王 琬

(對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué) 保險經(jīng)濟學(xué)院，北京 100029)

大病保險公私合作的風(fēng)險及其治理研究

王 琬

(對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué) 保險經(jīng)濟學(xué)院，北京 100029)

大病保險通過公私合作方式進行運作，是用“中國式”智慧解決醫(yī)改這個世界性難題的一次理論和實踐創(chuàng)新。由于參與主體多元，利益關(guān)系復(fù)雜，大病保險公私合作的政策效果如何，仍然存在著較大的不確定性。只有從全局出發(fā)，建立整體性風(fēng)險治理框架，明確政府主導(dǎo)，強化契約治理，推動專業(yè)運作，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，才能有效應(yīng)對復(fù)雜的大病保險風(fēng)險。

大病保險；公私合作；風(fēng)險；治理

城鄉(xiāng)居民大病保險(簡稱大病保險)采取由政府部門利用醫(yī)?；鸾Y(jié)余向商業(yè)機構(gòu)購買保險的方式運作，是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域探索公私伙伴關(guān)系的一次積極嘗試。據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計，截至2016年底，全國31個省(區(qū)、市)保險公司承辦的大病保險業(yè)務(wù)覆蓋人群達9.7億人。*保監(jiān)會“2016年保險市場發(fā)展情況”新聞發(fā)布會，保監(jiān)會網(wǎng)站，2017年2月14日。然而，與純粹的社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險相比，大病保險涉及政府、保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、參保人等諸多利益主體，風(fēng)險影響因素更為復(fù)雜，風(fēng)險管控難度也更大。近年來，學(xué)界對于大病保險的研究逐漸升溫，但主要集中在大病保險制度設(shè)計層面，對大病保險公私合作的風(fēng)險及其治理問題還缺乏足夠關(guān)注?；谶@一背景，本文將對商業(yè)保險公司參與大病保險運營的風(fēng)險及現(xiàn)有管控措施進行全面評估，構(gòu)建“多主體、全流程”的大病保險風(fēng)險治理框架，進而提出優(yōu)化我國大病保險風(fēng)險治理的政策建議。

一、大病保險風(fēng)險現(xiàn)狀分析

(一)保險公司參與大病保險的發(fā)展情況

20世紀(jì)80年代末，西方發(fā)達國家開始通過引入市場機制，推進醫(yī)療保障制度變革，提升醫(yī)療保障體系運行效率。這一改革浪潮也影響到了我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展。2012年8月30日，國家發(fā)改委等六部委共同發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(簡稱《指導(dǎo)意見》)，正式啟動大病保險試點工作。城鄉(xiāng)居民大病保險以“政府主導(dǎo)、專業(yè)運作”為指導(dǎo)原則，采取購買保險方式運營，是我國醫(yī)療保障制度改革的一次積極探索。2014年，大病保險試點擴大到所有省份；2015年底，大病保險工作在全國范圍內(nèi)全面實施。

商業(yè)保險公司的積極參與有效推動了大病保險業(yè)務(wù)的發(fā)展，但同時也面臨著較大的經(jīng)營壓力。資料顯示，截至2015年末，全國共有16家保險公司參與大病保險業(yè)務(wù)，共開辦大病保險項目數(shù)517個，實現(xiàn)全國省級行政區(qū)全覆蓋，占總覆蓋人口的87.6%。*朱銘來：《多層次解決重特大疾病醫(yī)療保險待遇》，中國醫(yī)療保險研究會研究報告，2016年。保險公司承辦大病保險的保費收入及受托的管理基金總共為258.64億元，賠付支出246.85億元，賠付比例達到95%左右。*《國新辦就城鄉(xiāng)居民大病保險創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)情況舉行發(fā)布會》，中國網(wǎng)，2016年10月19日。從全行業(yè)來看，大病保險業(yè)務(wù)仍然處于虧損狀態(tài)，且虧損面較大。以中國人壽為例，該公司2013年年報披露，當(dāng)年大病保險保費收入25.14億元，賠付支出11.57億元，提取保險合同準(zhǔn)備金14.79億元后，虧損達2.47億元。當(dāng)前，醫(yī)療費用不斷攀升，而保險公司控費手段有限，如果不采取有效的風(fēng)險管控措施，保險公司的虧損將進一步擴大。

(二)保險公司參與大病保險業(yè)務(wù)的主要風(fēng)險

風(fēng)險意味著損失的不確定性。大病保險作為一項制度創(chuàng)新，采用公私合作的運作方式，參與主體眾多，利益關(guān)系復(fù)雜，其實施效果如何，目前仍存在著較大的不確定性。

