于惠翀，余大海，吉日嘎拉，王超奇，宋 杰

針灸聯(lián)合黃酮哌酯治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱療效分析

于惠翀，余大海，吉日嘎拉，王超奇，宋 杰

目的：探討針灸聯(lián)合黃酮哌酯治療糖尿病膀胱過度活動(dòng)的療效。方法：糖尿病膀胱過度活動(dòng)癥患者60例，分為兩組：治療組（30例），給予針灸聯(lián)合黃酮哌酯片，針灸為2次/d，黃酮哌酯片0.2 mg，3次/d，連續(xù)4周；對照組（30例），僅給予黃酮哌酯片0.2 mg，3次/d，連續(xù)服用4周。治療前及治療后分別進(jìn)行療效比對。結(jié)果：治療組治療前后每日排尿次數(shù)分別為(10.2±1.2)、(3.6±1.9)，對照組治療前后每日排尿次數(shù)分別為(10.3±1.2)、(6.3±1.1)；治療組治療前后每日單次最大排尿量分別為（105.0±10.3）mL、（270.0±14.8）mL,對照組患者治療前后每日單次排尿量分別為(101.0±13.4)mL、（165.0±14.3）mL；治療組患者治療前后單次平均尿量為（78.0±26.5）mL、（195.0±15.8）mL，對照組治療前后單次平均尿量為（81.0±16.2）mL、（103.0± 17.6）mL；治療組治療前后尿急評分分別為(4.9±0.3)、(1.2±0.4)，對照組治療前后尿急評分分別為(4.8±0.4)、(3.2±0.3)；治療組治療前后OABSS評分分別為(10.1±1.1)、(3.7±1.9)，對照組患者治療前后OABSS評分分別為(10.2±1.0)、(6.7±2.4)。兩組治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：針灸聯(lián)合黃酮哌酯治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)癥副作用小，效果較好，值得臨床應(yīng)用。

針灸；黃酮哌酯；糖尿病神經(jīng)源性膀胱；膀胱過度活動(dòng)

糖尿病引起的神經(jīng)源性膀胱是常見并發(fā)癥之一，糖尿病神經(jīng)源性膀胱早期常逼尿肌反射亢進(jìn)，出現(xiàn)膀胱過度活動(dòng)，伴有尿頻、尿急癥狀；隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，逐漸出現(xiàn)膀胱逼尿肌無反射進(jìn)而出現(xiàn)尿潴留。有學(xué)者研究指出：糖尿病引起的神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)是高血糖引起末梢神經(jīng)病變，引起膀胱充盈感覺受損，收縮力減低，逐漸出現(xiàn)排尿困難，本課題為了減少膀胱逼尿肌損傷嚴(yán)重造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果誤差，選擇膀胱殘余尿量在100 mL以內(nèi)病例作為病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，通過針灸及黃酮哌酯的聯(lián)合治療，患者排尿癥狀明顯改善，療效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例60例，均具有糖尿病史，病史在3～8年，平時(shí)使用胰島素控制血糖，血糖控制在7.0～9.0 mmol/L之間。年齡45～65歲，平均52歲。其中男性28例，女性32例；治療組所選病例在康復(fù)理療科住院（部分病例在內(nèi)分泌科住院治療后轉(zhuǎn)入康復(fù)理療科）；對照組病例選擇本市區(qū)方便隨訪的門診病人（告知停止使用一切可能影響結(jié)果判定的藥物，如果病情需要，使用新藥前需要與研究者溝通協(xié)商）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ⑴以尿頻（日間≥8次，夜間≥2次，每次尿量≤200 mL）、尿急為特征或不伴急迫性尿失禁；⑵尿流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)；⑶殘余量≤100 mL（考慮殘余尿量過多，可能造成逼尿肌損傷，影響結(jié)果判定）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴泌尿系統(tǒng)感染者；⑵下尿路梗阻患者；⑶精神神經(jīng)障礙患者；⑷殘余尿量＞100 mL；⑸合并其他心腦肺血管疾??；⑹胃腸道梗阻或出血，青光眼病史者；⑺顱腦外傷或者腦出血患者。

