譚明華 黎 輝 黃輝權(quán)

廣西百色市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 百色 533000

重癥患者低熱量營(yíng)養(yǎng)的臨床效果及對(duì)病死率的影響

譚明華 黎 輝 黃輝權(quán)

廣西百色市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 百色 533000

目的 比較低熱量和正常熱量營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥患者的臨床效果及病死率的影響。方法 將我院ICU收治的55例APACHE Ⅱ評(píng)分>18分且NRS營(yíng)養(yǎng)評(píng)分>3分的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為低熱量組和正常熱量組。2組均給予原發(fā)病治療，并給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)公式計(jì)算2組所需的熱量。低熱量組給予計(jì)算需求熱量的40%～60%，正常熱量組給予標(biāo)準(zhǔn)腸道營(yíng)養(yǎng)(計(jì)算需求熱量的70%～100%)，比較2組營(yíng)養(yǎng)支持前和7 d后的APACHE Ⅱ評(píng)分、血糖控制、白蛋白水平以及ICU停留時(shí)間，隨訪28 d，比較2組病死率。結(jié)果 2組給予7 d營(yíng)養(yǎng)支持后，低熱量組的APACHE Ⅱ評(píng)分，血糖和白蛋白的水平均優(yōu)于正常熱量組，且低熱量組的ICU停留時(shí)間較正常熱量組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但2組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 低熱量營(yíng)養(yǎng)支持用于重癥患者的臨床效果優(yōu)于正常熱量組營(yíng)養(yǎng)支持，值得臨床推廣應(yīng)用。

營(yíng)養(yǎng)支持；營(yíng)養(yǎng)熱量；療效

重癥患者在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下經(jīng)歷免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)等變化，造成患者肌肉分解代謝增加、水電解質(zhì)紊亂、抵抗力降低、全身感染等，導(dǎo)致患者預(yù)后不良，病死率極高[1]。重癥患者全身與各器官組織中進(jìn)行新陳代謝的過(guò)程中需要能量的供給，從而維持器官結(jié)構(gòu)與功能，增強(qiáng)患者的抗病能力，所以營(yíng)養(yǎng)支持的意義重大[2]。研究表明，50%以上的住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，腫瘤患者更是100%營(yíng)養(yǎng)不良，在胃腸、神經(jīng)內(nèi)、外科，呼吸科及ICU，這種現(xiàn)象尤為突出。而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者院內(nèi)感染率增加，影響疾病的預(yù)后[3]。對(duì)于神經(jīng)外科重癥患者來(lái)說(shuō)，安全而充足的營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要，特別是因顱內(nèi)腫瘤或其他病變?cè)斐墒中g(shù)后昏迷以及重型顱腦損傷患者。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，給予重癥患者正常熱量甚至高熱量的營(yíng)養(yǎng)支持并未改善預(yù)后[4]。本文探討在補(bǔ)充蛋白質(zhì)相同的情況下，低熱量與正常熱量的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)神經(jīng)外科重癥患者的臨床療效，從而優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持方案。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院神經(jīng)外科2014-02—12收治的危重癥患者55例，原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血30例，腦疝7例，顱腦創(chuàng)傷8例，基底節(jié)區(qū)出血7例，高血壓性腦出血3例。所有患者APACHE Ⅱ評(píng)分均>18分，NRS營(yíng)養(yǎng)評(píng)分均>3分，具有營(yíng)養(yǎng)支持指征，隨機(jī)分為低熱量組和正常熱量組，進(jìn)行跟蹤觀察、隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往營(yíng)養(yǎng)不良者；腫瘤患者近期行化療治療或使用免疫抑制劑；年齡<18歲。使用計(jì)算機(jī)根據(jù)住院號(hào)尾數(shù)將55例患者隨機(jī)分為2組。低熱量組29例，男16例，女13例；年齡(66.1±11.7)歲。正常熱量組26例，男16例，女10例；年齡(64.5±13.2)歲。2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1．2 治療方法 2組均深靜脈置管，均給予原發(fā)病治療，進(jìn)行補(bǔ)液維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、維持水電解質(zhì)平衡等，蛋白質(zhì)需要量為1.2～1.5 g/(kg·d)，葡萄糖量為所需熱量的60%，脂質(zhì)熱量為熱量的40%，所需氨基酸其他微量元素根據(jù)患者的電解質(zhì)含量進(jìn)行添加，控制滴注速度。熱量計(jì)算根據(jù)Harris-Benedict 公式[5]，BEE(kj/d)=(66.47+5.0×身高+13.75×體質(zhì)量—6.76×年齡)×4.184；女BEE=(665.1+1.85×身高+9.56×體質(zhì)量—4.68×年齡)×4.184。低熱量組給予計(jì)算需求的熱量的40%～60%，正常熱量組給予標(biāo)準(zhǔn)腸道營(yíng)養(yǎng)(計(jì)算需求熱量的70%～100%)。

1．3 觀察指標(biāo) 2組均于營(yíng)養(yǎng)支持前及進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持7 d后，靜脈抽血測(cè)白蛋白和血糖水平，同時(shí)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分并記錄，以首次治療作為觀察起點(diǎn)，將失訪病例按統(tǒng)計(jì)學(xué)要求視為刪除處理，統(tǒng)計(jì)2組ICU停留時(shí)間及28 d病死率。

