黃海燕，魯 斌

論著

不同腹腔灌洗量對(duì)進(jìn)展期胃癌根治術(shù)患者腹腔脫落細(xì)胞檢出率的影響

黃海燕，魯 斌

目的：探討不同灌洗量對(duì)進(jìn)展期胃癌腹腔脫落細(xì)胞檢出率的影響。方法：回顧性分析75例胃癌根治術(shù)及腹腔灌洗的進(jìn)展期胃癌患者的臨床病理資料，分析腹腔脫落細(xì)胞檢出率與腹腔灌洗量的關(guān)系及影響檢出率的病理因素。結(jié)果：75例腹腔脫落細(xì)胞檢查陽性率為32.0%，病理分期、浸潤深度、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹腔灌洗量與腹腔脫落細(xì)胞陽性檢出率顯著相關(guān)（P＜0.05）；多因素logistic回歸顯示，浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔灌洗量是影響陽性檢出率的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：灌洗量是影響進(jìn)展期胃癌腹腔脫落細(xì)胞陽性檢出率的因素，適當(dāng)增加灌洗量（＞2000 mL）可促進(jìn)游離癌細(xì)胞的清除，提高脫落細(xì)胞陽性檢出率。

進(jìn)展期胃癌；腹腔灌洗；灌洗量；脫落細(xì)胞；檢出率

胃癌根治術(shù)是目前唯一可能治愈進(jìn)展期胃癌的治療方式，但其術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，其中腹膜種植轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%～50%，且5年的生存率不足20%[1-2]。腹腔脫落癌細(xì)胞可在腹腔內(nèi)形成的微轉(zhuǎn)移灶，肉眼或HE染色均無法發(fā)現(xiàn)，被認(rèn)為胃癌腹膜復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要原因。研究顯示，脫落學(xué)細(xì)胞檢查可有效評(píng)估術(shù)后高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高其陽性檢出率并及時(shí)積極治療有助于提高生存時(shí)間[3-4]。國內(nèi)外一致認(rèn)為，術(shù)后腹腔灌洗是降低腹膜轉(zhuǎn)移的有效方法，但腹腔脫落細(xì)胞的陽性檢出率相對(duì)較低，且灌洗量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究回顧性分析2011年1月—2015年12月在我院75例進(jìn)展期胃癌術(shù)后行腹腔灌洗患者的臨床資料，旨在探討不同灌洗量對(duì)腹腔脫落細(xì)胞陽性檢出率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共75例，均經(jīng)胃鏡、術(shù)后病理檢查確診，病理分期為Ⅱ期及以上。男44例，女31例；年齡37～79歲，平均（56.1±4.9）歲。賁門胃底癌17例，胃體癌24例，胃竇癌34例。行近端大部切除術(shù)10例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)35例，全胃切除術(shù)30例。腹腔灌洗量500 mL 21例，1000 mL 28例，2000 mL 26例。

1.2 灌洗方法 采用術(shù)前灌洗，在手術(shù)進(jìn)入腹腔、找到腫瘤部位、開始胃癌根治術(shù)前，取37℃生理鹽水注入胃周圍橫結(jié)腸上區(qū)，緩緩攪動(dòng)，用吸引器自胃周、脾窩和肝下吸出。將灌洗液裝入的沖洗瓶中。重復(fù)灌洗3～6次。有腹水者直接抽取。

1.3 細(xì)胞學(xué)檢查 腹腔沖洗液標(biāo)本在收集后10 min內(nèi)送檢。首先加入1%冰醋酸乙醇處理5 min，充分破壞紅細(xì)胞。在4℃下2000 r/min離心5 min，收集沉渣溶于4-氨基鄰苯二甲腈水(DEPC)分離液中充分混勻。靜置10 min，再離心3 min。傾去上層清液（去除紅細(xì)胞、腹膜間皮細(xì)胞），進(jìn)行蘇木精-伊紅染色，于光學(xué)顯微鏡下觀察。脫落細(xì)胞檢查陽性的判定標(biāo)準(zhǔn)為鏡下發(fā)現(xiàn)異形細(xì)胞。陽性檢出率(%)=腹腔脫落細(xì)胞陽性例數(shù)/所有樣本數(shù)×100%。

1.4 臨床資料收集 收集患者的一般臨床特征及術(shù)后病理資料，包括年齡、性別、腫瘤直徑、病理分期、分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（第1站、第2站）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0版軟件包對(duì)臨床資料進(jìn)行整理分析。單因素分析χ2檢驗(yàn)，多因素采用logistic回歸分析，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔脫落細(xì)胞陽性檢出率 75例中共有24例脫落細(xì)胞檢查呈陽性，陽性率32.0%。

2.2 腹腔脫落細(xì)胞陽性檢出率的單因素分析 病理分期、浸潤深度、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹腔灌洗量與腹腔脫落細(xì)胞陽性檢出率顯著相關(guān)（P＜0.05），而性別、年齡與患者陽性檢出率無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。見表1。是影響陽性檢出率的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表1 75例進(jìn)展期胃癌患者腹腔脫落細(xì)胞陽性檢出率的單因素分析

2.3 腹腔脫落細(xì)胞陽性檢出率的多因素分析 以腹腔脫落細(xì)胞陽性檢出率為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔灌洗量

