陳文閣，于鑫鑫，王東興

補(bǔ)腎活血法在糖尿病足病壞死期大腿截肢術(shù)中的應(yīng)用

陳文閣1，于鑫鑫2，王東興3

目的：探討補(bǔ)腎活血法配合大腿中下1/3截肢術(shù)在糖尿病足病壞死期的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取糖尿病足壞死期行大腿中下1/3截肢術(shù)的氣血兩虛型患者42例，觀察組21例術(shù)后予補(bǔ)腎活血湯藥，對(duì)照組21例術(shù)后無(wú)口服湯藥；觀察術(shù)后2周創(chuàng)面愈合程度、殘肢合格情況，術(shù)后6個(gè)月患者回訪(fǎng)情況。結(jié)果：觀察組一期愈合率可達(dá)90.5%，合格殘肢率85.7%，兩組數(shù)據(jù)均高于對(duì)照組；術(shù)后6個(gè)月回訪(fǎng)，觀察組無(wú)再截肢患者。結(jié)論：氣血兩虛型的糖尿病足病患者截肢術(shù)后應(yīng)用補(bǔ)腎活血法治療，創(chuàng)面一期愈合率及合格殘肢率較高。

糖尿病足；截肢術(shù)；瘡面；愈合

糖尿病足是糖尿病的眾多并發(fā)癥之一，有較高的傷殘率和致死率。通過(guò)其臨床表現(xiàn)，可歸為中醫(yī)“脫疽”的范疇[1]。壞死期患肢因缺血出現(xiàn)潰瘍和壞疽，并且部分伴有感染和其他并發(fā)癥，需要手術(shù)治療。本文回顧性總結(jié)2009年1月—2016年4月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院的住院患者42例，探討截肢術(shù)配合中藥治療后創(chuàng)面一期愈合情況及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)均＞10×109/L，且均伴有不同程度的離子紊亂；選取符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者42例，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組21例，配合湯藥治療；對(duì)照組為21例，無(wú)口服湯藥。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者臨床資料無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。其中對(duì)照組患者詳見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)：⑴根據(jù)《糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（草案）》[2]，診斷為糖尿病足病壞死期二級(jí)以上。糖尿病足病壞死期二級(jí)：壞疽擴(kuò)延至足背及足底，超過(guò)趾跖；三級(jí)：壞疽擴(kuò)散踝關(guān)節(jié)及小腿。⑵根據(jù)谷涌泉DSA下肢動(dòng)脈評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[3]小于12分。⑶患者術(shù)前3 d均經(jīng)彩超[4]及CTA檢查[5]確診動(dòng)脈閉塞達(dá)到III～I(xiàn)V級(jí)，病變?yōu)橄ド蟽?nèi)動(dòng)脈、外側(cè)動(dòng)脈單支或雙支病變，累及膝下動(dòng)脈及足部動(dòng)脈弓及其屬支病變?yōu)橹鳌?/p>

表1 42例糖尿病足病患者臨床資料比較（n=21,±s）

表1 42例糖尿病足病患者臨床資料比較（n=21,±s）

組別觀察組對(duì)照組n 年齡（歲）（±s） 病程（年）（±s）性別(例)男17 16女4 5糖尿足病分級(jí)二級(jí)12 13三級(jí)21 21 67±1.5 67.5±2 2.67±1.31 2.70±1.42 9 8超聲及CTA分級(jí)III級(jí)12 10 IV級(jí)9 11 ABI 0.42±0.6 0.41±0.8

中醫(yī)診斷根據(jù)張廣生[6]的辨證論治，為感染期的氣血兩虛型。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 多功能臟器衰竭、血糖過(guò)高無(wú)法控制在安全的手術(shù)范圍內(nèi)（隨機(jī)血糖應(yīng)控制在3.0～20.0 mmol/L[7]）、有硬膜外麻醉禁忌證、有精神障礙及近期接受過(guò)大手術(shù)者。

