趙俊廷，祝建飛，成永忠，蔡靜怡，陳 誠，邱 鵬，程 灝，溫建民

橄欖針配合改良Ilizarov外固定器治療三踝骨折20例

趙俊廷1，祝建飛2，成永忠2，蔡靜怡2，陳 誠2，邱 鵬2，程 灝2，溫建民2

目的：探討在中醫(yī)正骨改良Ilizarov外固定器治療三踝骨折過程中閉合復位、術后骨折再次移位后應用橄欖針的療效。方法：對20例三踝骨折患者應用改良Ilizarov外固定器進行治療，12例應用橄欖針進行閉合復位及固定，8例未應用橄欖針術后出現(xiàn)骨折再次移位，應用橄欖針進行再次進行閉合復位及固定，觀察治療效果。結果：所有骨折均為一期愈合，按改良Ilizarov外固定器治療三踝骨折評定標準進行評定，優(yōu)16例，良3例，差1例。結論：手法復位配合改良Ilizarov外固定器外固定加橄欖針治療三踝骨折、糾正骨折再次移位，有良好的臨床效果。

橄欖針；改良Ilizarov外固定器；三踝骨折；正骨法

三踝骨折是一種復雜的關節(jié)內骨折，極易遺留關節(jié)僵硬、背伸功能不良及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。成永忠等[1]應用閉合手法復位改良Ilizarov外固定器外固定取得滿意的臨床療效。自2014年—2015年，我院在手法復位、改良Ilizarov外固定器外固定基礎上加用橄欖針對較復雜骨折或術后骨折再次移位者進行復位，治療三踝骨折20例，取得了良好的效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20例，男12例，女8例；年齡30～60歲，平均42.5歲。左踝關節(jié)11例，右踝關節(jié)9例。按lauge-Hansen分型，14例旋后-外旋型IV度損傷，4例旋前-外旋型IV度損傷，旋前-外展型III度損傷2例。

1.2 治療方法 20例均給予橄欖針閉合手法復位改良Ilizarov外固定器外固定治療，其中首次閉合復位應用橄欖針12例，術后骨折再次出現(xiàn)移位后應用橄欖針8例。

硬膜外麻醉，平臥位。先行手法復位，使踝關節(jié)骨折及脫位大體復位，并對較復雜骨折塊不能進行解剖及功能復位的應用橄欖針進行撬撥，去除骨折斷端嵌入的軟組織。體會使骨折分離移位的力的來源及方向，選擇適當?shù)膶故构钦鄯蛛x移位力的方向及骨折塊的恰當位置打入適當型號的橄欖針，利用橄欖針特有的橄欖狀裝置提拉、按壓骨折斷端，使其復位并固定。對需要較大牽拉力才能復位的骨折斷端，選用帶有螺紋的橄欖針進行復位、固定，再應用改良Ilizarov外固定器進行固定。術后骨折固定不牢固或其他原因引起骨折再次移位者，再次硬膜外麻醉下取平臥位，在不去除外固定器的前提下，對移位的骨折塊應用橄欖針撬撥、牽拉。配合手法進行閉合復位，并給予應用橄欖針、光滑穿刺針或半針進行固定，典型病例見圖（1～4）。

圖1 術前X線片

圖2 術后X線片

圖3 術后3周骨折再次移位X線片

圖4 應用橄欖針固定后X線片

1.3 術后處理 術后應用抗生素3 d。針孔每天換藥1次，滲出減少后可每周換藥1～2次。如術中骨折塊用光滑的骨穿刺針或半針固定后無明顯移位，移除橄欖針。如骨折塊不能被光滑的骨穿刺針或半針很好的固定，繼續(xù)保留橄欖針至術后4周左右。

