吳建國，陳元甲，張秀慶

不同內(nèi)固定材料用于踝關(guān)節(jié)骨折的臨床觀察

吳建國，陳元甲，張秀慶

目的：比較可吸收螺釘與金屬螺釘對踝關(guān)節(jié)骨折愈合、肢體功能的影響。方法：選取76例脛腓骨骨折患者，隨機數(shù)字表法隨機分為A組與B組各38例。A組采用可吸收螺釘，B組采用金屬螺釘行手術(shù)內(nèi)固定治療，比較兩組開始負(fù)重時間、骨折愈合時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及肢體功能恢復(fù)情況(Johner-Wruhs療效標(biāo)準(zhǔn)評定)，比較肢體功能優(yōu)良率。結(jié)果：兩組骨折愈合療效無顯著差異(P＞0.05)；A組開始負(fù)重時間、骨折愈合時間、住院費用分別為（2.6±0.5）月、（4.7±0.8）月、（23 431.45±3211.55）元，均低于B組(P＜0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為10.53%、18.42%(P＞0.05)；兩組肢體功能優(yōu)良率分別為94.74%、89.47%(P＞0.05)。結(jié)論：可吸收螺釘固定牢固、操作簡單、無需二次取出，應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折可取得與金屬螺釘相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期肢體功能恢復(fù)，但骨折愈合更快。

踝關(guān)節(jié)骨折；可吸收螺釘；金屬螺釘；骨折愈合；肢體功能

踝關(guān)節(jié)為主要負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折多合并韌帶損傷，臨床治療需重視關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性與完整性的修復(fù)，目前以內(nèi)固定治療為主[1]。有研究顯示[2-3]，金屬螺釘內(nèi)固定的應(yīng)用可取得良好固定效果，但負(fù)重時會產(chǎn)生剪力作用而造成螺釘松動或斷裂，引起二次損傷，不利于術(shù)后恢復(fù)，故骨折愈合后、負(fù)重前需將通過二次手術(shù)取出金屬螺釘。有專家提出[4]，可吸收螺釘無需取出，避免了二次手術(shù)創(chuàng)傷，更利于踝關(guān)節(jié)骨折患者的術(shù)后恢復(fù)。2013年3月—2015年8月，我院收治76例踝關(guān)節(jié)骨折患者，現(xiàn)對可吸收螺釘與金屬螺釘對踝關(guān)節(jié)骨折愈合、肢體功能的影響作一比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴新鮮骨折，X線片檢查確診；⑵單側(cè)骨折；⑶年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴骨盆或下肢其他部位骨折及顱腦損傷；⑵癱瘓者；⑶存在切開復(fù)位內(nèi)固定禁忌證；⑷金屬螺釘未在規(guī)定時間內(nèi)取出。

本組共76例，按隨機數(shù)字表法分為A組與B組各38例。A組男22例，女16例；年齡28～63歲，平均（48.0±7.9）歲。受傷至手術(shù)時間3～74 h，平均（18.2±8.3）h。后踝骨折15例，內(nèi)踝骨折13例，外踝骨折10例。AO分型A型8例，B型18例，C型12例。B組男24例，女14例；年齡24～64歲，平均（48.5±8.7）歲。受傷至手術(shù)時間2～69 h，平均（18.0±9.4）h。后踝骨折16例，內(nèi)踝骨折14例，外踝骨折8例。AO分型A型5例，B型20例，C型13例。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 A組：全麻，仰臥位。于前內(nèi)側(cè)做弧形切口，骨折斷端顯露，解剖復(fù)位后巾鉗臨時固定。采用合適鉆頭鉆孔，結(jié)合骨折情況確定鉆孔深度，攻絲，擰入合適可吸收螺釘進行內(nèi)固定。可在螺釘表面涂抹石蠟油，以減小阻力。骨塊較大者擰入2枚螺釘避免骨旋轉(zhuǎn)，合并韌帶損傷者一并修復(fù)。拍攝X線正側(cè)位片確認(rèn)復(fù)位效果，石膏托外固定。術(shù)后約1周觀察傷口愈合情況，確認(rèn)愈合良好即開始功能訓(xùn)練。術(shù)后6周左右拆除外固定，視實際情況開始負(fù)重訓(xùn)練。B組：全麻，仰臥位。于前內(nèi)側(cè)做弧形切口，骨折斷端顯露。解剖復(fù)位后用巾鉗臨時固定并鉆入導(dǎo)針，鉆孔后擰入合適金屬空心螺釘，加壓固定骨折端。余操作同A組。確認(rèn)骨折愈合后，行二次手術(shù)取出螺釘。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定 ⑴臨床療效：于術(shù)前及術(shù)后2個月行X線片檢查。X線示骨折愈合、無畸形，為骨折完全愈合；X線示骨折基本愈合，為愈合良好；X線示踝關(guān)節(jié)輕度畸形或愈合不良，為愈合不佳。比較兩組臨床療效。⑵術(shù)后恢復(fù)：比較兩組住院時間、住院費用、開始負(fù)重時間、骨折愈合時間、住院費用。骨折愈合通過X線片檢查確認(rèn)對位對線良好，無旋轉(zhuǎn)移位。⑶并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后各種并發(fā)癥及處理方法，包括切口感染、螺釘斷裂、皮膚壞死、旋轉(zhuǎn)移位、骨折不愈合等，比較兩組總發(fā)生率。⑷肢體功能：隨訪時間為出院后1年。采用Johner-Wruhs療效標(biāo)準(zhǔn)[5]評估遠(yuǎn)期肢體功能。骨折愈合，步態(tài)與關(guān)節(jié)活動正常，無疼痛、血管神經(jīng)損傷情況，短縮在5 mm內(nèi)、前傾/后曲與旋轉(zhuǎn)角度均在5°內(nèi)，為優(yōu)；骨折愈合，步態(tài)正常、關(guān)節(jié)活動輕微受限，輕微疼痛與血管神經(jīng)損傷，短縮5～10 mm、前傾/后曲與旋轉(zhuǎn)角度在6°～10°，為良；骨折愈合，疼痛與關(guān)節(jié)活動受限明顯，中度血管神經(jīng)損傷，短縮10～20 mm、前傾/后曲與旋轉(zhuǎn)角度10°～20°，為中；骨不連或骨折愈合延遲，跛行、關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，疼痛劇烈，短縮20 mm以上、前傾/后曲與旋轉(zhuǎn)角度＞20°以上，為差。比較兩組優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計量資料采用(±s)表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用構(gòu)成比n(%)表示，行χ2檢驗，等級資料采取秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 兩組骨折愈合療效的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組骨折愈合療效的比較(n，%)