1.4 治療方法 42例均為感染期[6]，術(shù)前常規(guī)處理，控制血糖[8]。術(shù)中設(shè)計(jì)皮瓣。盡量從近端切斷坐骨神經(jīng)與其他血管，保留足長(zhǎng)斷端處肌肉組織。溫鹽水和生物膠體分散劑沖洗創(chuàng)面，留置引流管。根據(jù)活血藥物[9]和抗生素應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)[10]，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d，隨時(shí)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，調(diào)整抗生素用量。嚴(yán)格控制血糖濃度。觀察組根據(jù)辨證論治，于術(shù)后第2 d口服補(bǔ)腎活血湯藥：防風(fēng)15 g，黃芪30 g，熟地黃9 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤15 g，川芎10 g，赤芍15 g，牛膝15 g，威靈仙15 g，金銀花10 g，山藥15 g，丹參10 g，茯苓15 g，干姜10 g。服藥時(shí)間為1個(gè)月。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) ⑴根據(jù)《普外科精要》[11]擬定創(chuàng)面愈合分期。 ⑵參考?xì)堉u(píng)定[12]，大于25 cm，無(wú)感染、潰瘍、竇道、游離植皮、殘肢皮膚無(wú)臃腫及斷端粘連的瘢痕，為合格殘肢。⑶術(shù)后6個(gè)月定為回訪(fǎng)時(shí)間，術(shù)后6個(gè)月的創(chuàng)面張力為最終強(qiáng)度的95%[11]。

1.6 觀察指標(biāo) ⑴術(shù)后2周創(chuàng)面期愈合情況。⑵合格殘肢的比例。⑶術(shù)后6個(gè)月斷端情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2周，觀察組與對(duì)照組的患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)全部降至10×109/L以下、離子紊亂情況得到糾正。觀察組一期愈合率及合格殘肢率均高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組糖尿病足病患者截肢后愈合情況比較（±s）

表2 兩組糖尿病足病患者截肢后愈合情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 21 21一期愈合（%）90.5±0.5a76.2±0.6合格殘肢（%）85.7±0.8a71.4±0.4

術(shù)后6個(gè)月，觀察組回訪(fǎng)19例，無(wú)術(shù)側(cè)再截肢者。對(duì)照組回訪(fǎng)17例，2例仍需清創(chuàng)，考慮二次截肢。

3 討論

糖尿病足的主要病因?yàn)橄轮珓?dòng)脈硬化，其主要癥狀為足部的疼痛、皮膚潰瘍甚至遠(yuǎn)端肢體的壞疽[13]。由于糖尿病患者機(jī)體免疫力低下，白細(xì)胞的游走性和吞噬能力降低，一旦發(fā)生肢端的感染及壞疽就難以控制[14]。

糖尿病歸屬于中醫(yī)的消渴病，糖尿病足可稱(chēng)之為消渴病足或歸于脫疽病[15]。其發(fā)病機(jī)制有陰虛燥熱，熱灼津液，使血行澀緩瘀滯，同時(shí)熱燥耗氣傷陰，使得氣陰兩虛，無(wú)力行血，或肝膽氣機(jī)升降不暢，使?jié)駶嶂白铚}絡(luò)，久郁化熱，熱毒蘊(yùn)結(jié)而至脫疽更甚，或外感寒濕之邪，入侵人體，寒凝阻滯，使氣血運(yùn)行不暢，瘀滯氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)阻滯，日久而發(fā)病。故中醫(yī)側(cè)重辨證論治。糖尿病足在壞死期時(shí)往往久病、重病已經(jīng)傷及多個(gè)臟腑，根據(jù)張廣生[6]對(duì)本病的辨證論治，選取氣血兩虛型患者。臨床觀察的42例患者，病位雖在足，但其病機(jī)與脾、肺、腎等臟腑有密切關(guān)系。其中，腎為先天之本，腎藏精。精有精華之意，為人體最重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。臟腑之精充盛，除供給身體正常生理活動(dòng)所需外，其剩余部分儲(chǔ)藏于腎。當(dāng)五臟六腑精氣不足時(shí)，腎將所藏精氣重新供給于五臟六腑。故腎精的盛衰，對(duì)各臟腑功能均有影響。觀察的42例患者均久病，病耗傷精血，多為精血不足、肝腎虧虛者，術(shù)前注重控制感染，術(shù)后注重補(bǔ)腎填精，補(bǔ)血與活血并施，對(duì)術(shù)后創(chuàng)面愈合有較好的價(jià)值。方中適當(dāng)增加理氣活血之品，對(duì)幻肢痛亦有一定療效[16]。術(shù)后，觀察組的患者患者痛的較少。

