陳 瓊

剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剝除術(shù)的療效

陳 瓊

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剝除術(shù)的療效與安全性。方法 回顧性選取2009年5月至2014年7月重慶市涪陵區(qū)石沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院行剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剝除術(shù)的妊娠合并子宮肌瘤患者資料80例作為觀察組，選擇同期行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦80例作為對照組。對照組僅實施剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察組在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剝除術(shù)。比較兩組患者的術(shù)中及術(shù)后情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間較對照組長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、縮宮素用量及產(chǎn)后出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后肛門排氣時間為（16.2± 1.2）d、術(shù)后血紅蛋白為（112±12）g/L、住院時間為（5.2±2.3）d，對照組分別為（16.0±1.3）d、（112±12）g/L、（5.3±2.2）d，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剝除術(shù)療效滿意，安全可行，可有效避免患者二次手術(shù)的痛苦。

剖宮產(chǎn)；術(shù)中；子宮肌瘤剝除術(shù)；分娩結(jié)局

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.04.043

近年來，隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變，子宮肌瘤的發(fā)生率顯著提高，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率隨之上升[1]。既往研究顯示，妊娠合并子宮肌瘤占所有妊娠女性的0.5%～3.9%[2-3]。目前，臨床對于剖宮產(chǎn)術(shù)中行宮肌瘤的手術(shù)處理措施仍存在一定的爭議，爭議的焦點主要為肌瘤剝除的效果與操作安全性[4-5]。本研究就剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剝除術(shù)的療效與安全性進行探討，并與單純行剖宮產(chǎn)術(shù)患者進行比較，為完善臨床治療方案提供有效的參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2009年5月至2014年7月重慶市涪陵區(qū)石沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院行剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剝除術(shù)的妊娠合并子宮肌瘤患者資料80例作為觀察組，年齡22～40歲，平均（32±5）歲；孕期37～42周，平均（39.5±2.2）周；初產(chǎn)婦75例，經(jīng)產(chǎn)婦 5例。納入標準：均經(jīng)影像學檢查證實，對本研究方法知情同意，并簽署了知情同意書。排除標準：合并嚴重肝、腎等器官疾病，合并其他產(chǎn)科并發(fā)癥，凝血功能異常。選取同期行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦80例作為對照組，年齡22～40歲，平均（33± 5）歲；孕期 37～42周，平均（39.6±2.3）周；初產(chǎn)婦74例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。兩組患者年齡及孕周比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者實施腰-硬聯(lián)合麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。觀察組患者于剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剝除術(shù)，操作步驟：采用腰-硬聯(lián)合麻醉，于腹部恥骨聯(lián)合上兩橫指做一橫切口，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，將胎兒取出后，在子宮下段肌層注入縮宮素20 U，促使胎盤娩出后常規(guī)清理宮腔。然后充分探查子宮，按照子宮肌瘤的類型明確剔除方法。通常先行剖宮取胎操作，然后縫合子宮切口，最后行肌瘤剔除操作。對于較大的肌瘤及影響胎兒取出的肌瘤，則可以先行肌瘤剔除操作，操作時注意觀察出血量，且控制操作幅度，以免傷及胎兒。若肌瘤位于帶蒂的子宮漿膜下，可直接切除蒂根肌瘤，然后用可吸收線縫合止血。若肌瘤位于肌壁間或無蒂的漿膜下，則先按摩四周組織及肌瘤，促使組織發(fā)白、收縮，再于四周注入縮宮素20 U，強化血管及子宮肌纖維收縮，控制出血。于肌瘤表面做一橫切口或縱切口，達到瘤核心后，以布巾鉗向外牽拉瘤體，再以示指及刀柄分離并切除肌瘤。對于較大的瘤體，可先去除部分漿膜及多余包膜，再以可吸收線縫合漿膜層與瘤體。兩組患者手術(shù)完成當天均常規(guī)應用止血合劑（維生素K130 mg+止血芳酸0.3 g+酚磺乙胺3 g）止血；給予縮宮素20 U促使子宮收縮，減少出血量與惡露量；給予抗生素（靜脈滴注頭孢西丁2 g，2次/d）抗感染。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況，術(shù)中情況包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、縮宮素用量、產(chǎn)后出血量，術(shù)后情況包括胃腸功能恢復時間、術(shù)后血紅蛋白、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時間較對照組長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、縮宮素用量及產(chǎn)后出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時間(min)縮宮素用量(U)產(chǎn)后出血量(ml)對照組 80 325±36 50±12 60±6 43±10觀察組 80 330±41 68±12 60±5 45±6 t值 3.523 0.225 0.245 0.305 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 術(shù)后指標及并發(fā)癥比較 觀察組患者均成功實施剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后超聲觀察無肌瘤殘留。兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后血紅蛋白及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后指標比較

