楊 明 張廣德 魏子孝

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京，100700； 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091)

魏子孝教授運(yùn)用“治未病”思想辨治糖尿病前期思路淺析

楊 明1張廣德2魏子孝2

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京，100700； 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091)

糖尿病前期是患者血糖升高但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)階段，此階段高血糖的病因、病機(jī)要從中醫(yī)水谷代謝的理論及“脾癉”的相關(guān)論述分析。魏教授運(yùn)用“治未病”思想辨治糖尿病前期，一是未病先防，對(duì)糖尿病前期患者重在補(bǔ)益脾腎治療，加強(qiáng)脾的運(yùn)化、化生功能及腎的氣化功能；二是既病防變，控制糖尿病前期相關(guān)因素和病變，調(diào)理脾、腎功能治療的同時(shí)，重在燥濕化痰、活血化瘀，祛除痰濁、瘀血等有形之邪，臨床療效明顯。

名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)； @ 魏子孝；治未??；糖尿病前期

糖尿病前期[1]是患者出現(xiàn)血糖升高但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖調(diào)節(jié)受損(Impaired Glucose Regulation，IGR)，包括空腹血糖受損(Impaired Fasting Glucose，IFG)和葡萄糖耐量異常(Impaired Glucose Tolerance，IGT)兩部分。我國(guó)2007—2008年糖尿病及糖尿病前期的流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示2型糖尿病的患病率為9.7%，糖尿病前期的患病率為15.5%[3]。臨床調(diào)查研究顯示，糖尿病前期的患者在4年后，約10.8%可進(jìn)展成為2型糖尿病。2013年“中國(guó)人2型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)”指出[4]，糖尿病前期的出現(xiàn)意味著未來(lái)幾年發(fā)生糖尿病、心腦血管疾病、微血管疾病的危險(xiǎn)性較高。因此，早期給予干預(yù)治療，糾正血糖代謝異常的狀態(tài)，可以防止糖尿病前期向糖尿病的轉(zhuǎn)化，從而降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病率。

糖尿病前期的西醫(yī)治療一般多以生活方式干預(yù)，配合二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑等藥物，但在應(yīng)用西藥時(shí)，要顧慮患者用藥的不良反應(yīng)及需定期復(fù)查肝腎功能等相關(guān)指標(biāo)，與之相比，中醫(yī)藥治療糖尿病前期有其自身的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，同時(shí)目前的相關(guān)研究[5-9]證實(shí)了中醫(yī)藥治療糖尿病前期的療效。魏子孝教授為全國(guó)第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌、代謝疾病的臨床、教學(xué)、科研工作40余年，在糖尿病及其慢性并發(fā)癥、甲狀腺等疾病的診治方面經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其善于運(yùn)用“治未病”思想辨治糖尿病前期，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

中醫(yī)“治未病”思想最早源于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)·四氣調(diào)神大論篇》中論述的“圣人不治已病治未病”“上工治未病”等觀點(diǎn)，唐代孫思邈在《千金要方·論診候第四》中提出“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”思想理論，張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》提出：“夫治未病者,見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的治療方法，后元代朱震亨在《格致余論》中提及“與其求療于有病之后，不若攝養(yǎng)魚(yú)無(wú)疾之先；未病而先治療，所以明攝生之理”的思維模式。可以從古代文獻(xiàn)中解讀出“治未病”的2種含義：一種是未病先防，預(yù)防疾病的發(fā)生與發(fā)展；另一種是既病防變，是在疾病發(fā)生后，早期診斷、治療，以防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展與傳變。

“未病先防，既病防變”是魏教授治療內(nèi)分泌疾病主要的思路，“治未病”是中醫(yī)治療的重要原則之一，特別是在治療內(nèi)分泌疾病如糖尿病前期等尤為重要，在此原則為指導(dǎo)下，制定的診療方案具有前瞻性，其依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、藏象學(xué)、病機(jī)等基礎(chǔ)理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中病理藥理辨病與辨證相結(jié)合的論治方法，可以防止疾病進(jìn)一步的發(fā)展與傳變。

1 病因、病機(jī)