1.4 治療方法 治療組共30例，采用針灸聯(lián)合黃酮哌酯片治療，針刺配穴為陰谷、腎俞、三焦俞、足三里、陰陵泉、中極、三陰交及血海，針刺肢體穴位采用直刺，針刺腹部穴位采用向會陰部位45°角斜刺，以上針刺深度具為1～1.5寸，以泄法為主，1次/d，1周為1療程，連續(xù)施針4周，針灸均為康復(fù)理療科同一醫(yī)師直接施針或者下級醫(yī)師在直接指導(dǎo)下施針。黃酮哌酯片0.2 mg，3次/d，連續(xù)服用4周；對照組共30例，給予黃酮哌酯片0.2 mg，3次/d，連續(xù)服用4周。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前后觀察每日排尿次數(shù)、每日單次最大排尿量、每日單次平均排尿量、尿急評分、膀胱過度活動(dòng)癥評分（OABSS）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，結(jié)果以(±s)表示，均數(shù)間比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組治療前后每日排尿次數(shù)分別為(10.2± 1.2)、(3.6±1.9)，對照組治療前后每日排尿次數(shù)分別為（10.3±1.2）、（6.3±1.1）；治療組治療前后每日單次最大排尿量分別為（105.0±10.3）mL與（270.0± 14.8）mL，對照組患者治療前后每日單次排尿尿量分別為（101.0±13.4）mL與（165.0±14.3）mL；治療組治療前后單次平均尿量為（78.0±26.5）mL與（195.0±15.8）mL，對照組治療前后單次平均尿量為（81.0±16.2）mL與（103.0±17.6）mL；治療組治療前后尿急評分分別為(4.9±0.3)、(1.2±0.4)，對照組治療前后尿急評分分別為(4.8±0.4)、(3.2±0.3)；治療組治療前后OABSS評分分別為(10.1±1.1)、(3.7±1.9)，對照組患者治療前后OABSS評分分別為(10.2±1.0)、(6.7±2.4)。兩組治療前后各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，治療組治療后各指標(biāo)優(yōu)于對照組，詳見表1。

表1 兩組治療前后排尿情況及膀胱活動(dòng)度評分比較

3 討論

膀胱排尿是神經(jīng)系統(tǒng)的反射性活動(dòng)，與神經(jīng)支配密切相關(guān)。膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌受來源于副交感神經(jīng)的盆神經(jīng)以及來源于交感神經(jīng)的腹下神經(jīng)雙重支配，而支配膀胱外括約肌的是來源于軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的陰部神經(jīng)，在發(fā)生排尿反射時(shí)，正常膀胱在容量為零到尿量200～300 mL時(shí)，膀胱內(nèi)壓力變化不大，一般保持在5～10 cm H20左右，當(dāng)膀胱容量繼續(xù)增加時(shí)，膀胱內(nèi)壓逐漸上升，這使膀胱壁尤其是后尿道的牽張感受器因?yàn)槭艿酱碳ざd奮，沖動(dòng)沿著盆神經(jīng)傳到骶髓的初級中樞引起排尿反射；同時(shí)，沖動(dòng)也上傳到了大腦皮層和腦干的排尿反射高級中樞，產(chǎn)生尿意。若排尿條件許可，則骶髓排尿中樞發(fā)生信號沖動(dòng)沿著盆神經(jīng)的副交感纖維傳出，引起逼尿肌的收縮和內(nèi)括約肌的松弛，促使尿液進(jìn)入后尿道并刺激后尿道的感受器，沖動(dòng)再次傳到骶髓的排尿中樞，形成正反饋，排尿活動(dòng)進(jìn)行時(shí)，排尿反射性地抑制了陰部神經(jīng)的活動(dòng)，促使膀胱外括約肌開放，促進(jìn)尿液持續(xù)排出[1]。排尿時(shí)，參與調(diào)控的主要包括大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下區(qū)域、腦干和脊髓等神經(jīng)。在排尿及儲尿的過程中，任何部位排尿反射通路的損傷，都將造成排尿功能障礙。而造成神經(jīng)源性膀胱的病因主要由中樞系統(tǒng)病變、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變、感染及免疫性疾病、醫(yī)源性因素等方面引起。其中中樞系統(tǒng)病變?nèi)缒X血管意外、帕金森病等，這是引起神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)最主要原因。周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缣悄虿2]、酗酒、藥物濫用等。糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱簡稱為糖尿病膀胱，也是本課題研究的主要內(nèi)容。其他如感染及免疫性疾病，這些疾病常造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷，最后影響排尿反射引起神經(jīng)源性膀胱。這些疾病包括獲得性免疫缺陷綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脊髓灰質(zhì)炎、梅毒、結(jié)核病等。另外還有醫(yī)源性因素及其他病因，比如手術(shù)損傷等。按照逼尿肌反射類型可以分為逼尿肌反射亢進(jìn)和逼尿肌無反射兩類。逼尿肌反射亢進(jìn)容易造成膀胱過度活動(dòng)，產(chǎn)生膀胱過度活動(dòng)癥[3]。

