李永耀，程 灝，關(guān)繼超，金 陽

中藥聯(lián)合肝素預(yù)防老年髖部骨折深靜脈血栓的臨床研究

李永耀，程 灝，關(guān)繼超，金 陽

目的：評(píng)價(jià)復(fù)元活血湯加減聯(lián)合那屈肝素鈣預(yù)防老年髖部骨折圍術(shù)期深靜脈血栓形成的療效。方法：將70例老年髖部骨折擬手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組圍術(shù)期單純應(yīng)用那屈肝素鈣皮下注射，中西醫(yī)結(jié)合組應(yīng)用復(fù)元活血湯加減口服及等同于對(duì)照組劑量的那屈肝素皮下注射，治療周期為術(shù)前2 d至術(shù)后7 d；于術(shù)前2 d、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d采集外周靜脈血監(jiān)測(cè)血栓彈力圖（TEG）各值，記錄R值、K值、α角、MA值、CL30值，進(jìn)行組內(nèi)縱向及組間橫向比較。結(jié)果：術(shù)后1 d與術(shù)前2 d相比，中西醫(yī)結(jié)合組K值延長(zhǎng)(2.5±0.3 VS 1.9±0.6,P＜0.05)；術(shù)后7 d與術(shù)前2 d相比，2組R值均延長(zhǎng)(中西醫(yī)結(jié)合組：9.2±1.8 VS 7.5±1.3，P＜0.05；對(duì)照組：8.3±1.0 VS 7.2±1.7,P＜0.05)，K值均延長(zhǎng)(中西醫(yī)結(jié)合組：2.6±0.4 VS 1.9±0.6，P＜0.05；對(duì)照組：2.4±0.3 VS 2.0±0.4,P＜0.05)，MA值均減小(中西醫(yī)結(jié)合組：62.5±5.4 VS 71.1±5.7，P＜0.05；對(duì)照組：64.9±1.9 VS 68.9±1.2，P＜0.05)，α角度均減小(中西醫(yī)結(jié)合組：52.5±4.8 VS 60.0±7.6，P＜0.05；對(duì)照組：58.2±7.1 VS 59.6±7.1,P＜0.05)。術(shù)后1 d，中西醫(yī)結(jié)合組K值大于對(duì)照組(2.5±0.3 VS 2.1±0.6，P＜0.05)；術(shù)后7 d，中西醫(yī)結(jié)合組R值大于對(duì)照組(9.2±1.8 VS 8.3±1.0，P＜0.05)，α角度小于對(duì)照組(52.5±4.8 VS 58.2±7.1，P＜0.05)。結(jié)論：兩種治療方案均能有效改善血液的凝固性，中西醫(yī)結(jié)合組預(yù)防老年髖部骨折圍術(shù)期深靜脈血栓形成的效果更優(yōu)。

血栓彈力圖；復(fù)元活血湯；深靜脈血栓；老年；髖部手術(shù)

下肢深靜脈血栓(lower deep venous thrombosis,LDVT)是老年髖部骨折患者圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥[1]。1948年Hartert首先設(shè)計(jì)血栓彈力儀描記動(dòng)態(tài)的凝血過程的曲線，即血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)，通過血凝塊形成的速率、強(qiáng)度和穩(wěn)定性以及纖維蛋白溶解之間的平衡，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血栓的形成，從而了解體內(nèi)凝血形成、纖溶發(fā)生和發(fā)展的實(shí)際過程，更好反映凝血功能，提供凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能和纖溶等有關(guān)信息[2-3]。2014年3月—2016年5月，我們采用復(fù)元活血湯加減聯(lián)合那屈肝素鈣皮下注射預(yù)防老年髖部骨折圍術(shù)期深靜脈血栓形成，應(yīng)用TEG監(jiān)測(cè)圍術(shù)期凝血功能的改變，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共70例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為中西醫(yī)結(jié)合組（35例）與對(duì)照組（35例）。中西醫(yī)結(jié)合組男21例，女14例；年齡63～80歲，平均（69.8± 4.2）歲。股骨粗隆間骨折18例，行閉合復(fù)位、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。股骨頸骨折17例，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)照組男19例，女16例；年齡60～78歲，平均（67.5±5.1）歲。股骨粗隆間骨折21例，行閉合復(fù)位、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。股骨頸骨折14例，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組性別、年齡、術(shù)式等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡60～80歲，根據(jù)Wells等[4]評(píng)估LDVT發(fā)生可能性的臨床模型評(píng)定為“中危”或“高?！倍暀z查未發(fā)現(xiàn)LDVT形成。高?！?；中危1或2；低?！?。（2）髖部骨折行內(nèi)固定術(shù)或人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。（3）血常規(guī)、凝血功能檢查無出血傾向及凝血機(jī)制障礙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＜60歲或＞80歲。（2）3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重血栓栓塞性疾病。（3）先天性凝血功能紊亂。（4）急性心腦血管疾病。（5）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 治療方法 對(duì)照組皮下注射那屈肝素鈣注射液[葛蘭素史克（天津）有限公司，速碧林，J20130168（準(zhǔn)字），批號(hào)9214A]，1次/d，每次4100 IU（0.4 mL）。療程為手術(shù)前2 d起至術(shù)后第7 d。中西醫(yī)結(jié)合組聯(lián)合應(yīng)用復(fù)元活血湯加減口服及等量那屈肝素鈣注射液皮下注射。方劑組成：當(dāng)歸9 g，桃仁9 g，紅花6 g，柴胡12 g，穿山甲6 g，天花粉12 g，瓜蔞根9 g，酒大黃9 g，懷牛膝9 g，薏苡仁9 g，漢防己9 g，生甘草6 g。1劑/d，早晚分服（手術(shù)當(dāng)天因禁食水停服）。療程同對(duì)照組。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前2 d用藥前、術(shù)后第1 d、術(shù)后第7 d，用抗凝管采集外周靜脈血，監(jiān)測(cè)TEG各值（采用美國(guó)Haemoscope公司生產(chǎn)TEG?5000型檢測(cè)儀）。

