泵更換方法可有效降低心血管不良事件發(fā)生率，指出應在持續(xù)泵入血管活性藥物過程中以泵換泵的方式維持血流動力學穩(wěn)定。

本研究以128例CPB術后持續(xù)泵入活性藥物患者作為研究對象進行觀察，比較常規(guī)停泵換泵與雙泵續(xù)泵并行法對患者CVP、MAP、R的影響。表2結果顯示：對于CPB術后患者，雙泵續(xù)泵并行法對血流動力學各指標影響明顯低于對照組(P<0.05)，說明術后采用雙泵續(xù)泵并行法更換泵前輸液裝置可降低循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定性，同時也減少心血管不良事件發(fā)生風險。分析可能原因在于：CPB術后，心功能尚未恢復，血管處于應激性收縮狀態(tài)，末梢循環(huán)極不穩(wěn)定；在此期間采用常規(guī)方法更換泵前裝置，無論如何快速，極短速的藥物中斷也會導致CVP、MAP受到嚴重影響。而在新舊泵并行3S后再關閉之前通路，保證藥物輸注的持續(xù)性，利于鞏固心臟對靜脈回心血量適應性，維持了血管活性藥物對心肌正性作用，使藥物輸入時循環(huán)系統(tǒng)緩沖作用增強，對血流動力無明顯影響。雙泵續(xù)泵并行法適用于受術后應激作用下的心臟，對藥物敏感性相對減弱，極微量速度改變對機體CVP、MAP、R等影響幅度小。

3.2 雙泵續(xù)泵并行法對CPB術后持續(xù)泵入患者導管相關感染的影響CPB術后患者細菌培養(yǎng)陽性12例，導管相關性感染發(fā)生5例；在停止持續(xù)輸液后常規(guī)停泵換泵發(fā)生導管相關性感染發(fā)生4例(6.24%)，雙泵續(xù)泵并行更換方法無1例發(fā)生導管相關性感染。CPB術后持續(xù)泵入血管活性藥物輸液裝置更換方法和導管相關性感染關系的研究和爭論由來已久，為預防導管相關性感染的發(fā)生，我國《2011血管內(nèi)導管相關感染的預防指南》建議一次性輸液裝置應定時更換，此后每日更換輸液管路成了CPB術后微量泵持續(xù)輸液不可缺少的常規(guī)護理工作項目。本研究顯示對于CPB術后治療的心臟疾病患者，雙泵并行續(xù)泵更換和常規(guī)停泵更換泵前管路比較，導管相關性感染發(fā)生率更低。這與美國疾病控制中心(CDC)《血管內(nèi)導管相關感染的預防指南(2011)》[9]推薦相符。對于持續(xù)泵入的CPB術后患者，常規(guī)停泵換泵明顯增加了患者內(nèi)環(huán)境與外界連通的概率，容易把管道外細菌的帶入患者血管內(nèi)，造成感染。管前通路更換并非是一項無創(chuàng)性操作，持續(xù)輸液患者被臨時中斷藥物輸注，在續(xù)泵并行的操作過程中，由于人工管道的移動，很容易將附著或存留在套囊遠端或皮膚上的致病菌隨著開放管道進入血管導致感染。

[1]SchuurmanJaap-Peter，SchoonhovenLisette，KellerBPaul,etal.Dopressureulcersinfluencelengthofhospitalstayinsurgicalcardiothoracicpatients?Aprospectiveevaluation[J].ClinNurs，2009,18(17):2456-2463.

[2] 胡愛萍，唐昱，陳麗燕，等.經(jīng)橈、股動脈穿刺行冠狀動脈介入術的護理體會[J].實用臨床醫(yī)學，2012，13(2)：110-111.

[3] 亢君，葉明，郝春雨.冠心病介入治療的規(guī)范化護理管理[J].護士進修雜志，2006，21(3)：236-238.

[4] 鄭小珍，朱麗錦.橈動脈穿刺行冠脈介入診療95例的護理體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8(12)：86-87.

[5] 北京市衛(wèi)生局.臨床醫(yī)療護理常規(guī)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2004：329.

[6]LeeperB.Nursingoutcomespercutaneouscoronaryinterventions[J].CardiovascNurs，2004，19(5)：346-353.

[7] 吳永萍,王盛標,周秋桂,等.ICU微量泵連續(xù)使用續(xù)泵方式的探討[J].當代護士,2008(10)：100-101.

[8] 徐蘇雪，鄭色秋，陳贏贏.大劑量多巴胺的微量泵管理在體外循環(huán)術患者護理中的應用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，22(32)：3638-3639.

[9] 呂樹錚，汪國忠.2011美國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南解讀[J].中國醫(yī)學前沿雜志，2012，4(6)：41-48.

王倩(1982-)，女，北京，本科，護師，從事臨床護理工作

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.026

2016-10-18)