膀胱過度活動(dòng)癥（overactive bladder，OAB），是一種以尿急為主要癥狀的綜合征，臨床常表現(xiàn)為尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁[4]；尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為膀胱逼尿肌過度活動(dòng)或者其他形式的尿道膀胱功能障礙，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱、尿道局部病變所致的癥狀。目前OAB的病因考慮主要與逼尿肌不穩(wěn)定、膀胱過度敏感、尿道及盆底肌肉功能異常，精神行為異常、激素代謝失調(diào)等有關(guān)。神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)(neurogenic overactive bladder，NOAB)是指神經(jīng)系統(tǒng)受損引的排尿功能障礙，是膀胱過度活動(dòng)癥的一部分。其主要臨床表現(xiàn)為尿急、尿頻、夜尿、尿失禁等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活。糖尿病神經(jīng)源性膀胱引起的周圍神經(jīng)病變對上述神經(jīng)產(chǎn)生影響，特別是對于感覺神經(jīng)影響，造成排尿反射異常；神經(jīng)源性膀胱就是以上神經(jīng)傳導(dǎo)通路出現(xiàn)病變后產(chǎn)生的臨床癥候群。糖尿病引起神經(jīng)源性膀胱的病變占40～85%[5]。并且糖尿病損害膀胱收縮功能，造成膀胱排空障礙[6]。糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者容易感染[7]，造成尿路刺激癥狀加重。多發(fā)生于病程長、血糖控制不穩(wěn)定患者，發(fā)病隱匿，早期癥狀不典型，常容易忽視[8]。對于具有明顯膀胱過度活動(dòng)的癥狀并且有神經(jīng)系統(tǒng)病變或引起病變的病因的患者要高度懷疑神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)。對于可疑NOAB的病人應(yīng)該重視神經(jīng)系統(tǒng)的查體，尤其是會陰部鞍區(qū)感覺及肛診，除此之外應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)全面的專科查體，如腎、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道等。另外，輔助檢查在神經(jīng)源性膀胱的診斷中不可缺少，如尿液分析、尿液培養(yǎng)、腎功能等化驗(yàn)，彩超、泌尿系平片、泌尿系CT等影像學(xué)檢查，尿流動(dòng)力學(xué)檢查，神經(jīng)電生理檢查等為診斷提供依據(jù)。

OAB治療通常采取行為、藥物等保守治療。行為治療主要就是緩解精神壓力、緩解緊張情緒、控制排尿、定時(shí)排尿等，增加膀胱功能鍛煉[9]。有學(xué)者研究小鼠動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，膀胱平滑肌上有表達(dá)晝夜排尿節(jié)律的生物鐘[10]，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)病變后，排尿節(jié)律被打破。行為治療在一定程度上促進(jìn)排尿節(jié)律恢復(fù)。藥物治療仍然是神經(jīng)源性膀胱治療的首選方法。其中是治療NOAB的一線藥物是M受體阻斷劑。主要包括托特羅定、索利那新、奧昔布寧、曲司氯銨、丙哌維林托等。特羅定和索利那新在臨床應(yīng)用最為廣泛，其作用是降低膀胱副交感神經(jīng)的興奮性，減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動(dòng)，降低逼尿肌收縮力，減少尿頻、尿急癥狀、增加排尿量，提高生活質(zhì)量。目前臨床上使用的西地那非、伐他那非等磷酸二酯酶抑制劑藥物在治療NOAB方面也有很好效果。膀胱腔內(nèi)灌注治療的藥物主要有抗膽堿能藥物和C纖維阻滯劑，在神經(jīng)源性膀胱治療中常常采用。用于腔內(nèi)灌注的抗膽堿能藥物有托特羅定、奧昔布寧等，膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物主要作用在于抑制逼尿肌反射亢進(jìn)。而C纖維阻滯劑例如辣椒辣素其作用機(jī)理是使C纖維脫敏，減少逼尿肌過度活動(dòng)。其他如外科治療包括自體膀胱擴(kuò)大術(shù)、腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)等，在保守治療無效果的情況下可以采用，雖然能夠取得效果，但是其并發(fā)癥同樣很多。本課題中的鹽酸黃酮哌酯片，具有抑制腺苷酸環(huán)化酶、抑制磷酸二酯酶、拮抗鈣離子作用，并且具有一定的抗毒蕈堿作用[11]，選擇性的解除泌尿生殖系統(tǒng)平滑肌痙攣，松弛平滑肌，緩解輸尿管膀胱尿道平滑肌痙攣引起的疼痛，減輕尿頻、尿急以及尿失禁癥狀[12-13]。