3 討論

子宮肌瘤是女性常見的良性腫瘤，多發(fā)生于育齡期女性，且易與妊娠合并，給產(chǎn)婦的妊娠及分娩造成一定的影響[6]。既往研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤可以增加妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。子宮肌瘤對妊娠的影響主要表現(xiàn)為：①宮角及宮頸肌瘤能夠影響精卵通行，繼而導致不孕癥；②早期妊娠時，黏膜下肌瘤可誘發(fā)子宮內(nèi)膜感染、宮腔變形，無法實現(xiàn)精卵著床，且子宮內(nèi)膜供血缺失也易導致流產(chǎn)；③子宮肌瘤能夠引起機械性阻塞，使胎兒宮內(nèi)活動受限，增加了胎位異常的發(fā)生率；④肌瘤在宮體下段、宮頸及盆腔內(nèi)可以延長產(chǎn)程，導致梗阻性難產(chǎn)；⑤由于妊娠時子宮處于充血狀態(tài)，組織易出現(xiàn)水腫，增加肌瘤體積，最終發(fā)生紅色、壞死及角化退行性變化；⑥多發(fā)性肌瘤可以影響子宮收縮能力，誘發(fā)產(chǎn)后出血。此外，肌瘤可以導致惡露不暢及子宮復舊不良等，繼而引起子宮出血及感染。

盡管子宮肌瘤對妊娠具有諸多影響，但在剖宮產(chǎn)術(shù)后是否可以行子宮肌瘤剔除術(shù)仍存在一定的爭議[8-9]。既往研究認為，剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除肌瘤可以增加感染及出血的發(fā)生率，部分嚴重出血者甚至需要行子宮全切術(shù)，故除小肌瘤、靠近切口的肌瘤、肌瘤位于帶蒂漿膜下外不主張行剔除術(shù)[10]。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除術(shù)并不會影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間較對照組長；而兩組患者術(shù)中出血量、縮宮素用量及產(chǎn)后出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示盡管剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除術(shù)延長了手術(shù)時間，但對患者其他手術(shù)指標均無明顯影響。術(shù)后，觀察組患者肛門排氣時間、術(shù)后血紅蛋白、住院時間與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義，且兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剝除術(shù)對妊娠合并子宮肌瘤患者術(shù)后無明顯影響，且不會提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，與既往研究結(jié)果[12]相符。

此外，剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)需要注意以下幾點：①術(shù)前應通過超聲明確肌瘤的部位、數(shù)目與大小，認真制訂手術(shù)方案；②由于肌瘤間肌瘤能夠隨著宮體的縮小而隱藏起來，故在取胎前應認真探查肌瘤的部位，避免漏切；③切除肌瘤前，可先在肌瘤底部與四周注入縮宮素，以便剔除較大的肌瘤；④剔除肌瘤時應準確找到包膜與瘤體間的層次，減少剔除肌瘤時的出血量；⑤操作時不要盲目追求速度，應避免幅度過大導致包膜肌纖維損傷，引起肌瘤剔除后創(chuàng)面出血過多而無法縫合；⑥術(shù)前應做好輸血準備，術(shù)后密切觀察患者的生命體征變化及出血情況，若出現(xiàn)異常則及時采取救治措施。需要注意的是，并非所有妊娠合并子宮肌瘤患者均可以在剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)，臨床應根據(jù)患者的個體情況，以及肌瘤的部位、大小與技術(shù)條件給予綜合性評估，以保證患者的治療效果。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剝除術(shù)療效滿意，安全可行，可有效避免患者二次手術(shù)的痛苦，值得臨床推廣應用。

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