1.4 評定標準 按照溫建民等[2]改良Ilizarov外固定器治療三踝骨折的評定標準。優(yōu)：步態(tài)正常，踝關節(jié)無腫脹，前脛腓韌帶及三角韌帶無壓痛，踝背伸和跖屈活動范圍達到健側的75%，旋前至旋后范圍0°～10°，足無畸形，恢復工作能力；X線前后位測量：距脛角與健側比差別≤5°，內側關節(jié)間隙≤4 mm；距骨傾斜≤2 mm。良：步態(tài)正常，踝關節(jié)輕度腫脹，前脛腓韌帶及三角韌帶輕度壓痛，踝背伸和跖屈活動范圍達到健側的50%，旋前至旋后范圍10°～20°，足有輕度扁平或馬蹄畸形，較好恢復運動和工作能力，但運動后易疲勞踝關節(jié)可輕度腫脹；X線測量同優(yōu)。差：跛行，踝關節(jié)明顯腫脹，前脛腓韌帶及三角韌帶壓痛明顯，踝背伸和跖屈活動范圍未達到健側的50%，關節(jié)疼痛、強直，運動能力差，不能勝任重體力勞動。

2 結果

本組20例，1例依從性差，早期負重下地，術后2周出現(xiàn)外踝骨折再次移位，術后3周才再次給予橄欖針進行復位、固定，預后較差。其余19例取得了較好的治療效果。隨訪時間4～24個月，平均18個月。20例中優(yōu)16例，良3例，差1例，總優(yōu)良率95%。

3 討論

3.1 中醫(yī)正骨配合改良Ilizarov外固定器微創(chuàng)治療三踝骨折的優(yōu)勢 對于三踝骨折的治療，傳統(tǒng)方式選擇夾板或石膏外固定，但夾板或石膏外固定很難達到解剖或近似解剖復位。即使復位良好固定后，容易隨著肢體腫脹的消除及患者早期功能鍛煉，導致固定強度減弱發(fā)生骨折再移位?，F(xiàn)在廣泛應用的鋼板螺釘內固定雖對骨折移位可達到解剖或近解剖復位，但切開復位破壞骨折局部血運及軟組織覆蓋，對本已損傷的骨折局部血運造成二次損傷，不僅加大了術區(qū)感染的可能性，而且骨折愈合緩慢。且長時間內固定容易造成踝關節(jié)背伸功能不良、固定部位骨質疏松、內固定物松動、折斷等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究所用改良Ilizarov外固定器配合橄欖針治療三踝骨折，操作簡單，可調節(jié)性強，手術時間及費用較少，對骨膜血運和軟組織破壞少，對于提高三踝骨折的治愈率效果明顯，對粉碎性骨折或開放性骨折效果更佳。外固定架通過軸向牽引固定，促進踝關節(jié)周圍韌帶的修復，使其發(fā)揮本身的自我康復能力，遵循了踝關節(jié)運動的生物力學特征，符合骨折發(fā)展的生物學固定原則[3]。這種改良Ilizarov外固定架采用碳纖維材料作為連接桿，避免了以往金屬外固定架笨重影響患者早期功能鍛煉，增加患者心理負擔的弊端。而碳纖維固定桿不僅質量輕，而且可根據(jù)手術需要二次切割，但并不會降低固定強度。能被X線穿透，不會對骨折局部形成遮擋，能夠更好、更及時地了解復位情況，及時對外固定進行調整，大大提高了臨床療效。外固定治療三踝骨折還具有操作簡便、損傷小、費用低、無需二次手術、痛苦少等優(yōu)點。

這種改良Ilizarov外固定器還在于它在牽引固定過程中同時使用輔針（及半針）加強固定，該器械集復位、固定于一體，可根據(jù)骨折分型和畸形的情況進行多方位立體調整，在臨床應用中可用于矯治骨與關節(jié)畸形，解決了傳統(tǒng)外固定器存在的不足。

3.2 橄欖針在手法閉合復位骨折時的應用 何時邨等[4]認為，三踝骨折是復合性的踝關節(jié)骨折，應盡早手術，解剖復位和堅強內固定，才能保證踝關節(jié)的功能恢復，防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。我科較早就開始應用改良的Ilizarov外固定器治療各種踝關節(jié)骨折，但由于對改良Ilizarov外固定器認識不足，中醫(yī)正骨閉合手法復位三踝骨折病例較少，以及部分患者為嚴重復雜的粉碎骨折，導致初期應用改良Ilizarov外固定器治療三踝骨折時出現(xiàn)解剖復位率偏低，復位后出現(xiàn)骨折塊的再次移位問題。應用橄欖針進行撬撥、牽拉固定后，很好解決了這些問題，進一步提高了骨折的解剖復位率，改變了術后骨折塊再次移位需改為切開復位內固定的傳統(tǒng)模式。