記錄數(shù)值：⑴凝血反應(yīng)時(shí)間(R)。從凝血開始至振幅達(dá)到2 mm所用的時(shí)間，表明啟動(dòng)凝血的時(shí)間，正常值5～10 min。⑵血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間(K)。從凝血反應(yīng)時(shí)間(R)的結(jié)束點(diǎn)至振幅達(dá)到20 mm所用的時(shí)間，反映凝血的動(dòng)力狀態(tài)，正常值1～3 min。⑶α角。從R開始時(shí)刻至振幅達(dá)到20 mm的時(shí)刻相連所得到的角，反映凝血塊形成的速率，正常值53°～72°。⑷最大振幅(MA)。測(cè)定凝血塊的最大強(qiáng)度，反映血小板的功能及纖維蛋白原的濃度，正常值50～70 mm。⑸CL30。測(cè)量在MA值確定后30 min內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比，正常值92%～100%。CL30＜85%意示處于高纖溶狀態(tài)，即纖溶亢進(jìn)；應(yīng)使用抗纖溶藥來糾正。實(shí)際檢測(cè)報(bào)告樣本見圖1、2。術(shù)后7 d復(fù)查下肢靜脈彩超。

圖1 TEG各值正常

圖2 TEG各值中r值降低，凝血因子活性高

1.6 判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）血液凝固性增高：R、K、R+K值縮短，α、MA值增大。（2）血液凝固性降低：R、K、R+ K值延長(zhǎng)，α、MA減小。（3）高凝固性指標(biāo)：R+K值減小，纖溶亢進(jìn)時(shí)，CL30＜85%，MA明顯變小，甚至成為一條直線[5-6]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)；P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體分別比較組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)各值，及組間同期TEG主要指標(biāo)的差異。

2 結(jié)果

組內(nèi)比較：術(shù)后1 d與術(shù)前2 d相比，中西醫(yī)結(jié)合組K值延長(zhǎng)(P＜0.05)，反映出血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間變長(zhǎng)。余各值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后7 d與術(shù)前2 d相比，R值、K值延長(zhǎng)，MA值、α角度減小(P＜0.05)，反映出兩組血液凝固性均有降低，CL30百分比無差異。

術(shù)后1 d，中西醫(yī)結(jié)合組K值大于對(duì)照組(P＜0.05)，反映出血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間更長(zhǎng)。余參數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后7 d，中西醫(yī)結(jié)合組R值大于對(duì)照組(P＜0.05)，反映出啟動(dòng)凝血的時(shí)間更長(zhǎng)。α角度小于對(duì)照組，反映出凝血塊形成的速率比對(duì)照組低。余參數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1（參照陸榮等[7]在有關(guān)血栓彈力圖研究中制定的參數(shù)表格制作）。70例術(shù)前下肢靜脈彩超均未提示異常，術(shù)后7 d兩組均無LDVT形成，中西醫(yī)結(jié)合組發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓形成2例，對(duì)照組發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓形成4例。

3 討論

髖關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)，血液凝血平衡機(jī)制遭到破壞；術(shù)后靜脈血流量和靜脈容量較術(shù)前明顯減低，靜脈功能損害；術(shù)后較術(shù)前相比血液呈高凝狀態(tài)，很容易發(fā)生LDVT。資料顯示，國(guó)外髖部關(guān)節(jié)置換術(shù)后約50%～70%的患者發(fā)生LDVT，肺栓塞的發(fā)病率高達(dá)3.4%，死亡率約為0.10%～0.34%。美國(guó)每年約65萬人被診斷為肺栓塞，其中10萬人死亡[8-9]。絕大多數(shù)的LDVT，可以通過圍手術(shù)期抗凝干預(yù)起到一定的預(yù)防效果。目前目前臨床上常用抗凝藥物有低分子肝素注射液等[10]。中西醫(yī)結(jié)合整體預(yù)防療法經(jīng)過大量臨床實(shí)踐，取得了顯著效果，已成為我國(guó)防治周圍血管疾?。ㄏ轮o脈疾病等）的獨(dú)特療法。有學(xué)者認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠明顯提高預(yù)防下肢大關(guān)節(jié)術(shù)后深靜脈血栓形成效果[11]。

