為保障參保人員的權(quán)益，規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳于2017年2月21日印發(fā)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕6號(hào)），現(xiàn)全文轉(zhuǎn)載如下：

第一條 為保障參保人員的權(quán)益，規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）、《勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》（桂政辦發(fā)〔2016〕1號(hào)）和《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號(hào)）等法律、法規(guī)和政策的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條 本辦法適用于廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保⒊青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T的就醫(yī)管理工作。

第三條 參保人員就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。

第四條 參保人員應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（因突發(fā)疾病就醫(yī)的除外）。

第五條 參保人員在掛號(hào)、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用、申報(bào)門診特殊慢性病醫(yī)療待遇時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示本人社會(huì)保障卡等有效證件，配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的核驗(yàn)。參保人員不得將本人社會(huì)保障卡等憑證出借給他人使用。

第六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門（急）診、門診特殊慢性病和住院醫(yī)療費(fèi)用等，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算；屬于個(gè)人支付的，由參保個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第七條 參保人員門（急）診就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）職工醫(yī)保

1.持本人社會(huì)保障卡等有效證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病治療卡等有效證明就診。

2.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶余額不足由個(gè)人現(xiàn)金支付。

3.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病和門診特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例支付。

（二）居民醫(yī)保

1.持本人社會(huì)保障卡等有效證件在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病證明就診。

2.在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由門診醫(yī)療統(tǒng)籌和個(gè)人按規(guī)定比例支付，超過門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額支付以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。在非本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)門診醫(yī)療統(tǒng)籌不予支付。

3.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定支付。

第八條 參保人員住院就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的住院治療條件標(biāo)準(zhǔn)。符合住院條件的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定為參保人員開具住院?jiǎn)?，辦理住院手續(xù)。不符合住院條件住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

參保人員出院后14天內(nèi)，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內(nèi)再次住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。不經(jīng)備案的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按分解住院拒付相關(guān)費(fèi)用。

（二）參保人員辦理入院手續(xù)時(shí)，應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡等有效證件、住院?jiǎn)无k理住院手續(xù)。本人不提供社會(huì)保障卡（遺失或損壞補(bǔ)辦的除外）的，其住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將新入院參保人員的基本情況錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

（四）參保人員住院治療期間，不得向經(jīng)治醫(yī)師提出不合理的治療、用藥要求。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做到合理檢查，合理用藥，對(duì)癥施治，并及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)地向參保人員提供住院日費(fèi)用清單和住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單。

（六）參保人員應(yīng)當(dāng)入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)治療，禁止掛空床住院。

（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時(shí)間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知其出院之日起，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將有關(guān)情況通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（八）參保人員出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超量開藥，不得列開檢查、化驗(yàn)、治療等診療項(xiàng)目帶出院，否則基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（九）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅結(jié)算參保人員入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)禁將其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用和入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算。

（十）符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的參保人員住院治療期間，停止享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；出院時(shí)，沒有攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，從住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，根據(jù)攜帶治療用藥量的天數(shù)，確定恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的日期。

（十一）參保人員住院期間，停止享受門診醫(yī)療待遇；參保人員從住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診醫(yī)療待遇。

第九條 參保人員異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)院）住院發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

（一）轉(zhuǎn)院治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)難以確診和治療的參保人員，應(yīng)遵循“患者安全、分級(jí)診療、逐級(jí)就近”和“先統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)后統(tǒng)籌地區(qū)外，先自治區(qū)內(nèi)后自治區(qū)外”的原則進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

1.轉(zhuǎn)院的條件范圍。

（1）原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以確診的疾?。?/p>

（2）原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以治療的疾?。?/p>

（3）綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診后按規(guī)定需轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的傳染病、精神病等?？萍膊?；

（4）符合衛(wèi)生計(jì)生部門分級(jí)診療有關(guān)規(guī)定的疾病。

2.轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（1）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，不需經(jīng)過社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，但應(yīng)當(dāng)在結(jié)清原住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用后再轉(zhuǎn)院。

（2）參保人員轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，參保人員憑轉(zhuǎn)院證明到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

3.轉(zhuǎn)院時(shí)效。

（1）參保人員應(yīng)當(dāng)從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明之日起5個(gè)工作日內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，超過辦理轉(zhuǎn)院備案期限的，應(yīng)當(dāng)重新出具轉(zhuǎn)院證明。

（2）轉(zhuǎn)院治療從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案之日起3個(gè)月內(nèi)有效；如轉(zhuǎn)院治療超過3個(gè)月的，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的疾病證明，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新辦理轉(zhuǎn)院備案。

4.報(bào)銷比例。經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，在參保地住院治療報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，基金報(bào)銷比例分別降低5%、10%；未經(jīng)同意轉(zhuǎn)院的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

（二）長(zhǎng)期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員長(zhǎng)期（3個(gè)月以上）跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就業(yè)或異地居住就醫(yī)的情形。

1.辦理備案。參保人員可選擇3家工作地或居住地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)（住院）定點(diǎn)，并向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。

2.報(bào)銷比例。經(jīng)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報(bào)銷比例執(zhí)行；未經(jīng)備案的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

3.符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置在廣西區(qū)域外的退休人員，經(jīng)本人申請(qǐng)，可以將個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個(gè)人，供門診就醫(yī)、購藥時(shí)使用。

（三）短期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)異地居住、探親、旅游等不超過3個(gè)月的情形。

1.辦理備案。參保人員因急診住院的，應(yīng)當(dāng)在入院治療5個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

2.報(bào)銷比例。經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報(bào)銷比例執(zhí)行；逾期或未經(jīng)備案的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

第十條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上不再支付在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，因故在參保地急診住院治療并報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的除外。

第十一條 參保人員返回參保地，應(yīng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)變更或取消備案，從變更或取消備案之日起恢復(fù)享受參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受異地就醫(yī)（住院）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條 參保人員或者其他個(gè)人在就醫(yī)或購藥過程中有下列行為之一的，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定處理，并暫停社會(huì)保障卡使用和暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1-6個(gè)月：

（一）將本人社會(huì)保障卡出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證或者結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（二）冒用他人社會(huì)保障卡或者偽造、變?cè)旎踞t(yī)療保險(xiǎn)憑證，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（三）通過重復(fù)就診或者偽造、變?cè)?、涂改病史、處方、?bào)銷憑證、賬目、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等方式，騙取或者超量配取藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（四）變賣由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算藥品的；

（五）掛空床住院的；

（六）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

第十三條 本辦法自2017年7月1日起施行。原我廳有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理文件同時(shí)廢止。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

本辦法由廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。