3.3 橄欖針加強“筋束骨”的作用 《針灸甲乙經(jīng)》中記載“宗筋者，主束骨而利機關”。踝關節(jié)筋骨結構可約束距骨在踝穴中運動，對維持關節(jié)穩(wěn)定及正常活動至關重要。通過實驗研究我們發(fā)現(xiàn)，無論何種類型的三踝骨折，均會首先出現(xiàn)骨間膜不同程度的撕裂及脛腓前韌帶附著部損傷，二者為踝關節(jié)周圍易損結構。在上述結構損傷前接觸壓力主要集中在下脛腓關節(jié)，而當上述結構損傷后接觸壓力會轉移到外踝處。因此可推斷，上述結構損傷后下脛腓聯(lián)合會有不同程度增寬，加劇了踝關節(jié)的失穩(wěn)，使距骨在踝穴中的活動范圍增大，從而導致了距骨撞擊踝關節(jié)骨性結構造成骨折的發(fā)生。趙繼陽等[5]通過實驗還發(fā)現(xiàn)，隨著踝關節(jié)骨折的發(fā)生及周圍韌帶結構的損傷，到損傷后期如果繼續(xù)加載初始力矩，模型很難再收斂或發(fā)生巨大變形，但是在臨床中距骨脫位到體外的情況并不多見。這一方面說明損傷暴力隨著骨折的發(fā)生會得到吸收和衰減，此時較小暴力便可造成距骨脫位，同時也說明了踝關節(jié)周圍關節(jié)囊、韌帶、肌腱等軟組織對其穩(wěn)定性的維持至關重要。

此外，內固定切開復位在一定程度上破壞了筋骨結構的完整性，而外固定架治療過程中不但沒有破壞筋骨結構，且在外架牽引頂針時可充分發(fā)揮“筋束骨”的作用[6]。先順勢牽引踝關節(jié)，距骨可以通過外側韌帶牽拉外踝糾正其短縮移位，踝關節(jié)囊和周圍軟組織的“襪套樣”束縛作用有利于下脛腓聯(lián)合和外踝向外移位的復位。隨后內旋、內翻踝關節(jié)，可以糾正外踝的旋轉移位，而內踝骨折塊可由距骨推擠復位，最后將踝關節(jié)固定在內翻位以維持穩(wěn)定。

3.4 橄欖針在糾正下脛腓聯(lián)合分離中的作用 下脛腓聯(lián)合是維持踝穴完整性和保持踝關節(jié)穩(wěn)定性的重要結構。Wolf等[7]認為目前人們對下脛腓聯(lián)合損傷的認識不足。研究表明[8-9]如果下脛腓聯(lián)合的完整性受到破壞，外踝和距骨向外移位，當踝關節(jié)間隙在X線片上大于等于4 mm時，就可診斷為韌帶聯(lián)合損傷。Ostrum等[10]報道了正常情況下脛腓重疊與腓骨總的寬度之比大于24%;下脛腓間隙與腓骨總寬度之比小于44%。下脛腓聯(lián)合對踝關節(jié)預后的影響伴下脛腓聯(lián)合分離的三踝骨折容易導致踝穴失穩(wěn)，即使下脛腓聯(lián)合微小位移，踝關節(jié)關節(jié)面正常的應力分布及軟組織平衡就可以發(fā)生紊亂，導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[11-12]。因此，當腓骨骨折位置較高時就要重視下脛腓聯(lián)合的修復，可在骨折復位固定時用克氏針貫穿遠近骨折端并聯(lián)合外踝頂針固定，不僅有利于骨折快速愈合，亦可防止骨折再移位的風險。下脛腓分離診斷明確后，使用外固定架時對腓骨的高位骨折可選用橄欖針穿針固定[13]相當于內固定手術拉力螺釘固定下脛腓聯(lián)合的效果。