中醫(yī)認(rèn)為，下肢深靜脈血栓形成屬“股腫”、“脈痹”等范疇。綜觀本病的發(fā)病原因，多由于手術(shù)、創(chuàng)傷傷氣所致。氣傷則推動(dòng)不利，血行不暢，加之外來損傷致淤血阻于絡(luò)道，脈絡(luò)滯澀不通，營(yíng)血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，流注下肢則腫。針對(duì)術(shù)后以瘀血阻絡(luò)為主,水濕停聚為輔的病機(jī)特點(diǎn)，我們確立了活血祛瘀、疏肝行氣、利濕通絡(luò)的治療原則。本研究方劑選用復(fù)元活血湯加減，原方出自《醫(yī)學(xué)發(fā)明》，所治證候系跌仆損傷于胸脅下，致肝血瘀滯不通而疼痛。復(fù)元活血湯有“傷科第一方”之稱，在骨傷疾病的治療上有一定的療效。本研究在原方基礎(chǔ)上予以加減，用當(dāng)歸、桃仁、紅花、穿山甲歸經(jīng)入肝，行瘀活血，通絡(luò)止痛；柴胡行氣止痛，疏肝，天花粉與穿山甲合用，可消腫散結(jié)通絡(luò)；瓜蔞根入血分而消瘀血；酒大黃入肝，活血通經(jīng)，攻逐凝瘀，引瘀下行；牛膝引瘀血下行；薏苡仁、漢防己利水消腫；甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏活血祛瘀、疏肝行氣、利濕通絡(luò)之功?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，復(fù)元活血湯可增加血管通透性和加速血管形成，調(diào)節(jié)組織的修復(fù)與再生，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，使骨折局部瘀血減輕，降低血栓形成率[12-13]。

表1 兩組TEG參數(shù)比較(±s)

表1 兩組TEG參數(shù)比較(±s)

注：與同組術(shù)前2 d比較，aP＜0.05；兩組同時(shí)間點(diǎn)比較,bP＜0.05

組別結(jié)合組對(duì)照組時(shí)間術(shù)前2 d術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)前2 d術(shù)后1 d術(shù)后7 d R值(min) 7.5±1.3 7.8±1.5 9.2±1.8a、b 7.2±1.7 7.5±2.5 8.3±1.0aK值(min) 1.9±0.6 2.5±0.3a、b 2.6±0.4a2.0±0.4 2.1±0.6 2.4±0.3aα角(°) 60.0±7.6 58.6±9.7 52.5±4.8a、b 59.6±7.1 58.5±6.8 58.2±7.1aMA值(mm) 71.1±5.7 70.7±5.9 62.5±5.4a68.9±1.2 66.5±5.4 64.9±1.9aCL30（%）100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0

TEG使用全血作為檢測(cè)標(biāo)本，在體外加入高嶺土激活，從而啟動(dòng)凝血機(jī)制，從內(nèi)外源凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)、纖維蛋白的形成、到血塊溶解進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)，能夠更準(zhǔn)確、更直觀地反映凝血機(jī)制中除血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁以外的所有出、凝血因素。而且，TEG具有速度快、用血量少的優(yōu)點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單，比其他凝血機(jī)能檢測(cè)方法更客觀、可靠和全面[14]。TEG檢測(cè)費(fèi)用較高，臨床廣泛應(yīng)用具有一定局限性。另外，盡管TEG可以在30 min內(nèi)測(cè)定凝血狀態(tài)，然而血樣在30 min內(nèi)也會(huì)發(fā)生一定的變異。因此，TEG無法完全如實(shí)反映當(dāng)時(shí)的血液凝血狀態(tài)[15]。但它仍是目前公認(rèn)可較早和及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的有效和可靠指標(biāo)之一[2-3]。

TEG具有指導(dǎo)溶栓、抗凝、輸血、用藥等多重作用。目前其在創(chuàng)傷外科已得到廣泛的應(yīng)用,不僅用于檢測(cè)創(chuàng)傷后高凝狀態(tài),指導(dǎo)創(chuàng)傷后輸血治療及抗凝治療,還可用于預(yù)測(cè)術(shù)后DVT的發(fā)生情況[16]。在本研究中，我們選用血栓彈力圖來監(jiān)測(cè)圍術(shù)期凝血功能的改變，通過進(jìn)行組內(nèi)縱向及組間橫向比較，直觀的說明了兩組治療方案均能有效改善血液的凝固性。同時(shí)本研究中的檢測(cè)結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合組預(yù)防老年髖部骨折圍術(shù)期深靜脈血栓形成的效果更優(yōu)，其聯(lián)合應(yīng)用能使啟動(dòng)凝血及血細(xì)胞凝集塊形成的時(shí)間變得更長(zhǎng)，能更有效地降低凝血塊形成的速率。具有進(jìn)一步研究的價(jià)值。

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（收稿：2016-07-06 修回：2017-02-22）

（責(zé)任編輯 孟慶才）

R654.4

A

1007-6948(2017)02-0174-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.019

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院創(chuàng)傷一科（北京 100102）

程灝，E-mail：Lyyzn1008@163.com