1. 宏觀層面的政策風(fēng)險。盡管大病保險已經(jīng)在全國范圍內(nèi)全面實施，但學(xué)界和業(yè)界對于大病保險的性質(zhì)和定位卻還存在著一定爭議，大病保險的具體政策在各地也存在著較大差異，尚未定型。這些都給保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)帶來了風(fēng)險。大病保險的政策定位直接決定了保險公司介入大病保險業(yè)務(wù)的發(fā)展模式。目前對大病保險的政策定位主要有兩種觀點：多數(shù)學(xué)者認為，大病保險是基本醫(yī)療保險的延伸，有助于提高基本醫(yī)保的保障效果；另一種觀點則認為，當(dāng)前的重點工作應(yīng)是完善基本醫(yī)保，提高基本醫(yī)保保障水平，大病保險則應(yīng)定位為繳費型的補充醫(yī)療保險。有關(guān)部門在大病保險政策取向上的意見分歧，對于保險公司而言意味著巨大風(fēng)險。大病保險政策措施的地區(qū)性差異也給保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)帶來了風(fēng)險。2012年以來，按照國務(wù)院要求，各地區(qū)陸續(xù)制定了地區(qū)性的大病保險實施方案，但這些方案在籌資和補償政策方面都存在較大差異，經(jīng)辦管理方式上也不盡相同。以籌資政策為例，不僅存在著定額籌資和比例籌資兩種不同籌資標(biāo)準(zhǔn)，地區(qū)間的籌資水平也存在較大差距。在補償政策方面，雖然大多數(shù)地區(qū)都采用了按費用支付的方式，也有少數(shù)省市選擇了按病種支付的方式；各地區(qū)之間的起付線、補償比例、封頂線也有較大差別，很多地區(qū)甚至沒有規(guī)定封頂線。此外，《指導(dǎo)意見》提出采取向商業(yè)機構(gòu)購買保險的方式開展大病保險業(yè)務(wù)，但個別統(tǒng)籌地區(qū)仍然選擇了由社保經(jīng)辦機構(gòu)直接經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)?？梢钥吹?，雖然大病保險政策的這種地區(qū)間差異存在一定的客觀性，但這些差異及其變化必然增加保險公司的政策風(fēng)險。

2.中觀層面的市場風(fēng)險。大病保險的市場風(fēng)險主要來自政府公共目標(biāo)與商業(yè)機構(gòu)經(jīng)營目標(biāo)之間的利益沖突。大病保險屬于基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，運作中需要遵循“保本微利”原則；但保險公司又是典型的商業(yè)機構(gòu)，利潤最大化是其最根本的經(jīng)營目標(biāo)。在既有政策框架下，政府部門和保險公司如何劃分主體責(zé)任、分擔(dān)基金風(fēng)險，影響到大病保險業(yè)務(wù)能否持續(xù)經(jīng)營。如前所述，為了鼓勵保險公司在大病保險業(yè)務(wù)中降低經(jīng)營管理成本，《指導(dǎo)意見》提出建立風(fēng)險動態(tài)調(diào)整機制，以便及時調(diào)整大病保險基金的超額結(jié)余和政策虧損。這一制度安排的創(chuàng)新之處在于考慮到了保險公司的利益因素，具有一定的政策激勵作用。然而，在未能明確責(zé)任主體，難以合理劃分大病保險政策性風(fēng)險和管理性風(fēng)險的情況下，政策的實際效果仍然有待檢驗。

3.微觀層面的經(jīng)營風(fēng)險。大病保險通過引入市場機制進行“專業(yè)運作”，但在目前的制度環(huán)境和政策背景下，保險公司能否切實發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，仍頗具爭議。保險公司通過投標(biāo)承辦大病保險業(yè)務(wù)，但目前大病保險招投標(biāo)機制并不規(guī)范。保險公司服務(wù)水平和承保能力的評價標(biāo)準(zhǔn)較為復(fù)雜，一些地方政府在招標(biāo)過程中簡單以“低保費、高保障”作為取向，忽視保險公司的專業(yè)性和風(fēng)險管理能力，導(dǎo)致低價競標(biāo)現(xiàn)象時有發(fā)生。各地在招標(biāo)過程中的收費標(biāo)準(zhǔn)也不一致，雜亂的收費方式進一步放大了大病保險經(jīng)營風(fēng)險。保險機構(gòu)中標(biāo)后，需嚴(yán)格按照合同規(guī)定進行業(yè)務(wù)管理，但由于大病保險業(yè)務(wù)在合同期限、管理方式等方面與傳統(tǒng)商業(yè)保險存在差異，也給保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)帶來了較大挑戰(zhàn)。大病保險業(yè)務(wù)在經(jīng)營過程中除了具有以上特有風(fēng)險之外，還面臨著醫(yī)療保險中存在的固有風(fēng)險：一是參保人和醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險，主要原因在于參保人主觀上控制不合理醫(yī)療費用的動力較弱，醫(yī)療機構(gòu)又有著提供過度醫(yī)療服務(wù)的動機；二是參保人的逆選擇問題，大病保險不能對參保人個體進行風(fēng)險篩選，加大了風(fēng)險管控難度；三是定價問題，由于歷史數(shù)據(jù)缺乏、政策影響因素多，增加了大病保險合理定價的難度。