3.5 橄欖針用于骨折復位的適應證及注意事項

橄欖針的另一個應用是骨折段的閉合復位，因此在三踝骨折的閉合復位中可有廣泛的應用。在三踝骨折治療復位時，均可適當?shù)牟捎瞄蠙灬樳M行牽拉復位、固定，能起到復位固定裝置的作用。建議術后定期對針孔進行換藥處理，適當應用抗生素，防止針孔感染的發(fā)生。橄欖針是一項很好的閉合復位技術，但是一些情況下會引起骨質溶解和環(huán)形壞死骨塊形成。為了避免這個問題產(chǎn)生，在應用橄欖針時應避免長時間的固定，我科應用橄欖針對骨折塊進行固定時，固定時間一般控制在3～4周左右。對骨質疏松患者應用時應作為臨時固定，當復位結束，外固定支架安裝完成后，這時使用光滑的穿刺針和半針，然后移除橄欖針。

中醫(yī)正骨配合改良Ilizarov外固定器外固定加橄欖針治療三踝骨折、糾正骨折再次移位，有良好的臨床效果。隨著對外固定理論的不斷完善和骨折愈合機制的深入研究，固定操作的不斷規(guī)范化，以及外固定與其他固定方式的結合，必將使外固定的應用更加精準、安全，進一步推動外固定的發(fā)展。

[1]成永忠，溫建民，馬少云，等.手法在外固定器治療三踝骨折脫位中的應用[J].中醫(yī)正骨，2006，18（4）：22．

[2]溫建民，成永忠，趙勇，等.改良Ilizarov外固定器治療三踝骨折[J].中國骨傷，2004,5（17）：305-306.

[3]溫建民，成永忠，趙勇，等.外固定器治療三踝骨折伴脫位[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007,15（6）：28-29.

[4]何時邨，毛賓堯，范大來，等.三踝骨折及其手術治療[J].中國矯形外科雜志，1997,4（3）：195-196.

[5]趙繼陽.新型外固定架分型治療三踝骨折基礎與臨床研究[D].北京：中國中醫(yī)科學院,2012：87-89.

[6]陳誠,成永忠,程灝，等.旋后-外旋型三踝骨折的筋骨結構關系研究[J].中醫(yī)正骨,2016，28(01).6-8.

[7]Wolf B R,Amendola A.Sy ndesmosis injuries in the athlete：when and how to operate[J].Curr Opin Orthop,2002,13(2)：151-154.

[8]Hamid N,Loeffler BJ,Braddy W,et al.Outcome after fixation of ankle fractures with an injury to the syndesmosis：The effect of the syndesmosis screw [J].J Bone Joint Surg(Br),2009,91(8)：1069-1673.

[9]Jelinek JA,Porter DA.Management of unstable ankle fractures and syndesmosis injuries in athletes[J].Foot Ankle Clin,2009,14 (2)：277-298.

[10]Ostrum RF，De Meo P，Subramanian R,et al.A critical analysis of the anterior-posterior radiographic anatomy of the ankle syndesmosis[J].Foot Ankle，1995，16(3)：128-131．

[11]殷渠東,吳永偉,顧三軍,等.下脛腓聯(lián)合分離損傷的治療體會[J].中國矯形外科雜志,2011,19(10)：867-868.

[12]Day G A,Swanson C E,Hu Lcombe B G,et al.Operative treatment of ankle fractures：A minimum ten-year follow-up[J].Foot Ankle Int,2001,22(2)：102-106.

[13]侯汪洋,成永忠,程灝,等.組合式踝關節(jié)三維骨科牽引固定架治療三踝骨折的臨床研究[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2015,23(10)：11-14.

（收稿：2016-07-12 修回：2017-01-12）

（責任編輯 孟慶才）

R683.42

A

1007-6948(2017)02-0171-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.018

國家自然科學基金面上項目（81273785）；2016北京市科技計劃課題首都特色項目（Z161100000516111）

1.河北省唐山市古冶區(qū)中醫(yī)院骨傷科（唐山 063100）

2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院創(chuàng)傷一科（北京 100102）

成永忠，E-mail：bless518@139.com