陳春勝，史 南，黃永湘，類成勇

老年患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后的并發(fā)癥特點(diǎn)及影響因素分析

陳春勝1，史 南1，黃永湘2，類成勇3

目的：觀察老年患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)術(shù)后的并發(fā)癥特點(diǎn)，分析其可能的影響因素。方法：回顧性分析120例行PCNL的老年患者的臨床資料，總結(jié)最常見的并發(fā)癥，運(yùn)用Logistic多因素回歸分析研究其影響因素。結(jié)果：120例PCNL均獲得成功，術(shù)后出血10例，發(fā)熱23例，灌注外滲1例，感染1例；出血的影響因素包括手術(shù)時間、結(jié)石直徑、糖尿病，腎實(shí)質(zhì)厚度，發(fā)熱的影響因素包括結(jié)石直徑、手術(shù)時間、糖尿病、尿路感染。結(jié)論：老年患者行PCNL術(shù)后仍存在出血、灌注外滲、感染和發(fā)熱等并發(fā)癥，其中出血和發(fā)熱最常見，加強(qiáng)對出血和發(fā)熱相關(guān)影響因素的分析和干預(yù)，能有效降低其發(fā)生風(fēng)險。

腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）是開放手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的替代療法，尤其是對不能耐受開放手術(shù)的老年患者具有創(chuàng)傷小、手術(shù)可重復(fù)、多通道取石、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，越來越得到廣泛使用[1-2]。但有作者[3]研究表明，術(shù)后仍會產(chǎn)生的多種并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)33.2%～81.9%。故加強(qiáng)對其術(shù)后并發(fā)癥特點(diǎn)及常見并發(fā)癥影響因素的分析，對合理干預(yù)其發(fā)生風(fēng)險意義重大。本研究通過回顧性分析海南省儋州市人民醫(yī)院2014年6月—2016年5月行PCNL的120例老年患者的資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取行PCNL的老年患者共120例，男女比例1∶1，均60例。年齡65～80歲，平均(70.20±4.80)歲。病程4～12年，平均(7.16±2.55)年。合并高血壓50例，肝功能不全48例，腎功能不全36例，糖尿病35例，尿路感染28例，腎積水31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴體外碎石困難或結(jié)石直徑超過20 mm；⑵有B超、CT等完善的檢查；⑶有完善的肝腎及凝血功能檢查；⑷無手術(shù)禁忌且無神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、合并腫瘤者；⑸自愿簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴臨床資料記錄不全者；⑵存在凝血障礙者；⑶存在無法耐受手術(shù)的疾病，如心肺功能不全等；⑷腎腫瘤、重復(fù)腎、多囊腎等。

1.2 治療方法 全身麻醉，側(cè)面插入輸尿管導(dǎo)管。取俯臥位，墊高腹部，保證其與腰背部位于同一平面內(nèi)。B超對腎結(jié)石進(jìn)行實(shí)時定位，確定穿刺點(diǎn)。從輸尿管中人工注入生理鹽水，形成腎積水。用18 G的穿刺針自穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺、筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行通道擴(kuò)張，將腎鏡放入腎盞中，灌注液清洗，保持手術(shù)視野清晰。EMS超聲碎石將腎結(jié)石完全擊碎，通過持續(xù)的水流將結(jié)石的碎末沖出。必要時使用取石鉗取石。術(shù)后J形管引流，放置腎造瘺管。

術(shù)后臥床休息1～2 d，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。對出現(xiàn)的并發(fā)癥由主任醫(yī)師進(jìn)行判斷，并采取B超和CT等進(jìn)行監(jiān)測確證。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴PCNL術(shù)后并發(fā)癥特點(diǎn)；⑵術(shù)后出血、發(fā)熱的Logistic分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS軟件對PCNL術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計，對常見并發(fā)癥的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析，排除無統(tǒng)計學(xué)意義的因素，并將有意義的因素作為自變量，進(jìn)行編號和定義及賦值等處理，行Logistic分析。P＜0.05時，認(rèn)為某因素為某并發(fā)癥的主要影響因素。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥特點(diǎn) 120例PCNL均獲得成功。術(shù)后出血10例，其中術(shù)后1～3 d出血6例，術(shù)后4～6 d內(nèi)出血3例，術(shù)后超過7 d出血者1例；發(fā)熱23例；灌注外滲1例；感染者1例。無腎貫通傷、胸膜和腹腔等損傷者。