二、大病保險風(fēng)險治理措施評估

(一)大病保險風(fēng)險管理的相關(guān)政策措施

當(dāng)前，我國尚未建立系統(tǒng)化的大病保險風(fēng)險應(yīng)對機制，大病保險風(fēng)險治理的相關(guān)措施，主要體現(xiàn)在各級政府部門有關(guān)大病保險業(yè)務(wù)的各項政策規(guī)定中。2012年8月，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》正式頒布，不僅對大病保險的承辦方式、招投標(biāo)與合同管理、商業(yè)保險公司準(zhǔn)入條件、大病保險業(yè)務(wù)的財務(wù)管理等做出了規(guī)定，還首次提出“可以建立盈虧動態(tài)調(diào)整機制”，以促進大病保險長期穩(wěn)定運行。2015年7月，《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》再次明確要求，“規(guī)范大病保險招投標(biāo)與合同管理”，并就建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制做出了進一步說明。2016年10月，保監(jiān)會一次性印發(fā)了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標(biāo)管理暫行辦法》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)服務(wù)基本規(guī)范(試行)》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險財務(wù)管理暫行辦法》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)管理暫行辦法》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險市場退出管理暫行辦法》等五項管理規(guī)定，標(biāo)志著大病保險運行逐步進入常態(tài)化、規(guī)范化、制度化發(fā)展軌道。*中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標(biāo)管理暫行辦法》等制度的通知，保監(jiān)會網(wǎng)站，2016年10月19日。從這些文件可以看到，當(dāng)前，政府主管部門將規(guī)范大病保險業(yè)務(wù)流程與財務(wù)安全作為了大病保險風(fēng)險治理的重點工作，并針對大病保險公私合作的運營特點初步建立了風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。

(二)大病保險風(fēng)險治理的主要問題

政府主管部門已經(jīng)認識到大病保險風(fēng)險治理的重要性，但目前的相關(guān)風(fēng)險治理措施卻并未能結(jié)合大病保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險特征進行針對性規(guī)劃，難以形成有效的大病保險風(fēng)險分擔(dān)體系。

1.宏觀層面：亟待落實大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。政府部門和參與大病保險業(yè)務(wù)的保險公司都認識到大病保險風(fēng)險共擔(dān)的重要性，并逐漸開始試行大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)機制，但各地的執(zhí)行情況卻參差不齊：一是沒有建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。以內(nèi)蒙古通遼市新農(nóng)合大病保險項目為例，截止2014年7月末，該市大病保險預(yù)計賠付率為172%，由于沒有設(shè)置風(fēng)險分擔(dān)機制，導(dǎo)致該地區(qū)承辦保險公司出現(xiàn)嚴(yán)重虧損。二是只建立了單向調(diào)節(jié)機制，即僅對盈余返還或虧損補償作出單方面規(guī)定。例如，內(nèi)蒙古赤峰市城鎮(zhèn)居民大病保險規(guī)定“乙方直接盈利率控制在5%以內(nèi)，超出部分全部返還基金”，對于虧損之后醫(yī)?；鹑绾窝a償卻沒有做出明確規(guī)定。*張悅、陳寶、尹會巖：《論商業(yè)大病保險的內(nèi)控風(fēng)險及解決思路》，《保險職業(yè)學(xué)院學(xué)報》2016年第4期。三是簡單規(guī)定風(fēng)險分擔(dān)比例，但沒有嚴(yán)格區(qū)分基金的業(yè)務(wù)性盈虧和政策性盈虧，這也是目前大多數(shù)地區(qū)普遍存在的問題。四是沒有建立動態(tài)調(diào)整機制，即沒有在實施方案中明確規(guī)定由于政策調(diào)整或其它原因?qū)е沦r付成本變動的續(xù)保保費動態(tài)調(diào)整機制。可見，由于不能明確風(fēng)險責(zé)任，大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)機制難以發(fā)揮實質(zhì)性作用，這也影響了大病保險政策的預(yù)期效果。