手術(shù)治療脫疽的原則最早在《內(nèi)經(jīng)》、《靈樞·癰疽》[17]中被提出。糖尿病足的截肢平面選擇一直是比較困擾的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外沒(méi)有一個(gè)明確的“金標(biāo)準(zhǔn)”。所觀察的患者平均年齡為67歲，一般年齡較大，對(duì)二次手術(shù)的耐受能力較差，同時(shí)要考慮到術(shù)后假肢的佩戴，故應(yīng)慎重選擇截肢平面。理想的截肢平面應(yīng)該是保證一期愈合的最低平面。根據(jù)谷涌泉等[3]提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，小于12分的患者適合膝上截肢。將截肢平面定在大腿中下1/3處的優(yōu)勢(shì)：⑴根據(jù)雙下肢血管彩超檢查，此處血運(yùn)一般較好。⑵位于動(dòng)脈完全閉塞平面以近截肢傷口一期愈合率100%，CTA示此平面為近于動(dòng)脈完全閉塞平面[18]。⑶此處符合殘肢評(píng)定中大腿截肢的合理長(zhǎng)度。⑷考慮到術(shù)后佩戴假肢，大腿中下1/3處也為適合佩戴假肢的平面[19]。綜合以上幾點(diǎn)，將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者截肢平面定在大腿中下1/3處。其次，手術(shù)中設(shè)計(jì)足長(zhǎng)的皮瓣，需要完全包被斷端的殘骨，可以降低縫合后創(chuàng)面壓力，保證良好的血液循環(huán)，是決定愈合程度的關(guān)鍵點(diǎn)之一。術(shù)中盡量從近端切斷坐骨神經(jīng)與其他血管，且保留足長(zhǎng)斷端處肌肉組織及血管使此處血運(yùn)良好，以利于斷端愈合。生物膠體分散劑主要由分析純硝酸銀、高分子保護(hù)劑(明膠)和去離子水組成，可主動(dòng)地誘導(dǎo)上皮細(xì)胞增生,促進(jìn)傷口快速愈合,并能保持創(chuàng)面不受感染。術(shù)后每日對(duì)體溫進(jìn)行監(jiān)控。根據(jù)外科換藥原則[20]，創(chuàng)面常規(guī)換藥，在刀口周?chē)磕ū驹鹤灾迫浉?，清熱止痛?/p>

補(bǔ)腎活血法與大腿中下1/3截肢術(shù)相結(jié)合治療糖尿病足病壞死期氣血兩虛型患者，提高患者術(shù)后創(chuàng)面的一期愈合率及合格殘肢率。觀察組回訪(fǎng)的19例無(wú)再次手術(shù)者，避免了對(duì)患者身心的二次傷害。對(duì)于其他的癥型的患者，此法的應(yīng)用的效果可在臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，補(bǔ)腎活血法在糖尿病足病壞死期大腿截肢術(shù)中的應(yīng)用具有一定價(jià)值，可供臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿：2016-06-10 修回：2017-02-20）

（責(zé)任編輯 曹建春）

R587.2

A

1007-6948(2017)02-0186-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.023

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周?chē)芸疲ü枮I 150000）

2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生（哈爾濱 150000）

3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生（哈爾濱 150000）

陳文閣，E-mail：1775748839@qq.com