2.2 術(shù)后出血的影響因素 將與術(shù)后出血可能相關(guān)的因素作為自變量，進(jìn)行編號、定義和賦值見表1。

表1 自變量的編號、定義及賦值

經(jīng)Logistic多因素回歸分析，排除對術(shù)后出血影響不顯著的因素，將影響顯著的因素歸納如表2。

表2 出血的Logistic分析結(jié)果

2.3 術(shù)后發(fā)熱的影響因素 將與術(shù)后發(fā)熱相關(guān)的因素作為自變量，并進(jìn)行編號、定義和賦值見表3。

表3 自變量的編號、定義及賦值

經(jīng)Logistic多因素回歸分析，排除對術(shù)后發(fā)熱影響不顯著的因素，將影響顯著的因素歸納如表4。

表4 發(fā)熱的Logistic分析結(jié)果

3 討論

PCNL是目前治療老年腎結(jié)石最常用且效果最佳的手術(shù)方式，通過準(zhǔn)確的結(jié)石穿刺定位和理想取/碎石通道的建立，保證了PCNL取石的療效，故較之開放式手術(shù)等其他治療術(shù)式，具有微創(chuàng)、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。但其術(shù)后所并發(fā)的出血、鄰近器官損傷、發(fā)熱、感染等風(fēng)險依然不容小覷[6-7]。本研究通過回顧性分析行PCNL術(shù)的老年腎結(jié)石患者120例的資料可知，出血和發(fā)熱分別為8.33%和19.16%，為PCNL術(shù)后最常見的并發(fā)癥。這亦與陳俊生等[8]大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)論相仿。故加強(qiáng)對PCNL術(shù)后出血和發(fā)熱等常見并發(fā)癥的影響因素的分析和干預(yù)，對降低其發(fā)生風(fēng)險意義重大。

本研究通過對出血進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，手術(shù)時間＞90 min，結(jié)石直徑＞2 cm，合并糖尿病病史，腎實(shí)質(zhì)厚度＞10 mm者，其出血的風(fēng)險明顯增高，與出血具有顯著的相關(guān)關(guān)系。提示手術(shù)時間、結(jié)石直徑、糖尿病和腎實(shí)質(zhì)厚度是術(shù)后出血的主要影響因素。其可能原因是，結(jié)石直徑過大者，需進(jìn)行多通道取石，且手術(shù)時間較長，灌注液吸收過量，腎盂壓力過高，導(dǎo)致腎盞內(nèi)黏膜和腎實(shí)質(zhì)組織損傷嚴(yán)重，引發(fā)出血[9-10]。而腎實(shí)質(zhì)厚度＞10 mm者，腎臟的血供較為豐富，增生血管較多，分布散亂，故手術(shù)中易發(fā)生血管損傷，增大出血風(fēng)險[11]。糖尿病老年患者均會發(fā)生一定程度的血管病變，如動脈硬化等，使得血管壁增厚變硬，彈性降低，脆性增加，致使在術(shù)中穿刺和血管打結(jié)時，容易發(fā)生血管壁破裂出血風(fēng)險[12]。因此，術(shù)前加強(qiáng)對有糖尿病病史的患者臨床癥狀、關(guān)鍵指標(biāo)如血糖等的控制，縮短PCNL手術(shù)時間，結(jié)石直徑＞2 cm者采取分期手術(shù)取石，人工腎臟注水減小腎實(shí)質(zhì)厚度等措施，均不失為減少PCNL術(shù)后出血風(fēng)險的好對策。

Draga等[13]研究證實(shí)，發(fā)熱是PCNL術(shù)后另一常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)25.8%。稍高于本研究的19.16%，這可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。發(fā)熱的Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)石直徑＞2 cm、尿路感染、手術(shù)時間＞90 min、糖尿病、是其危險因素。其原因可能是，PCNL術(shù)中細(xì)菌借助腎臟穿刺通道易吸收入血，引發(fā)尿路感染，增大結(jié)石的直徑，而直徑＞2 cm的結(jié)石一方面可堵塞泌尿系統(tǒng)，導(dǎo)致引流不暢，尿液滯留，造成細(xì)菌排出困難；另一方面，大直徑的結(jié)石亦是細(xì)菌的良好承載體。在兩者的協(xié)調(diào)作用下，細(xì)菌加速滋長，感染加重，使患者發(fā)熱的表現(xiàn)明顯加重。術(shù)前和術(shù)中合理使用抗生素對尿路感染進(jìn)行預(yù)防，并對直徑較大的結(jié)石采取分期手術(shù)，對術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險的防范意義重大[14]。同時，手術(shù)時間的延長亦會引發(fā)腎盂壓力的增高，灌注液排出困難，吸收量的增加，此時細(xì)菌更易借助灌注壓逆流入血，引起患者術(shù)后的發(fā)熱[15]。此外，本研究顯示，糖尿病等可增加感染機(jī)會的疾病亦是發(fā)熱的易感因素。故參閱大量臨床資料并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，建議對存在以上高危因素的患者采取高敏抗生素進(jìn)行尿路感染的治療和控制，運(yùn)用基礎(chǔ)治療措施對糖尿病相關(guān)臨床癥狀和指標(biāo)進(jìn)行控制和改善。手術(shù)時間過長，結(jié)石直徑較大者，應(yīng)考慮采取二期手術(shù)。嚴(yán)格控制圍術(shù)期的長度，減少細(xì)菌感染的可能，以期更好的降低術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險[16-17]。

