牛映禎，張英澤，張純樸，馮 華，張廣英，丁紅宇，王 飛*(.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)科，河北 石家莊 000；.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 000；.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨傷科，河北 石家莊 000；.北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，北京 000；.山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院超聲科，山東 濟(jì)南 00)

·研究快報(bào)·

髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶成形術(shù)治療髕骨脫位的研究

牛映禎1，張英澤2，張純樸3，馮 華4，張廣英5，丁紅宇5，王 飛1*
(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)1科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 050051；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨傷科，河北 石家莊 050051；4.北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，北京 100035；5.山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院超聲科，山東 濟(jì)南 250014)

髕骨脫位；內(nèi)側(cè)支持帶；外側(cè)支持帶；成形術(shù)

目前我國已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，60周歲及以上人口已達(dá)2.3億。研究表明，超過65歲的老年人90%患有膝骨性關(guān)節(jié)炎,膝骨性關(guān)節(jié)炎危害極其嚴(yán)重，往往造成關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，甚至畸形，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。在患有膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀的患者中,有67%表現(xiàn)為單純髕股關(guān)節(jié)炎，研究證實(shí)引發(fā)髕股關(guān)節(jié)炎的主要原因?yàn)轶x骨不穩(wěn)[1]。目前有學(xué)者認(rèn)為髕骨不穩(wěn)包括髕骨疼痛綜合征、潛在髕骨脫位以及客觀的髕骨脫位[2-3]。其中以客觀的髕骨不穩(wěn)危害最為嚴(yán)重。

髕骨脫位在青少年中發(fā)生率較高，髕骨脫位人群發(fā)生率為7/100 000，髕骨脫位發(fā)生的高峰期出現(xiàn)在14～17歲[4]。目前治療髕骨脫位的手術(shù)方法較多，包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建、脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移，滑車成形、外側(cè)支持帶松解等單獨(dú)或者聯(lián)合手術(shù)方法。但是由于青少年的骨骺未閉，大多數(shù)手術(shù)包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建、脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移，滑車成形，不適于青少年人群。所以，目前青少年髕骨脫位人群適宜的手術(shù)較少，僅有的內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)以及外側(cè)支持帶松解術(shù)在臨床中得到的效果有限[5]。

針對青少年髕骨脫位患者我們設(shè)計(jì)了髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶成形術(shù)。①麻醉下評(píng)估：麻醉下體格檢查評(píng)估髕骨軌跡，內(nèi)、外側(cè)支持帶緊張度；采取常規(guī)前內(nèi)、外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下觀察髕股關(guān)節(jié)對合情況。②手術(shù)切口：取膝關(guān)節(jié)髕骨前方正中長約4 cm縱行切口。③顯露：分離皮下至髕骨內(nèi)、外側(cè)緣處，拉鉤牽開皮膚；分離內(nèi)側(cè)支持帶，即沿髕骨內(nèi)緣分離內(nèi)側(cè)軟組織(股內(nèi)側(cè)肌斜行纖維、內(nèi)側(cè)支持帶、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊)；分離外側(cè)支持帶，即沿髕骨外緣分離外側(cè)軟組織(髂脛束層、外側(cè)支持帶以及外側(cè)關(guān)節(jié)囊)。④內(nèi)側(cè)支持帶切口與重建：沿髕骨內(nèi)側(cè)緣縱行切開支持帶，然后在股內(nèi)側(cè)肌與髕內(nèi)側(cè)支持帶交界處橫行切開；將遠(yuǎn)斷端向外側(cè)、近心端牽拉于髕骨上極處縫合，將股內(nèi)側(cè)肌端向前方，遠(yuǎn)端拉于髕骨表面接近中線處，用絲線臨時(shí)與遠(yuǎn)斷端重疊縫合于髕骨(圖1)。⑤外側(cè)支持帶切口與重建：沿髕骨內(nèi)側(cè)緣縱行切開支持帶4 cm,在切緣的上部切取長3 cm、寬1 cm的長條外側(cè)支持帶，用絲線臨時(shí)與髕骨中部切緣縫合(圖2)。⑥評(píng)估：包括髕骨的活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)的髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，若條件允許，可以在關(guān)節(jié)鏡下直觀觀察動(dòng)靜態(tài)下的髕股對合關(guān)系。⑦固定：評(píng)估完成后，應(yīng)用PDS縫線，將成形后的內(nèi)、外側(cè)支持帶縫合牢靠。

圖1 A～C為內(nèi)側(cè)支持帶成形術(shù)過程

圖2 A～C為外側(cè)支持帶成形術(shù)過程

在臨床中我們對髕骨不穩(wěn)患者進(jìn)行個(gè)體化治療，使用改良的TT-TG“M-TT-TG”以及改良的Q角測量脛骨結(jié)節(jié)的相對位置，并對所有患者術(shù)前采用3D打印技術(shù)復(fù)制髕股關(guān)節(jié)，評(píng)估髕股關(guān)節(jié)變異程度，對于不同程度的變異進(jìn)行單獨(dú)或聯(lián)合的滑車成形和或髕骨成形術(shù)治療，在進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)時(shí)我們往往遵循力線調(diào)整與髕骨內(nèi)外側(cè)軟組織平衡的策略。對于青少年髕骨不穩(wěn)患者我們建議早期治療，因?yàn)閯?dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：髕骨脫位可使股骨滑車發(fā)育異常，而早期復(fù)位可改善或逆轉(zhuǎn)股骨滑車發(fā)育。本術(shù)式為軟組織手術(shù)，非常適合嚴(yán)重髕骨脫位的青少年患者，臨床效果有待于遠(yuǎn)期隨訪。

[1] Sillanpaa PJ,Mattila VM,Visuri T,et al. Patellofemoral osteoarthritis in patients with operative treatment for patellar dislocation:a magnetic resonance-based analysis[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2011,19(2):230-235.

[2] Berruto M,Ferrua P,Carimati G,et al. Patellofemoral instability: classification and imaging[J]. Joints,2013,1(2):7-14.

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[4] Wang CH,Ma LF,Zhou JW,et al. Double-bundle anatomical versus single-bundle isometric medial patellofemoral ligament reconstruction for patellar dislocation[J]. Int Orthop,2013,37(4):617-624.

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(本文編輯：趙麗潔)

2017-03-27；

2017-04-06

牛映禎(1988-)，男，河北張家口人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)博士研究生，從事關(guān)節(jié)外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：wangfei0225@yeah.net

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1007-3205(2017)04-0490-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.031