糖尿病神經(jīng)源性膀胱在病情發(fā)展過程中，由膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)逐漸加重到膀胱逼尿肌無反射，引起殘余尿量增加，最后導(dǎo)致尿潴留。有學(xué)者報(bào)道，靜脈注射α-硫辛酸2周后，能顯著減少糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者膀胱殘余尿量，其機(jī)制可能為通過改善支配膀胱的交感及副交感神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)、增加膀胱逼尿肌收縮力，從而減少膀胱殘余尿量[14]。

有學(xué)者指出膀胱間質(zhì)細(xì)胞通過Ca2+信號途徑作用于膀胱逼尿肌。膀胱病變可影響膀胱間質(zhì)細(xì)胞離子電流和Ca2+信號途徑而導(dǎo)致膀胱功能障礙[15]。電刺激針灸治療是以膀胱間質(zhì)細(xì)胞為靶點(diǎn)的一個(gè)新方向。電刺激針灸治療后，檢查尿流動(dòng)力學(xué)膀胱逼尿肌收縮頻率以及逼尿肌最大壓均有明顯減低[16]。針灸刺激膀胱，使處于高度緊張狀態(tài)的膀胱功能，使膀胱緊張度下降，促使膀胱舒張，減輕逼尿肌興奮性，而且能夠調(diào)節(jié)盆底肌肉以及尿道括約肌，進(jìn)而達(dá)到減輕尿頻、尿急等癥狀。中醫(yī)講，針灸還能調(diào)節(jié)陰陽平衡，改善五臟機(jī)能，通經(jīng)絡(luò)通氣血，針刺陰谷、腎俞、三焦俞、足三里、陰陵泉、中極、三陰交及血海等穴位，能夠恢復(fù)膀胱氣化功能、健脾利水、通利三焦之功效。從整體上提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病治療。

本研究通過有排尿異常的糖尿病患者隨機(jī)對照臨床數(shù)據(jù)觀察，探討了對照組和治療組治療4周后的排尿次數(shù)、單次最大尿量、每日平均單次尿量、尿急評分、OABSS評分的變化，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明治療組各項(xiàng)指標(biāo)均較對照組有更加明顯的改善，我們認(rèn)為針灸聯(lián)合黃酮哌酯對治療膀胱過度活動(dòng)癥耐受性好、安全有效、更能改善生活質(zhì)量，較單獨(dú)使用黃酮哌酯療效更佳。因此，針灸也可作為改善糖尿病神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)的方法之一，但是不同的取穴和手法對治療的療效有影響針刺。臨床取穴時(shí)要注意辨證與辨病相結(jié)合，臟腑辨證和經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合。神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)病因復(fù)雜，詳細(xì)病史的詢問和神經(jīng)系統(tǒng)體檢有助于診斷。應(yīng)注意按照循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行治療。由于本研究對于治療缺乏長期隨訪，對于治療后長期效果尚有待考證，需要進(jìn)一步監(jiān)測。

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（收稿：2016-09-12 修回：2017-02-20）

（責(zé)任編輯 張亞強(qiáng)）

R694+.5

A

1007-6948(2017)02-0183-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.022

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