1.1 脾、腎不足為本 糖尿病前期是處于健康狀態(tài)進(jìn)展成為糖尿病的一個(gè)特殊階段，可認(rèn)為是一個(gè)分水嶺或標(biāo)志[10]。據(jù)文獻(xiàn)論述，糖尿病前期患者就已經(jīng)存在著胰島素抵抗、血脂代謝紊亂、大、微血管病變等危險(xiǎn)因素[11]。古代醫(yī)家多將“糖尿病”歸為中醫(yī)“消渴”“消癉”“消中”“膈消”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家[12-13]多認(rèn)為糖尿病前期屬于中醫(yī)“脾癉”等范疇。“脾癉”之名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·奇病論篇》云：“有病口甘者，病名為何?何以得之?岐伯曰：此五氣之溢也，名同脾癉?！薄鹅`樞·五變》云：“臟皆柔弱者，善病消癉”。魏教授認(rèn)為，糖尿病前期血糖升高但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，此階段高血糖的病機(jī)要從中醫(yī)關(guān)于水谷代謝的理論逆推、結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)“脾癉”的相關(guān)論述分析?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》言：“食入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。脾胃為后天之本，氣血化生之源。胃主受納，脾主運(yùn)化，脾胃和則清升濁降。其清者為水谷精微，與肺臟吸入的自然之氣結(jié)合變化為血。凡水谷精微化生氣血、陰精即為正氣,郁為積聚為瘀血、水濕、痰濁，即是有形之邪。高血糖的成因當(dāng)是未化為精微的“濁氣”隨清氣(水谷精微)注于血脈，是相對(duì)胃強(qiáng)脾弱，受納多而運(yùn)化不健而致，其“濁氣”并非邪氣，僅是脾氣虛弱不及化生為精微而已，此為脾胃不和、后天不足。另一方面元?dú)鉃樯顒?dòng)的原動(dòng)力，具有激發(fā)五臟六腑生理功能的作用，腎為元?dú)庵?，元?dú)庖阅I所藏精氣為主，腎虛腎的氣化作用失常,飲食中有濡潤(rùn)作用的水谷精微不能吸收并輸布全身，留而為濁,也見(jiàn)血糖升高，此為腎虛氣化功能失常、先天不足。

1.2 痰濕、血瘀為標(biāo) 按中醫(yī)水谷代謝的理論逆推，水谷精微郁為積聚，為瘀血、水濕、痰濁，即有形之邪，并亦可形成高血糖。脾虛產(chǎn)生的痰濕、腎虛產(chǎn)生水濕、氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行導(dǎo)致瘀血、痰濕內(nèi)阻導(dǎo)致的瘀血等，均是引起高血糖的重要原因。綜合以上分析，糖尿病前期為本虛標(biāo)實(shí)之證，此階段是正氣與邪氣盛衰變化的體現(xiàn)，且以本虛為主、兼夾痰濕、瘀血。其中的本虛主要為脾腎兩虛(氣虛、陰虛)，邪實(shí)主要為痰濕、瘀血、痰濁等。

2 主要治則、治法

2.1 “未病先防” 部分糖尿病前期患者，無(wú)明顯的“三多一少”的臨床癥狀，現(xiàn)代研究中常將糖尿病前期作為糖尿病“未病”狀態(tài)[14]。魏教授把“未病”狀態(tài)理解為“無(wú)證可辨”狀態(tài)，在治療方面，魏教授指出應(yīng)靈活運(yùn)用中醫(yī)方法學(xué)，同時(shí)將西醫(yī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)納入到“微觀辨證”的范疇之中，而對(duì)于臨床體征方面則是通過(guò)舌診、體態(tài)、脈象等方面進(jìn)行收集，其中舌診與體態(tài)診治疾病比脈診更有意義，在臨床診病過(guò)程中應(yīng)避免犯“舍癥從脈”的錯(cuò)誤理念[15]。此階段脾胃不和、先天不足者，治療應(yīng)抑胃健脾，重在加強(qiáng)脾的運(yùn)化、化生功能，健脾可選“四君子湯”“香砂六君子湯”(因甘草可升血糖，故不常用)以補(bǔ)脾氣，抑胃重在養(yǎng)胃陰而不宜過(guò)用苦寒，可從“益胃湯”“沙參麥冬湯”等方劑取之以益胃陰、清虛熱。腎虛先天不足者，多選用六味地黃丸或金匱腎氣丸等加減滋補(bǔ)腎陰、或腎陰陽(yáng)雙補(bǔ)以補(bǔ)腎固本。六味地黃湯中“三瀉”藥味，魏教授臨床常不用，多辨證選用，或以他藥替代。夾有痰濁者，常選用法半夏9 g、澤瀉10 g、膽南星10 g等以化痰降濁；夾瘀血者，常選用牡丹皮10 g、丹參20 g、赤芍15 g、川芎12 g、紅花10 g以活血化瘀。