表2 75例進(jìn)展期胃癌患者腹腔脫落細(xì)胞陽性檢出率的多因素logistic回歸分析

3 討論

術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響進(jìn)展期胃癌生存率和預(yù)后的重要因素，其主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)種植播散形成腹膜癌。腹膜轉(zhuǎn)移早期缺乏特異性表現(xiàn)，臨床診斷困難，一旦晚期出現(xiàn)腸梗阻或腹水等并發(fā)癥時(shí)，大部分患者預(yù)后較差[6-7]。腹腔內(nèi)游離腫瘤細(xì)胞脫落是其轉(zhuǎn)移的先決條件，前者主要源自胃癌原始病灶、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)及鄰近受累的臟器[8-9]。研究顯示，進(jìn)展期胃癌患者中，肉眼漿膜受侵者腹腔游離細(xì)胞的陽性率約為67%，可疑受侵者約為19%[10]。本研究中，腹腔脫落細(xì)胞總陽性率為32.0%。對(duì)于肉眼未見但檢查陽性者，通過早期積極治療有轉(zhuǎn)陰的可能。因此，提高腹腔游離癌細(xì)胞的陽性檢出率對(duì)于指導(dǎo)術(shù)后治療、預(yù)后判斷具有重要意義。

目前，腹腔灌洗被視為清除腹腔游離癌細(xì)胞的最簡(jiǎn)便手段之一，灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查一直是腹膜轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于灌洗量至今尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11]?？紤]到手術(shù)過程中和手術(shù)結(jié)束前需要用生理鹽水沖洗腹腔，可能對(duì)檢出率造成影響，同時(shí)手術(shù)操作可能造成腫瘤細(xì)胞的播散種植，本研究在胃癌根治術(shù)前進(jìn)行腹腔灌洗。結(jié)果顯示，不同腹腔灌洗量之間腹腔脫落細(xì)胞的檢出率存在明顯差異（P＜0.05），隨著灌洗量的增加，陽性檢出率明顯增加。多因素分析也顯示，腹腔灌洗量是影響陽性檢出率的危險(xiǎn)因素。說明適當(dāng)提高腹腔灌洗量，有助于提高肉眼未見而細(xì)胞學(xué)檢查陽性的患者的檢出率。我們認(rèn)為，大劑量腹腔灌洗可將脫落的癌細(xì)胞徹底吸出，同時(shí)促進(jìn)各種炎癥介質(zhì)的引流，減少毒素吸收。同時(shí)，充分沖洗減壓可促進(jìn)胃腸道血液循環(huán)，改善組織氧供，有利于腸粘膜修復(fù)愈合。徐嘯等[12]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)術(shù)中胃沖洗量＞3000 mL時(shí)，腫瘤脫落細(xì)胞可得到有效清除，對(duì)預(yù)防術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移具有一定意義。對(duì)于采用500～1000 mL生理鹽水灌洗的患者，檢出率低的原因不排除假陽性與假陰性可能。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均是腹腔脫落細(xì)胞的檢出率的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），與相關(guān)研究基本一致[13]。現(xiàn)有研究認(rèn)為，當(dāng)胃癌腫瘤細(xì)胞突破漿膜，癌細(xì)胞才會(huì)脫落至盆腹腔，漿膜受累程度與腹腔脫落細(xì)胞陽性率密切相關(guān)，腫瘤侵犯越深，脫落細(xì)胞的陽性率越高，但部分未侵犯漿膜的患者，也可通過淋巴途徑向腹膜轉(zhuǎn)移[14-15]。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上，第2站淋巴結(jié)更容易發(fā)生腹腔種植，故其對(duì)患者臨床分期比第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有更大的意義。

綜上所述，腹腔灌洗量是影響進(jìn)展期胃癌腹腔脫落細(xì)胞陽性檢出率的因素，適當(dāng)增加灌洗量可促進(jìn)游離癌細(xì)胞的清除，提高脫落細(xì)胞陽性檢出率，為臨床分期、術(shù)后治療及預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。

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（收稿：2016-10-08 修回：2017-01-22）

（責(zé)任編輯 李 勇 屈振亮）

Influence of Different Volume of Peritoneal Lavage Fluid on Positive Rate of Exfoliated Cancer Cells in Radical Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer

HUANG Hai-yan,LU Bin
Department of General Sur-gery,The Affiliated Hospital of Shaoxing University,Shaoxing(312000),China

Objective To explore the impact of different volume of peritoneal lavage fluid on positive rate of exfoliated cancer cells in radical gastrectomy for advanced gastric cancer. Methods Clinic pathological data of 75 patients with advanced gastric carcinoma who receive radical gastrectomy and peritoneal lavage were analyzed retrospectively,the correlation of volume of peritoneal lavage fluid with positive rate of exfoliated cancer cells,associated clinic pathological factors was analyzed. Results The positive rate of exfoliated cancer cells of 75 patients with advanced gastric carcinoma was 32.0%.There was significant correlation between positive rate of exfoliated cancer cells with stage,infiltration depth,degree of tumor differentiation,retrieved lymph nodes and volume of peritoneal lavage fluid(P＜0.05).Multiple logistic regression analysis showed that infiltration depth,retrieved lymph nodes and volume of peritoneal lavage fluid were risk factors of positive rate of exfoliated cancer cells in patients with advanced gastric cancer(P＜0.05). Conclusion Volume of peritoneal lavage fluid was an influence factor of positive rate of exfoliated cancer cells in advanced gastric cancer.Increasing peritoneal lavage fluid(＞2000 mL)could promote the removal of free cancer cells,improve the positive rate of exfoliated cancer cells.

Advanced gastric cancer;peritoneal lavage;volume of peritoneal lavage;exfoliated cancer cells;detection rate

R735.2

A

1007-6948(2017)02-0107-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.001

浙江省紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院普外科（紹興 312000）

黃海燕，E-mail：huanghy997@126.com