劉中財(cái)，吳少平，范永強(qiáng)，陳朝暉

可吸收線預(yù)防環(huán)狀混合痔術(shù)后并發(fā)癥50例

劉中財(cái)1，吳少平2，范永強(qiáng)1，陳朝暉1

目的：評(píng)價(jià)可吸收線預(yù)防環(huán)狀混合痔術(shù)后并發(fā)癥的療效。方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例環(huán)狀混合痔患者分為兩組，50例行外剝內(nèi)扎術(shù)后可吸收線縫合，另50例普通絲線縫合，動(dòng)態(tài)觀察兩組創(chuàng)面愈合、水腫、疼痛及出血等并發(fā)癥情況。結(jié)果：可吸收線治療組術(shù)后第1、4、7 d創(chuàng)面水腫評(píng)分分別為(0.64±0.62)、(0.42±0.53)、(0.36±0.63)，疼痛評(píng)分分別為(0.88± 1.08)、(0.84±1.07)、(0.88±1.00)，出血評(píng)分分別為(0.64±0.69)、(0.50±0.54)、(0.34±0.47)；普通絲線對(duì)照組創(chuàng)面水腫評(píng)分分別為(0.68± 0.62)、(1.42±0.99)、(1.54±0.95)，疼痛評(píng)分分別為(1.80±1.67)、(2.08±1.61)、(1.60±1.51)，出血評(píng)分分別為(0.66±0.71)、(1.26±0.94)、(0.56±0.64)。兩組比較，除術(shù)后第1 d創(chuàng)面水腫與出血評(píng)分外，其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：可吸收線縫合環(huán)狀混合痔，可有效減輕術(shù)后肛緣水腫、傷口疼痛和創(chuàng)面出血并發(fā)癥。

混合痔；外剝內(nèi)扎術(shù)；并發(fā)癥；可吸收線

混合痔是肛管齒狀線同一點(diǎn)上下靜脈叢曲張、充血、擴(kuò)張，使內(nèi)、外痔相互溝通融合成為一個(gè)整體的病變[1]，混合痔逐漸加重，環(huán)狀脫出肛門外呈梅花狀者即為環(huán)狀混合痔[2]，多見(jiàn)于肛門肌肉松弛的體弱者、女性及老年人。外剝內(nèi)扎術(shù)是在Milligan-Morgan外切內(nèi)扎術(shù)和中醫(yī)內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展演變而成的，是目前治療環(huán)狀混合痔的經(jīng)典術(shù)式。以往手術(shù)中以普通絲線縫合創(chuàng)面，手術(shù)后常出現(xiàn)疼痛、水腫、出血、肛門墜脹、尿潴留等并發(fā)癥。2015年4月—2015年11月，我們?cè)诃h(huán)狀混合痔術(shù)中采用可吸收線縫合（聚乙醇酸手術(shù)縫合線）創(chuàng)面，對(duì)減輕術(shù)后肛緣水腫、傷口疼痛和創(chuàng)面出血取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用單盲完全隨機(jī)成組設(shè)計(jì)，運(yùn)用兩組樣本均數(shù)檢驗(yàn)樣本量估算公式，兼顧失訪因素，決定納入連續(xù)性樣本100例，以隨機(jī)數(shù)字表法分入治療組與對(duì)照組，每組各50例。治療組男26例，女24例；年齡20～78歲，平均（42.1±3.9）歲，病程1～30年。對(duì)照組男25例，女25例；年齡18～75歲，平均（39.1±6.4）歲，病程1～32年。兩組性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并由患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷符合《痔臨床診治指南（2006版》混合痔標(biāo)準(zhǔn)[3]：內(nèi)痔核較大，數(shù)量在3個(gè)以上或呈環(huán)狀，外痔脫出明顯，呈多處或環(huán)狀分布，括約肌間溝消失。排除妊娠或哺乳期婦女，合并腸道急性感染性疾病，持續(xù)性腹內(nèi)壓增高，合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤、精神病患，血友病有出血傾向者。

1.3 治療方法 患者取側(cè)臥位，腰俞穴麻醉。麻醉成功后取截石位，兩組均采用外剝內(nèi)扎術(shù)[4]治療：對(duì)內(nèi)痔部分采用“8”字縫扎，外痔部分予以切除，創(chuàng)面間注意保留皮橋和黏膜橋。治療組修剪皮緣后可吸收線組予4-0可吸收線（聚乙醇酸手術(shù)縫合線）間斷縫合創(chuàng)面，另一組予以4-0普通絲線縫合，以縫合部位平整無(wú)明顯張力為度。普通絲線組術(shù)后7 d拆線。術(shù)后24 h后沖服聚乙二醇4000散軟化大便，保持大便糞質(zhì)柔軟成形。常規(guī)消毒、換藥（痔瘡膏及痔瘡栓）。術(shù)后3 d用三黃湯加減中藥坐浴。術(shù)后7 d內(nèi)予以常規(guī)靜脈輸液抗感染，預(yù)防水腫、止血及對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后第1、4、7 d切口疼痛、肛緣水腫和出血情況。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS),由患者根據(jù)疼痛程度自我選擇，0分—無(wú)疼痛；1～3分—輕微疼痛感覺(jué)，能忍受；4～6分—疼痛明顯，并影響睡眠，能忍受；7～10分—疼痛劇烈，且無(wú)法忍受。水腫與出血情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。觀察評(píng)分請(qǐng)1名中級(jí)職稱、非課題組成員共同完成。療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定。治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核縮小；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)變化。