2.2 “既病防變” 中醫(yī)認(rèn)為糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，其主要病機(jī)為虛中夾實(shí)，其中內(nèi)生有形之邪滯留于脈絡(luò)中，可嚴(yán)重影響臟腑、器官的功能行使。有形之邪主要是指瘀血與痰濁?！爸挝床　钡囊饬x在于預(yù)防或改善二者(瘀血與痰濁)的病況。因此，魏教授認(rèn)為，糖尿病前期從“治未病”角度考慮，治標(biāo)宜祛邪氣燥濕化痰、活血化瘀。燥濕化痰多選用溫膽湯加減、活血化瘀多選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。此外，魏教授臨床還強(qiáng)調(diào)，維護(hù)氣血暢行，防止水谷精微積聚為邪，還應(yīng)注意行氣藥的使用。因氣為血帥，氣行則血行，氣順則痰消。糖尿病前期伴發(fā)其他疾病是糖尿病前期的較為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，糖尿病前期與肥胖、高脂血癥、多囊卵巢綜合征、大、微血管病變等相關(guān)，其中肥胖、高脂血癥疾病較為常見(jiàn)[16]。魏教授認(rèn)為糖尿病前期、肥胖、高脂血癥(代謝綜合征)，從中醫(yī)學(xué)理論上分析，三者有著共同的特點(diǎn)，即“精氣過(guò)剩則為內(nèi)生之邪”。病機(jī)多以脾虛痰濁為主(其中脾虛為本，痰濁為標(biāo))，治法多以“四君子湯”為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，以健脾行氣、化痰祛濁，體現(xiàn)標(biāo)本兼顧之治法。若兼肝郁化火證(頭目脹痛)，當(dāng)解郁化火，加夏枯草10 g、草決明30 g；兼痰火擾心(煩躁、不寐、苔黃膩、脈弦滑)，當(dāng)清心火，清熱化痰，加天冬12 g、麥冬12 g、浙貝母10 g、膽南星10 g；兼肝郁氣滯證(噯氣、胸脅脹滿)，當(dāng)疏肝健脾，加柴胡12 g、枳殼10 g；兼胃熱證，當(dāng)清胃瀉火，加生石膏30 g、黃連3 g；若瘀阻證顯著(如舌質(zhì)紫暗)，當(dāng)活血化瘀，在“活絡(luò)效靈丹”原方基礎(chǔ)上加姜黃10 g、生蒲黃10 g、法半夏9 g、澤瀉10 g；若兼見(jiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)(如舌苔黃膩)，當(dāng)清利濕熱，在“瀉黃散”原方及基礎(chǔ)上去甘草，加半夏9 g、澤瀉10 g等。

國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授曾提出，中醫(yī)“治未病”是科學(xué)、超前的理論，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治疾病方面提供了更為寬廣的思路[17]?！爸挝床　彼枷胧侵嗅t(yī)預(yù)防保健的重要理論基礎(chǔ)和準(zhǔn)則，已成為現(xiàn)代衛(wèi)生保健的重要組成部分，該思想對(duì)于全民健康素質(zhì)的提高，可以發(fā)揮重要作用。魏教授把“治未病”思想貫穿于糖尿病前期中醫(yī)辨治中，病證結(jié)合、靈活用藥，極具自身診療特色，同時(shí)也彰顯了名老中醫(yī)診療疾病的精髓所在。