2.2 術(shù)后指標(biāo) A組開始負(fù)重時間、骨折愈合時間、住院費用均低于B組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組開始負(fù)重時間與骨折愈合時間比較(±s)

表2 兩組開始負(fù)重時間與骨折愈合時間比較(±s)

n A組B組t值P值38 38開始負(fù)重時間(月) 2.6±0.5 2.9±0.6 2.304 0.024骨折愈合時間(月) 4.7±0.8 5.2±0.9 2.145 0.034住院費用(元) 23 431.45±3211.55 26 773.80±3566.27 4.293 0.000

2.3 并發(fā)癥 兩組出現(xiàn)6例切口感染，經(jīng)換藥5周后愈合；出現(xiàn)3例皮膚壞死，均行皮瓣移位修復(fù)；出現(xiàn)3例螺釘斷裂。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較(n，%)

2.4 遠(yuǎn)期肢體功能 1年隨訪期間，兩組均無脫落病例。兩組肢體功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組遠(yuǎn)期肢體功能比較(n，%)

3 討論

踝部骨折多由暴力導(dǎo)致，完全手法復(fù)位難度較大，切開復(fù)位內(nèi)固定非常必要。以往有研究表明[6]，金屬螺釘?shù)膬?nèi)固定作用確切，但術(shù)后需二次手術(shù)取出，增加了感染風(fēng)險及患者痛苦。有研究顯示[7]，可吸收螺釘可避免二次手術(shù)，且強度與松質(zhì)骨相當(dāng)，應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折于患者有益。

本研究將金屬螺釘與可吸收螺釘?shù)男ЧM行對比，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后2個月的骨折愈合療效相當(dāng)，隨訪1年的肢體功能優(yōu)良率分別為94.74%、89.47%，近期與遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。提示可吸收螺釘可取得與金屬螺釘相當(dāng)?shù)墓潭ㄐЧ?，近遠(yuǎn)期療效均較佳，具有較高可行性與有效性。有研究提出[8]，可吸收螺釘具有明顯固定且安全性高，原因在于生物可吸收材料具有良好生物相容性，在人體內(nèi)一般只維持10周至數(shù)個月的強度保持時間，后降解為 H2O與CO2[9]，無需二次手術(shù)。且代謝產(chǎn)物無毒性，不影骨折斷端的恢復(fù)，也不會增加術(shù)后并發(fā)癥。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.53%、18.42%。證實可吸收螺釘?shù)膽?yīng)用具有較高安全性，與有關(guān)研究的結(jié)論保持一致。