2 結(jié)果

2．1 2組一般臨床指標(biāo)比較 2組給予營(yíng)養(yǎng)支持前APACHE Ⅱ評(píng)分、血糖和白蛋白的水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。營(yíng)養(yǎng)支持后，低熱量組的上述指標(biāo)改善均優(yōu)于正常熱量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組營(yíng)養(yǎng)支持前后臨床指標(biāo)比較 (±s)

注：與正常熱量組比較，*P<0.05

2．2 不同熱量對(duì)患者白蛋白水平的影響 入組時(shí)低熱量組出現(xiàn)低蛋白血癥16例，正常熱量組14例，給予營(yíng)養(yǎng)支持7 d后，低熱量組低蛋白血癥4例，正常熱量組9例，低熱量組的營(yíng)養(yǎng)水平優(yōu)于正常熱量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2．3 2組28 d病死率及ICU停留時(shí)間比較 隨訪28 d，低熱量組ICU停留時(shí)間較正常熱量組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組隨訪28d病死率及ICU停留時(shí)間比較

3 討論

隨著重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展、醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，使重癥患者的生命延長(zhǎng)、病情更加遷延，且應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的組織和器官遭受著嚴(yán)重的病理生理?yè)p害。研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者普遍存在高能量消耗代謝、高分解代謝、高血糖、免疫功能和胃腸道功能障礙，甚至部分患者入院時(shí)伴基礎(chǔ)疾病的長(zhǎng)期消耗，導(dǎo)致ICU的患者普遍存在著營(yíng)養(yǎng)不良，尤其以低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良最為常見(jiàn)[6]。這不僅增加了ICU患者的病死率，且顯著增加了平均住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)浪費(fèi)了巨大的醫(yī)療資源。研究表明，早期適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療，可以顯著改善ICU患者的預(yù)后，提高其生命質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源[7]。

對(duì)于神經(jīng)外科重癥患者，大腦作為代謝活動(dòng)的調(diào)節(jié)中樞，引起一些列復(fù)雜的代謝改變，包括激素的構(gòu)成改變、異常的腦功能代謝等[8]。這種高代謝狀態(tài)的程度與損傷及功能障礙的嚴(yán)重程度有關(guān)，如不及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，體內(nèi)儲(chǔ)存的能量勢(shì)必會(huì)耗竭，造成營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降、傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)等，從而易發(fā)感染導(dǎo)致患者死亡[9]。

臨床研究表明，延遲的營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良且難以糾正，因此需早期及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持以利于改善患者的預(yù)后。以往研究認(rèn)為，既然重癥患者處于高分解的消耗狀態(tài)，那么給予其足夠熱量的營(yíng)養(yǎng)將有利于疾病的好轉(zhuǎn)，提高患者生命質(zhì)量。但目前研究發(fā)現(xiàn)，高氮高熱量營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥患者并無(wú)益處，甚至有害，有學(xué)者指出，低氮低熱量營(yíng)養(yǎng)支持，比傳統(tǒng)的氮熱量營(yíng)養(yǎng)支持的血糖水平低，與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)藥物的費(fèi)用、住院時(shí)間等均較常規(guī)熱量營(yíng)養(yǎng)支持組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。大多數(shù)重癥患者，尤其合并全身炎癥反應(yīng)綜合征的急性重癥患者，所需能量供給較低，即所謂的“允許性”低熱量供養(yǎng)。低熱量供養(yǎng)可避免盲目給予高熱量營(yíng)養(yǎng)支持出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥，如難以控制的高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積與脂質(zhì)沉積等[11]。尤其是對(duì)于重癥慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，由于營(yíng)養(yǎng)支持的熱量多由碳水化合物提供，若營(yíng)養(yǎng)熱量攝入過(guò)高，體內(nèi)代謝二氧化碳增多，容易出現(xiàn)高碳酸血癥，患者病情加重[12]。同時(shí)對(duì)于出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的患者，也要避免過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)熱量，因碳水化合物的增加將導(dǎo)致二氧化碳的產(chǎn)生增加，加重患者的呼吸負(fù)荷[13]。Arabi等[14]研究結(jié)果表明，低熱量營(yíng)養(yǎng)支持與正常熱量營(yíng)養(yǎng)支持28 d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但低熱量組的住院病死率顯著低于正常熱量組。

本研究結(jié)果顯示，低熱量營(yíng)養(yǎng)支持的方案較正常熱量營(yíng)養(yǎng)支持方案更優(yōu)。本研究選擇的病例數(shù)較少，且未進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn)，只是初步證明了低熱量營(yíng)養(yǎng)支持較正常熱量營(yíng)養(yǎng)支持的臨床療效好，期待更多大規(guī)模的RCT試驗(yàn)來(lái)明確不同營(yíng)養(yǎng)支持熱量對(duì)重癥患者的影響。

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(收稿2016-08-28 修回2017-01-10)

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1673-5110(2017)08-0084-03