2.中觀層面：缺乏醫(yī)療機構(gòu)的深層次合作。醫(yī)療機構(gòu)直接決定著醫(yī)療費用的支出情況，在大病保險風(fēng)險治理體系中扮演著重要角色。保險公司通過介入醫(yī)療機構(gòu)診療過程，可以加強醫(yī)療費用控制力度。以人保健康“平谷模式”為例，人保健康北京分公司和平谷區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)合辦公，建立規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)，核查醫(yī)院違規(guī)支出，拒付超支項目。公司經(jīng)過加強對醫(yī)療服務(wù)過程的管控，使得基金支出增長率大幅降低。但在更多地區(qū)，保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作仍然停留在淺層次合作層面，即保險公司只能對參保人在定點合作機構(gòu)的醫(yī)療費用進行補償，無法真正行使支付方對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督權(quán)，保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間的風(fēng)險分擔(dān)機制尚未真正形成。

3.微觀層面：經(jīng)營過程中只注重病后賠付核查。大病保險業(yè)務(wù)不僅在定價、承保和理賠環(huán)節(jié)存在著較大風(fēng)險，醫(yī)療服務(wù)過程中的各項風(fēng)險也不容忽視。強化大病保險“全程管理”，針對參保者在疾病預(yù)防、就診治療以及出院康復(fù)等各階段可能產(chǎn)生的風(fēng)險采取對應(yīng)管理措施，會產(chǎn)生不同效果。以陽光保險為例，公司通過對診療過程的全程管理，加強大病保險醫(yī)療費用支出的事前預(yù)防、事中控制和事后審核，通過對醫(yī)患雙方的嚴(yán)格管理，控制醫(yī)療費用不合理增長，防范和規(guī)避了相關(guān)風(fēng)險。*馮娜娜，《大病保險蘊藏風(fēng)險 亟待多重舉措改善》，《中國保險報》2015年5月26日。但目前大部分保險公司仍沿用傳統(tǒng)的壽險管理方式來經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)，只注重事后理賠，缺少過程管理和事前風(fēng)險預(yù)防，沒有建立有效的風(fēng)險防控機制。

三、大病保險風(fēng)險治理框架構(gòu)建

大病保險的風(fēng)險治理，不僅涉及不同利益主體之間風(fēng)險責(zé)任的劃分，也涵蓋了大病保險業(yè)務(wù)全流程。只有從全局出發(fā)，建立整體性治理框架，才能有效應(yīng)對復(fù)雜的大病保險業(yè)務(wù)風(fēng)險。

(一)大病保險風(fēng)險治理框架構(gòu)建的理論基礎(chǔ)

1.PPP項目的風(fēng)險分擔(dān)模型及其在醫(yī)療保障領(lǐng)域的應(yīng)用。近年來，公私合作的改革趨勢在全球醫(yī)療保障領(lǐng)域日益明顯，從公私合作角度關(guān)注醫(yī)療保障改革進程中的風(fēng)險分擔(dān)問題，有助于從整體識別和控制醫(yī)療保障體系的風(fēng)險。公私伙伴關(guān)系(PPP)是指公共部門與私人部門為提供公共產(chǎn)品或服務(wù)而建立的長期合作關(guān)系，其重要特征是政府在一定程度上將風(fēng)險轉(zhuǎn)移給了私人部門。PPP 項目主要是借助于復(fù)雜的合同安排以實現(xiàn)風(fēng)險分擔(dān)，且在任何項目中都存在最優(yōu)狀態(tài)的風(fēng)險分擔(dān)。這一方法能夠提高項目治理水平，進而促使項目成功。*杜亞靈、尹貽林：《PPP項目風(fēng)險分擔(dān)研究評述》，《建筑經(jīng)濟》2011年第4期。研究表明，由政府或私人部門單方承擔(dān)的風(fēng)險，相對容易進行分配；當(dāng)雙方共同承擔(dān)風(fēng)險時，如何確定共擔(dān)風(fēng)險的分配比例，則是項目決策的難點。有學(xué)者采用拉格朗日法和博弈論對這一問題進行了探索，認為最優(yōu)風(fēng)險分擔(dān)比例與雙方風(fēng)險偏好有關(guān)，但這兩種方法在實踐中仍然受到較多限制。*王穎林等：《基于風(fēng)險偏好的PPP項目風(fēng)險分擔(dān)博弈模型》，《建筑經(jīng)濟》2013年第12期。