表1 水腫、出血癥狀和體征量化評(píng)分表

2 結(jié)果

兩組手術(shù)過(guò)程均順利，無(wú)術(shù)中、術(shù)后大出血及感染等發(fā)生。隨訪3～6個(gè)月，兩組治愈率、術(shù)后第1 d水腫、出血評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第1、4、7 d疼痛及第4、7 d水腫、出血評(píng)分比較均有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者臨床療效比較

表3 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面水腫、疼痛、出血評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面水腫、疼痛、出血評(píng)分比較（±s）

n 第1 d 第4 d 第7 d治療組對(duì)照組P值50 50水腫0.64±0.62 0.68±0.62 0.733疼痛2.80±1.67 4.12±2.09 0.032出血0.64±0.69 0.66±0.71 0.762水腫0.74±0.87 1.04±1.15 0.009疼痛2.36±1.45 3.28±1.89 0.006出血0.52±0.50 0.98±1.02 0.002水腫0.38±0.53 0.88±1.00 0.000疼痛1.76±1.40 2.58±1.81 0.038出血0.34±0.47 0.56±0.64 0.024

3 討論

環(huán)狀混合痔是痔病的最嚴(yán)重階段，以便血、反復(fù)脫出甚或嵌頓為主要癥狀，屬肛腸科難治性疾病之一。目前，外剝內(nèi)扎術(shù)仍是治療此病最常用的經(jīng)典術(shù)式，手術(shù)中痔核切除過(guò)多則并發(fā)癥多，過(guò)少則治療不徹底，故而手術(shù)原則為多切口，小創(chuàng)面。母痔區(qū)痔核結(jié)扎為主，保留肛管皮膚黏膜橋，以減少術(shù)后并發(fā)癥。

創(chuàng)面水腫、疼痛與出血是環(huán)狀混合痔術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者創(chuàng)面的愈合[6]。中醫(yī)認(rèn)為，混合痔術(shù)后疼痛緣自腸道受損后糞便通過(guò)染毒而濕熱蘊(yùn)結(jié)，兼之術(shù)后脈絡(luò)損傷，濕熱滯留、氣滯血瘀的“不通則痛”，又兼手術(shù)耗傷氣，氣血運(yùn)行不暢所致的“不榮則痛”。而術(shù)后肛門緣水腫、便血等并發(fā)癥則是因金刃所傷，經(jīng)脈阻斷，或外感濕邪，凝滯經(jīng)絡(luò)，濕熱下注，淤血阻絡(luò)所致[6]，正如《素問(wèn)·五臟別論篇》“諸濕腫滿,皆屬于脾”,《張氏醫(yī)通》“邪氣內(nèi)遂，則氣為之閉塞而不行，不行則為水腫”。西醫(yī)則認(rèn)為，其疼痛緣于肛管及肛周神經(jīng)末梢非常豐富，水腫則源于炎性反應(yīng)和血液、淋巴液回流障礙[7]。其中，術(shù)后末梢神經(jīng)纖維暴露易受刺激，以及切口創(chuàng)傷刺激后乙酰膽堿、兒茶酚胺、緩激肽等血管活性物質(zhì)的大量釋放，可引起肛門括約肌收縮、毛細(xì)血管前括約肌痙攣、動(dòng)靜脈吻合開(kāi)放和血管通透性增加等改變。上述因素所致術(shù)后肛緣水腫和疼痛相互影響，互為因果，因此程度較為嚴(yán)重[8-9]。

環(huán)狀混合痔術(shù)后水腫、疼痛、出血以及感染等并發(fā)癥的防治以內(nèi)服中西藥、中藥熏洗、中藥坐浴等方案為主，已取得較好的效果，而可吸收線用于混合痔手術(shù)縫合的效果尚少有報(bào)道?？晌湛p合線是生物材料，具有良好的生物相容性及機(jī)械強(qiáng)度，已廣泛用于外科手術(shù)，特別是婦產(chǎn)科手術(shù)。有研究顯示，可吸收縫合線用于婦科手術(shù)后可顯著減輕傷口疼痛、縮短術(shù)后住院天數(shù)，加快傷口愈合[10]。其用于經(jīng)陰道分娩行會(huì)陰側(cè)切后的皮內(nèi)縫合，可顯著降低術(shù)后感染率(P＜0.05)，且切口愈后無(wú)瘢痕[11]。在普外科領(lǐng)域，張戈等[12]在103例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對(duì)比觀察可吸收線與鈦夾縫扎管腔的可靠性和安全性，發(fā)現(xiàn)可吸收線縫扎能減少膽漏、出血及炎癥刺激等并發(fā)癥的發(fā)生。胡文等人[13]在852例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中以可吸收線取代鈦夾處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈，同樣發(fā)現(xiàn)可吸收線較鈦夾更安全、可靠,也有利于出血、膽漏和腹腔感染并發(fā)癥的防治?？傊?，可吸收線所致組織反應(yīng)和刺激較輕，具有可吸收、抗感染、易操作等優(yōu)點(diǎn)，是較理想的縫合線[14]。