3 驗(yàn)案舉隅

某，男，45歲，既往高血壓病史3年余，最高血壓達(dá)170/90 mmHg，目前服用纈沙坦膠囊80 mg/次,1次/d，現(xiàn)血壓維持在140/85 mmHg左右。1周前，患者體檢時(shí)檢測(cè)空腹血糖：6.9 mmol/L，餐后2 h血糖：9.8 mmol/L，糖化血紅蛋白%：5.7%，于2015年8月20日(初診)來(lái)魏教授門診就診?；颊邿o(wú)明顯口干渴、多食易饑癥狀，時(shí)有乏力，偶有胸悶、憋氣，納差，食后腹脹、惡心、嘔吐明顯，小便量少，大便干，排便需要借助通便藥物。舌淡紅，苔薄黃微膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：糖耐量異常，高血壓2級(jí)，中醫(yī)診斷：消渴，辨證為脾氣虧虛、胃氣上逆夾濕熱。治以健脾和胃，清熱化濕。方以香砂六君子湯合小陷胸湯加減：木香10 g、姜半夏12 g、陳皮10 g、茯苓15 g、生白術(shù)20 g、瓜蔞皮20 g、黃連6 g、熟大黃10 g、冬瓜皮30 g、澤蘭12 g。14劑，水煎服，1劑/d。

二診(2015年9月20日)：藥后乏力，胸悶、憋氣癥狀改善，仍有食后腹脹、惡心、嘔吐，大小便情況也有所改善，大便1～2次/d。查舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。查空腹血糖：6.2 mmol/L，餐后2 h血糖：8.1 mmol/L，此時(shí)脾氣虧虛尤甚，調(diào)整處方：上方木香劑量加至12 g，同時(shí)加入砂仁6 g以行氣健脾化濕。14劑，水煎服，1劑/d。配合新清寧片0.6 g,3次/d,口服，通暢大便。服藥后患者腹脹、惡心、嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)，大便通調(diào)。囑咐其新清寧片善后，多運(yùn)動(dòng)，注意糖尿病飲食。隨訪3個(gè)月患者空腹血糖維持在6～6.2 mmol/L左右，餐后2 h血糖維持在7.9～8.3 mmol/L左右，已無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，且大便通調(diào)，無(wú)不適感。

按語(yǔ)：結(jié)合患者就診的血糖情況，應(yīng)確診患者處于糖尿病前期狀態(tài)，其病機(jī)為脾氣虧虛、胃氣上逆夾濕熱，故應(yīng)體現(xiàn)“未病先防”的治療原則。脾氣虧虛無(wú)以運(yùn)化水谷，則納差；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)運(yùn)化，見(jiàn)胸悶、憋氣；胃失和降，胃氣上逆則腹脹、惡心、嘔吐；熱邪下迫大腸則便干；濕濁耗傷氣陰則乏力。故以“香砂六君子湯合小陷胸湯”加減以健脾和胃，清熱化濕，加入冬瓜皮、澤蘭以清利濕熱。二診時(shí)乏力，胸悶憋氣、大小便情況有所改善，效不更方，但仍有腹脹、惡心、嘔吐情況，可謂脾氣虧虛情況較為明顯，故加大木香劑量，同時(shí)加入砂仁以增行氣健脾化濕之效。諸藥合劑，效果堪佳。

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(2016-06-27收稿 責(zé)任編輯：白樺)

第十四屆世界中醫(yī)藥大會(huì)暨“一帶一路”中醫(yī)藥文化周

第二輪會(huì)議通知

各位專家、各位同仁：

企業(yè)內(nèi)部審計(jì)預(yù)警系統(tǒng)是通過(guò)獨(dú)立、全面、監(jiān)督和服務(wù)的內(nèi)部審計(jì)視角，以及內(nèi)外部相關(guān)資料信息的大數(shù)據(jù)分析為出發(fā)點(diǎn)，依據(jù)可能涉及風(fēng)險(xiǎn)的事件和核心風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，有效地識(shí)別各層次的不同程序的風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，從而向企業(yè)相關(guān)管理層發(fā)出預(yù)警信號(hào)的一個(gè)有機(jī)安全預(yù)警體系。