2.FMEA模型及其在醫(yī)療風(fēng)險管理中的應(yīng)用。FMEA模型(潛在失效模型及其影響分析)是在國外醫(yī)療風(fēng)險管理領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用的一種系統(tǒng)化管理工具。該模型最早應(yīng)用于美國航天工業(yè)公司，基于對可靠性進行系統(tǒng)分析，使問題得到合理化解決。通過FMEA模型進行風(fēng)險管理，首先需要考慮產(chǎn)品所處的整體環(huán)境，對其可能存在的失效模式以及對用戶造成的風(fēng)險進行預(yù)測和評估，找出隱含缺陷，然后采取各種方法加以預(yù)防和控制，從而減少直至規(guī)避風(fēng)險。*許革等：《FMEA在醫(yī)療風(fēng)險管理中的應(yīng)用以及局限性》，《現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)》2007年第1期。FMEA模型的優(yōu)點是關(guān)注全局管理和整體利益，強調(diào)事前預(yù)防和前瞻性分析，重視流程改進和路徑優(yōu)化，通過隱性風(fēng)險的量化分析促成風(fēng)險管理的標(biāo)準(zhǔn)化。但FMEA模型側(cè)重于單純項目管理，缺乏對整體風(fēng)險的宏觀調(diào)控，此外，醫(yī)療服務(wù)的不確定性、專家分析的主觀性、醫(yī)療服務(wù)流程的非固定化也都在一定程度上局限了這一模式的應(yīng)用。

(二)構(gòu)建 “多主體、全流程”的大病保險風(fēng)險治理框架

圖1 大病保險的責(zé)任主體及其風(fēng)險

大病保險涉及政府、保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、患者等多方利益主體，運營流程復(fù)雜，專業(yè)化程度高，以上兩種風(fēng)險管控模型，分別強調(diào)對風(fēng)險主體的識別和對風(fēng)險流程的控制，對大病保險風(fēng)險治理具有較強的借鑒價值?；诖耍疚尼槍Υ蟛”ｋU公私合作的風(fēng)險特征，構(gòu)建了如圖1所示的風(fēng)險治理框架。其中，大病保險風(fēng)險分擔(dān)的主體主要指政府部門(含醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))和保險公司，大病保險的業(yè)務(wù)流程包括了政策制定、招投標(biāo)、合同執(zhí)行等三個階段。在不同階段，需要對相應(yīng)的風(fēng)險進行識別和評估，并明確風(fēng)險承擔(dān)主體和風(fēng)險治理方式(詳見表1)。

政策制定階段：這一階段的風(fēng)險主要集中于宏觀政策風(fēng)險，風(fēng)險責(zé)任的承擔(dān)主體是相關(guān)政府決策部門。目前，大病保險的制度定位和整體政策框架都還存在一定爭議，政府部門有必要盡快明確大病保險的目標(biāo)定位，明確其與基本保險、補充保險以及商業(yè)保險之間的相互關(guān)系，并細化落實大病保險的籌資、補償與經(jīng)辦管理政策。

表1 大病保險的風(fēng)險治理

招投標(biāo)階段：這一階段的風(fēng)險主要存在于招投標(biāo)和合同締結(jié)過程之中，參與招標(biāo)的政府相關(guān)部門和參與投標(biāo)的保險公司都面臨著風(fēng)險。其中，政府部門的風(fēng)險主要有項目甄選風(fēng)險、尋租風(fēng)險以及機構(gòu)誠信風(fēng)險。保險公司的風(fēng)險則有合同設(shè)計風(fēng)險、低價競爭風(fēng)險以及不規(guī)范操作導(dǎo)致的費用支出等。在這一階段，主要的風(fēng)險治理措施是加強監(jiān)管，規(guī)范招投標(biāo)流程，加強保險機構(gòu)誠信建設(shè)，并結(jié)合大病保險業(yè)務(wù)特點設(shè)計合同條款，在締結(jié)合同時充分考慮保險公司的意思表達，明確合同雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

合同執(zhí)行階段：這一階段的風(fēng)險主要集中于微觀運營層面，承辦大病保險業(yè)務(wù)的保險公司是風(fēng)險責(zé)任的承擔(dān)主體。保險公司面臨的風(fēng)險來自于三方面，一是參保人的逆選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險，二是保險公司自身的經(jīng)營管理風(fēng)險，三是市場利率和物價水平波動等引起的風(fēng)險。此外，在合同執(zhí)行過程中，保險公司對于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的控費能力，也在很大程度上影響了大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營的穩(wěn)定性。在這一階段，保險公司的風(fēng)險治理措施主要是加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和醫(yī)療費用控制，提高公司承保和服務(wù)能力，在保障資金安全的前提下提高資金使用效率。此外，全面探索推進參保人健康管理，也是較為積極的大病保險風(fēng)險應(yīng)對策略。