老年腎結(jié)石患者行PCNL術(shù)后仍存在出血、灌注外滲、感染和發(fā)熱等并發(fā)癥，其中出血和發(fā)熱最常見。臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對出血和發(fā)熱相關(guān)影響因素的分析和干預(yù)，從而有效降低其發(fā)生風(fēng)險，提高手術(shù)的療效和患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

[1]黃穎川.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在開放手術(shù)后腎結(jié)石中的臨床應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(5)：788-790.

[2]雷國林,王林,蔣吉榮.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與開放手術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效對比研究[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(6)：841-844.

[3]張曉春.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常見的并發(fā)癥及其對策[J].臨床外科雜志,2011,19(2)：84-86.

[4]徐玉芳.多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)對復(fù)雜性腎結(jié)石的療效對比[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2015,4(8)：1036-1039.

[5]田煥書,柳建軍,吳宏,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2011,18(8)：1236-1237.

[6]楊鑫.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和開放手術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的療效及安全性比較[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(17)：3258-3259.

[7]李為兵.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥及其防治[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(1)：10-12.

[8]陳俊生,林文彬,林良森.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥危險因素分析及預(yù)防對策[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志,2013,22(13)：72-73.

[9]王曉慶,胡敬海,蘆志華,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石出血風(fēng)險因素分析[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(1)：19-23.

[10]余和恒.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)中、術(shù)后出血的影響因素及防治措施[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(7)：559-562.

[11]趙世春.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石療效及出血影響因素的報告分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(3)：75-76.

[12]孫翔.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療老年腎結(jié)石患者出血的危險因素[J].中國老年學(xué)雜志,2016,36(11)：2708-2709.

[13]Draga RO1,Kok ET.Percutaneous nephrolithotomy：factors associated with fever after the first postoperative day and systemic inflammatory response syndrome[J].J Endourol,2014,23(6)：921-927.

[14]藍(lán)志相,梁建波,王曉平,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者發(fā)熱的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,19(9)：1067-1069.

[15]楊科.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者發(fā)熱的影響因素分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,9(27)：164-165.

[16]黃蕓新,楊玉群,黃燕華.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的危險因素分析及護(hù)理對策[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(5)：651-652.

[17]龍智蓉.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱原因分析及護(hù)理干預(yù)措施[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2015,2(15)：142-143.

（收稿：2016-10-26 修回：2016-12-20）

（責(zé)任編輯 張亞強(qiáng)）

The Characteristics and Influencing Factors of Postoperative Complications in Elderly Patients with Kid-ney Stone after Percutaneous Nephrolithotomy

CHEN Chun-sheng,SHI Nan,HUANG Yong-xiang,et al.
Department of Urology,People's Hospital of Danzhou City of Hainan Province,Danzhou(571700),China

Objective To observe the characteristics of postoperative complications in elderly patients with kidney stone after percutaneous nephrolithotomy(PCNL)and analyze common complications. Methods The study is based on a retrospective analysis of the clinical data of 120 elderly patients with kidney stone and PCNL.The most common complications of PCNL and Logistic multi factor regression analysis was used to study the influencing factors for the complications. Results All 120 cases of kidney stone treated with PCNL were successful,with postoperative bleeding in 10 cases,fever in 23 cases,infusion extravasation in one case,and one case of infection.The influencing factors of bleeding included the operation time,stone diameter,diabetes mellitus,and renal parenchyma thickness.The influencing factors of fever included stone diameter,operation time,diabetes mellitus,and urinary tract infection. Conclusion After PCNL,the elderly patients with kidney stones may still have bleeding,infusion extravasation,infection,fever and other complications.Bleeding and fever were the most common complications.Therefore,the analysis and intervention of the related factors affecting the bleeding and fever can effectively reduce these complications.

Kidney stone;percutaneous nephrolithotomy;postoperative complications

R692.4

A

1007-6948(2017)02-0122-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.005

1.海南省儋州市人民醫(yī)院泌尿外科（儋州571700）

2.海南省儋州市人民醫(yī)院骨科（儋州 571700）

3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院泌尿科（廣州 510515）

陳春勝，E-mail：wyh611201@qq.com