由世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)主辦的世界中醫(yī)藥大會(huì)是全球中醫(yī)藥領(lǐng)域規(guī)模大、參與廣、層次高的學(xué)術(shù)盛會(huì)。至今已在中國(guó)、法國(guó)、加拿大、西班牙、新西蘭等國(guó)家和地區(qū)成功舉辦了十三屆?！暗谑膶檬澜缰嗅t(yī)藥大會(huì)暨‘一帶一路’中醫(yī)藥文化周”，將于2017年10月下旬在東南亞舉行?；顒?dòng)期間，來(lái)自世界各地的中醫(yī)藥專家學(xué)者、政府官員、企業(yè)家將分享他們的理論研究和臨床經(jīng)驗(yàn)、科研成果和新發(fā)明新創(chuàng)造，大會(huì)附設(shè)中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易展覽會(huì)?；顒?dòng)期間將組織多種形式的學(xué)術(shù)考察調(diào)研活動(dòng)。

現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：

一、地點(diǎn)：泰國(guó)、柬埔寨、印度、尼泊爾、菲律賓

二、主題：助力一帶一路，服務(wù)民眾健康

三、會(huì)議主要議題及征文內(nèi)容：

涵蓋中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論研究；中醫(yī)藥臨床實(shí)踐；針灸推拿研究實(shí)踐；中藥研究；中西醫(yī)結(jié)合研究；中醫(yī)手法流派的傳承與發(fā)展；中醫(yī)藥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化、信息化研究；中醫(yī)藥在世界各國(guó)的發(fā)展及立法情況，各國(guó)中醫(yī)教育動(dòng)態(tài)、教育制度現(xiàn)狀及科研情況；中醫(yī)藥文化與非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)；道地藥材與瀕危珍稀動(dòng)植物保護(hù)；中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)易理論研究與實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)交流等議題。

四、會(huì)議安排：

1.學(xué)術(shù)會(huì)議：開(kāi)、閉幕式，主題演講，分會(huì)場(chǎng)專題報(bào)告，現(xiàn)場(chǎng)演示工作坊，歡迎晚宴。

2.中醫(yī)藥服務(wù)貿(mào)展覽會(huì)：每個(gè)展位3*3 m，1張桌子，2把座椅，1個(gè)插座，基本照明，免2人參會(huì)注冊(cè)費(fèi)。

3.參會(huì)者可授予中國(guó)國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育二類學(xué)分證書6分，如有需要，請(qǐng)?zhí)崆案嬷髸?huì)組委會(huì)。

4.“一帶一路”中醫(yī)藥國(guó)際交流考察：具體安排請(qǐng)咨詢世界中聯(lián)國(guó)際聯(lián)絡(luò)部。

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世界中醫(yī)藥大會(huì)組委會(huì)

2017年2月15日

Professor Wei Zixiao′s Treatment Thoughts for Pre-Diabetes by TCM Syndrome Differentiation with the Idea of Preventive Treatment of Disease

Yang Ming1,Zhang Guangde2,Wei Zixiao2

(1GraduteSchool,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100700,China; 2XiyuanHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100091,China)

Pre-diabetes is a stage when patients had elevated blood glucose but not to diagnostic criteria. The cause and pathogenesis of high blood sugar at this stage should be analyzed through the theory of traditional Chinese medicine metabolism and “spleen hate”. Professor Wei applies the idea of preventive treatment for disease to explore the treatment principle for pre-diabetes. First,disease prevention,Wei focuses on reinforcing spleen and kidney,strengthening the transformation and transportation of the spleen and qi formation of the kidney. Second,prevention of the progress of the diseases,control the related factors and disease progress of pre-diabetes by regulating spleen and kidney,relieving dampness and phlegm,activating blood circulation,eliminating the visible evilness,like phlegm or blood stasis. The clinical effect is obvious.

Famous Chinese doctors′ experience; @ Wei Zixiao; Preventive treatment of disease; Pre-diabetes

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目;中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”項(xiàng)目(編號(hào):CM20141003)——魏子孝學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)研究

楊明(1990.01—)，女，2014級(jí)在讀碩士研究生，研究方向：內(nèi)分泌疾病防治研究，E-mail：1069068958@qq.com

張廣德(1964.04—)，男，研究生，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，內(nèi)分泌科主任，研究方向：內(nèi)分泌疾病防治研究，E-mail：zgd641101@126.com

R249；R259

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.035