四、強化大病保險風(fēng)險治理的建議

為了有效應(yīng)對大病保險引入市場機制過程中產(chǎn)生的各類風(fēng)險，有必要建立多元參與、責(zé)任共擔(dān)、貫穿全程的大病保險風(fēng)險治理體系，并提高商業(yè)保險公司自身的風(fēng)險治理能力。

(一)構(gòu)建大病保險風(fēng)險治理體系的建議

1.宏觀層面：明確政府主導(dǎo)，鼓勵多元參與。大病保險是基本醫(yī)療保險的延伸，建議將大病保險定位為具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性的基本醫(yī)療保險產(chǎn)品，形成“政府主導(dǎo)、多元參與”的公共服務(wù)供給模式。*王琬：《公私伙伴關(guān)系視角下的大病保險治理機制研究》，《江海學(xué)刊》2015年第5期。為了保障大病保險平穩(wěn)運行，需要落實政府部門的主導(dǎo)責(zé)任：一是政府的制度設(shè)計責(zé)任。目前大病保險在目標(biāo)定位和發(fā)展方向上仍然存在爭議，相關(guān)部門有必要從“健康中國”戰(zhàn)略全局出發(fā)，對這些問題進行更深入的考察，明確大病保險發(fā)展模式。需要指出，政府部門應(yīng)立足于做好制度頂層設(shè)計，將重點集中于大病保險的政策目標(biāo)、籌資補償模式、監(jiān)督管理措施等宏觀政策，與保險費率、承保范圍、償付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、醫(yī)療服務(wù)等相關(guān)的具體條款，則應(yīng)由簽訂大病保險合同的雙方當(dāng)事人共同協(xié)商決定。二是政府的監(jiān)督管理責(zé)任。大病保險具有參與主體多元化的特點，容易導(dǎo)致參與人之間出現(xiàn)利益沖突，也可能誘發(fā)代理人的投機行為，因此，需要落實行政主管部門的監(jiān)督職責(zé)，特別是嚴(yán)格規(guī)范保險公司的準(zhǔn)入與退出行為。對此，國務(wù)院在大病保險試點之初就明確提出了保險公司準(zhǔn)入的基本條件。2016年10月，保監(jiān)會印發(fā)《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險市場退出管理暫行辦法》，就進一步完善大病保險準(zhǔn)入與退出機制做出了更為明確的規(guī)定。三是政府的財政扶助責(zé)任。政府財政對于基本醫(yī)保的扶助方式通常有補貼保費、稅收優(yōu)惠以及承擔(dān)管理費用。從保費來源而言，大病保險資金主要來自于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；?，居民個人不再額外繳費，地方政府實際上是大病保險的隱性繳費人。稅收方面，適度的稅收和費用減免政策可以在一定程度上激發(fā)保險公司參與大病保險業(yè)務(wù)的積極性。目前，大病保險業(yè)務(wù)享受的稅收優(yōu)惠政策主要有：大病保險保費收入按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費；2015年至2018年，試行免征保險保障金。*國務(wù)院：《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，國辦發(fā)〔2015〕57號。此外，通過保險公司的專業(yè)化經(jīng)營，還可以在一定程度上降低之前由財政負擔(dān)的社會保險管理費用。據(jù)統(tǒng)計，目前我國保險公司的經(jīng)辦管理成本率為4.28%(涵蓋人員成本與硬件投入)。隨著保險公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗的積累，大病保險運行機制的成熟，經(jīng)辦成本有進一步下降的空間。*朱銘來：《多層次解決重特大疾病醫(yī)療保險待遇》，《中國醫(yī)療保險研究會研究報告》，2016年。

