楊秀華

自2009年新一輪醫(yī)改啟動以來，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。推進(jìn)公立醫(yī)院改革成為重頭戲，2010年2月開始啟動，推行“醫(yī)藥分開”，但阻力很大。消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，探索“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，但老百姓怕藥品價格沒降下來，醫(yī)療服務(wù)價格又漲上去?！柏斦B(yǎng)醫(yī)”，政府又付不起。造成“醫(yī)療服務(wù)價格不敢漲，財政養(yǎng)醫(yī)行不通”，醫(yī)藥分開很難做到。這樣糾纏下去改革的路沒法走了。

醫(yī)保付費制度應(yīng)運而生。在承認(rèn)現(xiàn)存利益格局條件下，醫(yī)保支付方式會產(chǎn)生較小的利益沖突和調(diào)整，符合醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生在追求自身利益的同時最大化實現(xiàn)患者利益，從而帶動其他方面改革，盤活全局。

醫(yī)保支付方式將從單一項目付費方式向按總額控制、人頭付費、病種付費以及按服務(wù)單元付費等復(fù)合付費方式轉(zhuǎn)變。醫(yī)保支付方式的改變，對于醫(yī)院的經(jīng)營管理，財務(wù)管理將產(chǎn)生新挑戰(zhàn)。本文擬探討新的醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響。

一、醫(yī)保支付方式改革趨勢

目前，國內(nèi)外醫(yī)保支付方式有五種，分別是：按服務(wù)項目付費、按總額付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費和按病種付費，每種付費方式均有利弊。我國絕大多數(shù)醫(yī)院采用項目付費制。根據(jù)這種付費方式，患者面對的是一組項目組合，主要受單價，經(jīng)治醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和行醫(yī)模式影響?，F(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格體系中，醫(yī)生所提供的無形的

勞務(wù)收費明顯低于成本，財政補助又不足，只能通過藥品和大型設(shè)備檢查收費等有形物品的耗費來彌補無形性費用。因此，單一項目付費制下，無法抑制過度醫(yī)療的行為。

完善醫(yī)保支付制度，改革醫(yī)保支付方式才能控制醫(yī)藥費用的上漲，當(dāng)前，我國已有20多個省、市、自治區(qū)開始醫(yī)保支付方式的改革。由后付制改為預(yù)付制。如現(xiàn)在所實行的按病種分值付費，按病種定額付費。將費用控制責(zé)任由保險人轉(zhuǎn)移到提供者身上。病種付費制（DRGs）將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)從疾病的主要診斷，是否需要手術(shù)，患者年齡和有關(guān)合并癥四方面綜合平衡，確定每種疾病住院日和費用，用預(yù)付方式支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。各病種的分組醫(yī)療費用實行定額管理，旨在控制不合理的醫(yī)療費用，激勵醫(yī)院主動降低成本，追求治療的“性價比”。

醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，迫使醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員主動控費，加強信息化管理，強化財務(wù)管控。

二、對醫(yī)院財務(wù)管理的影響和應(yīng)對的策略

1.拓展收入增長內(nèi)涵，主動轉(zhuǎn)變經(jīng)營管理模式

隨著醫(yī)改不斷的推進(jìn)，醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院的資金來源只有服務(wù)收費和財政補貼兩個渠道。政府投入的力度將會加大，以保障醫(yī)院的資本性支出，建立醫(yī)院發(fā)展靠政府，運行靠醫(yī)保的收入模式。醫(yī)保資金占醫(yī)院收入的百分之五十多，促使醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立穩(wěn)定的合作關(guān)系，主動接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用控制，調(diào)整醫(yī)藥結(jié)構(gòu)。醫(yī)院發(fā)展模式將從規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)到質(zhì)量效益型，投入也將轉(zhuǎn)到學(xué)科建設(shè)。

2.倒逼醫(yī)院從內(nèi)部控制成本

醫(yī)保支付方式改革目的在于利用支付方式調(diào)節(jié)經(jīng)濟杠桿，在兼顧政府、醫(yī)院、患者的利益上啟動的，這使醫(yī)療機構(gòu)藥品贏利，耗材贏利大幅度減少，主動控制各項檢查，用藥，而將管理放在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全上。在醫(yī)保支付方式中，按病種費率計算是極付彈性的。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對每個病種均有結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，如果實際發(fā)生的醫(yī)療費低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，先由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定比例支付，差額在下一年度清算時支付；如果實際發(fā)生的醫(yī)療費用高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保機構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，差額由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。醫(yī)療機構(gòu)必須精打細(xì)算，主動控制藥比，耗材比，優(yōu)化各種疾病的治療方案，提高醫(yī)療技術(shù)水平，重視醫(yī)療質(zhì)量安全。

3.加強成本核算和控制，做到精細(xì)化管理

醫(yī)保支付改革的基本原則是患者自費部分不能增加，醫(yī)院收入不能減少。醫(yī)保擴面提示，支付方式和報銷比例的改革，將對醫(yī)院的財務(wù)管理提出更高要求。財務(wù)部門必須嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度和物價收費制度，積極應(yīng)對醫(yī)保病種支付方式。大力推行臨床路徑和單病種收費制度改革。

臨床路徑作為目前最新的單病種質(zhì)量管理手段，目的是減少或避免服務(wù)對象康復(fù)的延遲以及資源浪費，使患者能夠獲得最佳醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。臨床路徑首先要確定被選疾病的實際臨床路徑，并在此基礎(chǔ)上優(yōu)化臨床路徑。優(yōu)化主要側(cè)重于對平均床日數(shù)的縮短，減少不必要的檢查化驗次數(shù)，并增加必要的服務(wù)項目，使流程更合理有效。以此為基礎(chǔ)來測算病種平均成本。實際成本的測算包括：1.平均床日數(shù)2.各類檢查治療平均次數(shù)3.平均藥品的使用量4.平均輸血，輸氧量，將此數(shù)值與各項目成本進(jìn)行乘積后加和，計算各類病人的病種平均成本。實際病種平均成本=病種床日成本*床日數(shù)+∑（某檢查、治療項目單位成本+輸血和氧氣成本）。

醫(yī)院應(yīng)堅持用成本定價法，讓價格和價值真正統(tǒng)一，堅持多部門，多學(xué)科參與臨床路徑的制訂，研究單病種成本控制策略，準(zhǔn)確衡量病種實際成本和醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)差額，以爭取更多的資金撥入。另外，財務(wù)部門應(yīng)及時掌握住院病人的費用情況，配合醫(yī)務(wù)、醫(yī)保和藥劑等職能部門，按列入醫(yī)保收費價格目錄的耗材、設(shè)備進(jìn)行收費，減少拒付風(fēng)險。

總之，醫(yī)保已是一個龐大的籌資體系，醫(yī)保付費的改革，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展方式由擴張型變?yōu)橘|(zhì)量效益型；財務(wù)管理的模式由粗放的經(jīng)驗式管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化、信息化管理。盡量規(guī)避財務(wù)風(fēng)險，提高費用償付率，彌補醫(yī)療成本。各種支付方式的復(fù)合使用能夠取長補短，醫(yī)院應(yīng)建立內(nèi)部的監(jiān)控和有效的激勵機制，加強對醫(yī)保資金的動態(tài)監(jiān)控。