基于可吸收線的上述優(yōu)點(diǎn)，我科將其試用于50例環(huán)狀混合痔術(shù)后切口的縫合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后第1 d肛緣水腫、出血的程度與普通絲線縫合組相似。其原因可能與術(shù)后24 h為手術(shù)創(chuàng)傷急性期有關(guān)，而其術(shù)后第1、4、7 d的疼痛程度以及第4、7 d的水腫和出血程度較之普通絲線縫合組則顯著減輕（P＜0.05），且其術(shù)后7 d內(nèi)水腫、出血與疼痛嚴(yán)重程度的遞減趨勢(shì)十分明顯。愈后觀察發(fā)現(xiàn)其切口平整，瘢痕更少。

我們所用的可吸收縫合線由乙醇酸聚合而成，在體內(nèi)降解為二氧化碳和水之后經(jīng)氣道與尿道排出體外。其優(yōu)勢(shì)不僅體現(xiàn)在上述并發(fā)癥的防治方面，還體現(xiàn)在免除再次拆線引起的疼痛及恐懼感[15-16]、不必穿針而節(jié)省時(shí)間，以及一針一線操作可減少感染機(jī)會(huì)等方面。此外，其表面經(jīng)專利配方的表面涂劑和潤(rùn)滑劑處理，柔軟平順，手感佳，結(jié)節(jié)容易下推，打結(jié)牢固可靠，操作性能極佳，因此，極其適合于環(huán)狀混合痔等肛腸科復(fù)雜手術(shù)切口的縫合。

[1]顏洪亮,肖飏.地奧司明片防治環(huán)狀混合痔術(shù)后水腫[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2011，26(4)：253-254.

[2]房平承,陳方,朱少偉,等.痔吻合器治療環(huán)狀混合痔的臨床療效觀察[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2011,30(3)：357-359.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5)：461-467.

[4]金玉貴,何琪,陳永林.外剝內(nèi)扎加點(diǎn)狀剝離治療環(huán)狀混合痔142例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2012,18(5)：497-498.

[5]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社,1995：131.

[6]陳朝暉,陳林,陳紅霞,等.三黃解毒湯防治混合痔術(shù)后并發(fā)癥250例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2014,20(6)：602-604.

[7]李成書(shū),彭旭東,陳富軍,等.七葉皂苷鈉治療混合痔術(shù)后創(chuàng)面水腫和疼痛的臨床療效觀察[J].結(jié)直腸肛門外科,2014,20(3)：187-189.

[8]唐俊,田社清.三聯(lián)療法治療混合痔術(shù)后水腫和疼痛的療效觀察[J].湖北中醫(yī)雜志,2015,37(3)：39-40.

[9]陳紅霞,牛超,雒福東,等.混合痔手術(shù)切口水腫原因分析及其預(yù)防對(duì)策[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2010,31(1)：81-82.

[10]楊媛.可吸收線縫合會(huì)陰傷口的臨床觀察[J].實(shí)用中西結(jié)合臨床, 2013,13(5)：62-63.

[11]葉麗萍,程桂平,張晉.可吸收縫合線體外降解及在婦產(chǎn)科臨床的應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(34)：6417-6420.

[12]張戈，黨治軍，張開(kāi)峰，等.可吸收線體外打結(jié)套扎法取代鈦夾在腹腔鏡闌尾、膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)公共衛(wèi)生,2015,31：162.

[13]胡文,李遠(yuǎn)亮,譚林林.可吸收線取代鈦夾在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(5)：429-430.

[14]農(nóng)玲紅.生物性可吸收縫線在婦產(chǎn)科臨床治療中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2013,32(3)：63-64.

[15]李梅娟.分析生物性可吸收縫線在婦產(chǎn)科治療中的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2015,10(20)：274-275.

[16]衛(wèi)同林,師玲,席紅衛(wèi).可吸收線皮內(nèi)縫合法在闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013,19(2)：168-169.

（收稿：2016-08-12 修回：2017-02-12）

（責(zé)任編輯 馬東旺）

R657.1+8

A

1007-6948(2017)02-0189-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.024

1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科（成都 610500）

2.成都醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像系（成都 610500）

陳朝暉，E-mail：578935397@qq.com