2.市場層面：強化契約治理，推動專業(yè)運作。從市場層面而言，大病保險風(fēng)險治理的重點是招投標(biāo)管理和合同管理。一是規(guī)范大病保險招投標(biāo)工作。2015年3月，浙江省人社廳率先印發(fā)《浙江省大病保險招投標(biāo)管理指引(暫行)》，首次提出了有關(guān)大病保險招標(biāo)、投標(biāo)、開標(biāo)、評標(biāo)、中標(biāo)等工作的詳細管理措施。但從國家層面而言，有關(guān)大病保險招投標(biāo)工作的具體監(jiān)管規(guī)定，卻遲遲難以落地。2016年10月，保監(jiān)會印發(fā)《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標(biāo)管理暫行辦法》，就大病保險的投標(biāo)主體、投標(biāo)流程及投標(biāo)過程中的風(fēng)險管理問題做出了總體規(guī)定。*《中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)〈保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標(biāo)管理暫行辦法〉等制度的通知》，保監(jiān)會網(wǎng)站，2016年10月19日。但該文件重在約束參與投標(biāo)的保險公司行為，有關(guān)大病保險招標(biāo)工作的監(jiān)管規(guī)定仍然空缺。基于此，有必要就大病保險招標(biāo)工作盡快出臺管理細則，明確大病保險招標(biāo)工作的責(zé)任主體、招標(biāo)流程、招標(biāo)內(nèi)容以及招標(biāo)條件，嚴(yán)格杜絕招標(biāo)過程中的亂收費行為。二是強化大病保險合同管理。大病保險是一項較為特殊的公共服務(wù)，具有業(yè)務(wù)經(jīng)營周期長、財務(wù)處理辦法復(fù)雜等特點，建議結(jié)合其業(yè)務(wù)特點對合同內(nèi)容中的相關(guān)條款進行必要調(diào)整：適當(dāng)延長合同期限，建議將大病保險合同期限延長至五年，合同內(nèi)容可每年另行協(xié)商確定；健全財務(wù)管理辦法，完善信息披露機制，特別是大病保險的年度收支、管理費用以及責(zé)任準(zhǔn)備金等信息應(yīng)及時向社會公開。2016年10月，保監(jiān)會印發(fā)《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險財務(wù)管理暫行辦法》，辦法對于規(guī)范大病保險財務(wù)管理行為將起到促進作用；發(fā)揮保險公司垂直化管理優(yōu)勢，為提高大病保險統(tǒng)籌層次提供技術(shù)支持和組織基礎(chǔ)。

3.業(yè)務(wù)層面：搭建管理平臺，規(guī)范管理流程。有效的大病保險風(fēng)險治理機制需要以制度化的風(fēng)險管理體系為依托：一是明確大病保險的風(fēng)險治理主體。大病保險通過政府向保險公司購買服務(wù)的方式進行運營，相關(guān)政府部門和保險公司是承擔(dān)大病保險經(jīng)營風(fēng)險的直接責(zé)任主體?？紤]到大病保險風(fēng)險因素復(fù)雜，有必要全面評估各類風(fēng)險，根據(jù)風(fēng)險特征確定相應(yīng)的責(zé)任主體。二是搭建大病保險的風(fēng)險治理平臺。大病保險的風(fēng)險治理平臺應(yīng)包括相關(guān)政府部門和保險公司的風(fēng)險管理職能機構(gòu)、風(fēng)險管理章程、風(fēng)險治理機制和風(fēng)險管理信息平臺。依托這一平臺，構(gòu)建和優(yōu)化大病保險風(fēng)險治理機制。例如，保監(jiān)會印發(fā)《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)管理暫行辦法》，即意在通過對大病保險基金的異常波動情況進行動態(tài)調(diào)整，分散政府部門與保險機構(gòu)之間的大病保險業(yè)務(wù)風(fēng)險。此外，還可以考慮建立區(qū)域性的大病保險風(fēng)險調(diào)劑基金，或是進行大病再保險，通過這些方式進一步分散大病保險經(jīng)營風(fēng)險。三是制定大病保險的風(fēng)險治理流程。可以借鑒PPP項目風(fēng)險管理流程的設(shè)計思路，將大病保險的風(fēng)險治理流程劃分為風(fēng)險因素的識別與評估、風(fēng)險責(zé)任的分擔(dān)與配置，風(fēng)險治理方案的實施與監(jiān)督三階段，對大病保險風(fēng)險進行全程監(jiān)控與治理。