本研究中，兩組術(shù)后恢復(fù)比較結(jié)果示，A組開始負(fù)重時間、骨折愈合時間、住院費用均更低。金屬螺釘雖然固定牢靠，但金屬材質(zhì)堅硬，骨折端可能會受到應(yīng)力遮擋作用，骨折愈合速度受到一定影響。有生物力學(xué)研究顯示[10-11]，可吸收螺釘較之金屬螺釘強度略弱，但依然比皮質(zhì)骨強，剪切強度約為松質(zhì)骨的4倍左右。因而可吸收螺釘置入早期有較大機械強度，后逐漸減小，應(yīng)力作用向骨組織轉(zhuǎn)移，以免造成應(yīng)力遮擋[12]，有助于骨重建、愈合。有學(xué)者[13-14]指出，生物可吸收材料在人體內(nèi)保持強度的時間恰是松質(zhì)骨愈合的關(guān)鍵時期，可克服應(yīng)力遮擋，故可吸收螺釘?shù)膽?yīng)用可促進骨折愈合，加速術(shù)后康復(fù)，減少住院花費，具有顯著經(jīng)濟價值。有研究發(fā)現(xiàn)[15-16]，應(yīng)力向愈合骨組織轉(zhuǎn)移利于骨密度增加，可減少骨質(zhì)疏松危險，存在進一步減少術(shù)后并發(fā)癥的潛力。本研究中兩組術(shù)后均未見骨質(zhì)疏松并發(fā)癥，推測原因為，本研究所納入患者以青壯年居多，而少見老年患者，故而可吸收螺釘?shù)膽?yīng)用在減少骨質(zhì)疏松風(fēng)險方面的優(yōu)勢未能得到證實，為本研究不足之處，有待進一步驗證。有近期研究表明[17-18]，生物可降解材料在骨折內(nèi)固定中的應(yīng)用具有良好穩(wěn)定性及修復(fù)效果，未來在骨折臨床治療中的應(yīng)用具有廣闊前景色，如何進一步減少其術(shù)后并發(fā)癥則可能成為未來研究的主要方向。

可吸收螺釘固定牢固、操作簡單、無需二次取出，應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折患者可取得與金屬螺釘相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期肢體功能恢復(fù)，但骨折愈合更快，減輕了患者醫(yī)療花費與痛苦。

[1]金粉勤,薛鋒,徐雪榮,等.外固定支架和帶鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折的對比研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(1)：53-56.

[2]范立軍,王仁和,夏玉珍,等.微創(chuàng)鎖定鋼板治療老年脛腓骨骨折38例的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(1)：176-177.

[3]朱立帆,沈鵬程,翁峰標(biāo),等.不同方案治療脛腓骨骨折后肢體腫脹的療效比較[J].山東醫(yī)藥,2011,51(45)：99-100.

[4]薛若冰,牛艷麟,任廣睦,等.應(yīng)用數(shù)字圖像推斷脛腓骨骨折損傷時間的探討[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(4)：341-343.

[5]楊學(xué)平,韓文華.空心加壓螺釘結(jié)合鋼絲張力帶治療髕骨骨折臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2016,22(4)：384-385.

[6]桑建新,秦本剛,張俊杰,等.4種不同固定方法在脛腓骨骨折中臨床應(yīng)用[J].中華實用診斷與治療雜志,2009,23(2)：196-197.

[7]Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].Clin Orthop Relat Res, 1983,4(178)：7-25.

[8]章飛,王林.交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和AO外固定支架治療脛腓骨開放骨折的療效對比[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(17)：1910-1912.

[9]王占軍,吳洪增.可吸收螺釘結(jié)合外固定架治療復(fù)雜性脛腓骨骨折[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,32(3)：283-285.

[10]戴進,王曉東,張福勇,等.可吸收內(nèi)固定在兒童脛腓骨骨折中的應(yīng)用[J].中華小兒外科雜志,2013,34(4)：283-285.

[11]葉鋒,張龍君,李英周,等.鎖定鋼板聯(lián)合空心螺釘治療股骨近端粉碎性骨折[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2014,20(6)：640-641.

[12]傅捷.2種固定方法治療脛腓骨骨折對轉(zhuǎn)化生長因子-β1表達影響及療效比較[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,35(7)：1098-1100.

[13]肖明月,劉守國,勵建安,等.綿竹地區(qū)地震中脛腓骨骨折傷員功能恢復(fù)的影響因素分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(2)：156-159.

[14]張成,邵會勇,李宗嶺,等.組合式金屬材料外固定支架治療開放性脛腓骨骨折[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(26)：4903-4906.

[15]韓立仁,趙北,穆衛(wèi)東,等.外固定架加鋼板治療伴有脛骨骨缺損的開放性脛腓骨骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(3)：258-261.

[16]吳耀康,蘇瑞鑒,楊慶達,等.外固定支架轉(zhuǎn)換內(nèi)固定分期治療復(fù)雜性脛腓骨骨折[J].實用骨科雜志,2013,19(8)：757-759.

[17]邱序忠,周安令.外固定支架和交鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折療效比較[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(9)：1624-1625.

[18]陶玉平,王靜成,馮新民,等.閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定結(jié)合阻擋釘治療下肢長骨干骺端骨折[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(2)：175-177.

（收稿：2017-01-20 修回：2017-03-22）

（責(zé)任編輯 孟慶才）

摘要的具體要求

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R683.42

A

1007-6948(2017)02-0180-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.021

山東省沂水縣人民醫(yī)院骨一科（臨沂 276400）

吳建國，E-mail：qwqw15918403638@qq.com