(二)提升保險公司風(fēng)險治理能力的建議

1. 審慎布局，科學(xué)規(guī)劃。當(dāng)前，我國大病保險政策依然存在著較多的不確定性因素，大病保險市場進入門檻也較高。保險公司應(yīng)當(dāng)基于外部政策環(huán)境和企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略，審慎參與大病保險業(yè)務(wù)。一方面，在開展大病保險業(yè)務(wù)之前，有必要全面評估目標(biāo)市場的政策環(huán)境。試點地區(qū)經(jīng)驗表明，大病保險需要有關(guān)政府部門的積極配合，只有實現(xiàn)政府簡政放權(quán)，保險公司才能切實發(fā)揮“控風(fēng)險、降成本”的專業(yè)優(yōu)勢。而在個別地區(qū)，保險公司只是接受委托進行“大病二次報銷”，這種運作方式不僅沒有發(fā)揮保險公司的專業(yè)優(yōu)勢，還增加了額外的管理成本。所以，保險公司在進行大病保險業(yè)務(wù)規(guī)劃時，需要對目標(biāo)市場的發(fā)展環(huán)境進行充分調(diào)研，重點評估當(dāng)?shù)卣块T的大病保險政策及相關(guān)配套措施。另一方面，開展大病保險業(yè)務(wù)還要著眼于企業(yè)自身發(fā)展戰(zhàn)略。大病保險并非高利潤項目，需要投入大量的人力、物力和財力。保險公司應(yīng)從企業(yè)整體戰(zhàn)略出發(fā)，探索推動大病保險業(yè)務(wù)的長效機制，例如，公司的經(jīng)營目標(biāo)、核心業(yè)務(wù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、承保能力、財務(wù)狀況以及人員儲備等。如果公司僅僅為了搶占市場而采取低價競標(biāo)等方式，盲目跟進大病保險業(yè)務(wù)，不僅會擾亂正常的市場秩序，也將給自身經(jīng)營帶來風(fēng)險。

2. 創(chuàng)新產(chǎn)品，拓展空間。大病保險的推廣，對于提高消費者保險意識，開發(fā)潛在的商業(yè)健康保險市場，有著重要意義。北京保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《2013年度北京地區(qū)消費者保險需求調(diào)查報告》顯示，在回答“未來選擇購買的保險產(chǎn)品”時，選擇醫(yī)療保險的受訪者占比高達27.48%，位列第一。*李忠獻：《北京消費者保險需求調(diào)查分析》，《中國保險報》2014年7月17日?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》更是明確提出了我國商業(yè)健康保險的發(fā)展方向，要求到2030年“商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用比重顯著提高”*中共中央、國務(wù)院：《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，2016年10月25日。。然而，與當(dāng)前龐大的保險需求形成巨大反差的卻是我國健康保險市場有限的供給能力。近年來，我國商業(yè)健康保險市場發(fā)展迅速，保費收入大幅增長，但整體基礎(chǔ)卻十分薄弱，包括市場主體的資本實力、產(chǎn)品的開發(fā)和創(chuàng)新能力、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)和經(jīng)營手段等，都存在著不足。對于保險公司而言，決定其發(fā)展前景的關(guān)鍵問題，并非是否參與大病保險，而是如何開發(fā)出能夠與基本醫(yī)保實現(xiàn)充分對接，滿足消費者多樣化需求的健康保險產(chǎn)品和服務(wù)。保險公司若能定位準(zhǔn)確，積極創(chuàng)新產(chǎn)品服務(wù)，充分拓展市場空間，必能取得長足發(fā)展*鄭功成：《全民醫(yī)保下的商業(yè)健康保險發(fā)展之路》，《中國醫(yī)藥報》2013年3月25日。。

3. 強化優(yōu)勢，提升能力。醫(yī)療服務(wù)控費與風(fēng)險精算是保險公司優(yōu)勢所在，保險公司應(yīng)以此為立足點，提高專業(yè)化經(jīng)營水平和服務(wù)能力。近年來，我國健康保險市場專業(yè)化程度逐步提高，保險公司紛紛通過引入新技術(shù)和新方法，探索優(yōu)化醫(yī)療費用管控方式，以降低賠付支出。但由于市場空間有限，醫(yī)療控費的效果并不顯著。保險公司若能以大病保險為契機，積極介入醫(yī)療服務(wù)管理流程，參與醫(yī)療風(fēng)險前端控制，將有助于提高其醫(yī)療控費能力。此外，保險公司還可以借助于大病保險平臺積累更豐富的數(shù)據(jù)資源，發(fā)揮精算優(yōu)勢，提高產(chǎn)品開發(fā)能力。具體到大病保險業(yè)務(wù)，保險公司可以根據(jù)大病保險的風(fēng)險特征，構(gòu)建全流程的醫(yī)療風(fēng)險防控機制，真正落實“病前健康管理，病中診療監(jiān)控，病后賠付核查”，提高全民保健意識，改善全民健康狀況，減少不合理醫(yī)療行為，控制超額賠付風(fēng)險，確保大病保險業(yè)務(wù)持續(xù)穩(wěn)定經(jīng)營。

(責(zé)任編輯：陸影)

2016-12-23

王 琬，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險經(jīng)濟學(xué)院副教授，管理學(xué)博士，主要研究方向為衛(wèi)生政策與醫(yī)療保障、健康保險。

本文系北京市社會科學(xué)基金項目“北京市城鄉(xiāng)居民大病保險‘共保聯(lián)辦’模式研究”(項目號:15JGC182)的階段性成果。

F840.61

A

1003-4145[2017]04-0076-06