閆云珍，趙海軍，李 瑩，杜倩倩，高亞克，王全樂(lè)(.河北省張家口市第一醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000；.河北省石家莊市第四醫(yī)院乳腺外科，河北 石家莊 0500)

·論 著·

地塞米松不同給藥方案對(duì)肉芽腫乳腺炎的療效和預(yù)后觀察

閆云珍1，趙海軍2*，李 瑩2，杜倩倩2，高亞克2，王全樂(lè)2
(1.河北省張家口市第一醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000；2.河北省石家莊市第四醫(yī)院乳腺外科，河北 石家莊 050011)

目的觀察地塞米松不同給藥方案對(duì)肉芽腫乳腺炎的療效及預(yù)后。方法選擇肉芽腫乳腺炎患者242例，根據(jù)地塞米松用藥方案的不同分為疼痛用藥組108例、持續(xù)用藥組41例、沖擊用藥組45例、指標(biāo)用藥組48例，比較各組患者術(shù)中出血量、切除腺體量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流液變淡時(shí)間及術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)例數(shù)，同時(shí)對(duì)各組所發(fā)生的不良反應(yīng)如體質(zhì)量增加量以及滿月臉、皮膚色素加深、月經(jīng)紊亂、易興奮病例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果各組患者術(shù)中出血量、切除腺體量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流液變淡時(shí)間及術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組不良反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中疼痛用藥組和沖擊用藥組不良反應(yīng)相對(duì)少，與持續(xù)用藥組和指標(biāo)用藥組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而沖擊用藥組不良反應(yīng)又明顯少于疼痛用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在肉芽腫乳腺炎的治療過(guò)程中，增加地塞米松用藥量不能改善治療效果和預(yù)后；而沖擊用藥和疼痛用藥的不良反應(yīng)明顯少于持續(xù)用藥和指標(biāo)用藥，提示短時(shí)間大劑量使用地塞米松進(jìn)行沖擊治療，不良反應(yīng)更少。

乳腺炎；地塞米松；不同給藥方案；預(yù)后

肉芽腫乳腺炎是乳腺炎性疾病中的疑難病例，因其病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、嚴(yán)重影響乳腺美容而給患者帶來(lái)痛苦[1]。一直以來(lái)，臨床醫(yī)生仍然以手術(shù)作為治療的主要手段，但手術(shù)后容易復(fù)發(fā)令技術(shù)精湛的醫(yī)師也感到無(wú)能為力。很多醫(yī)師探討術(shù)前術(shù)后用藥方案對(duì)預(yù)后能否帶來(lái)益處，所以術(shù)前術(shù)后用藥的研究越來(lái)越多。目前治療乳腺炎的藥物包括類固醇皮質(zhì)激素、中藥、抗結(jié)核藥、免疫抑制劑、抗厭氧菌藥、抗泌乳素藥溴隱亭、雌激素受體拮抗劑三苯氧胺等，但術(shù)前使用類固醇皮質(zhì)激素如地塞米松片[2]仍然是控制疼痛、減輕水腫、爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)的最重要手段，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，幾乎100%的肉芽腫乳腺炎患者使用過(guò)皮質(zhì)類固醇[3]，由于該藥療效好，而且反復(fù)使用不會(huì)降低療效[4]，所以成為臨床醫(yī)師主要的用藥方案。但對(duì)于該藥如何使用才能降低復(fù)發(fā)率，提高治療效果，同時(shí)減少不良反應(yīng)，還沒有循證學(xué)依據(jù)。本研究經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，將使用地塞米松的各種方案進(jìn)行了比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月—2015年5月河北省石家莊市第四醫(yī)院乳腺外科住院治療的肉芽腫乳腺炎患者242例，以臨床各組用藥習(xí)慣分為疼痛用藥組108例，持續(xù)用藥組41例，沖擊用藥組45例，指標(biāo)用藥組48例，4組病史、體征、臨床癥狀和用藥情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]在手術(shù)前均給予巴德粗針活組織檢查，病理切片可見小葉周圍中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，確定為肉芽腫乳腺炎，并排除病歷資料不完整、不能隨訪的病例，病理結(jié)果由同一高年資副主任醫(yī)師出具。

表1 各組臨床資料比較 ±s)

注：入院前應(yīng)用激素病程是指以患者發(fā)病后在當(dāng)?shù)厥褂眉に亻_始到住院的時(shí)間

1.3 用藥方案 入院后基礎(chǔ)用藥方案均為給予抗生素治療，同時(shí)給予散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030127)1.6g口服，3次/d,月經(jīng)期不停藥，用藥至手術(shù)前；腫痛安膠囊(河北奧星集團(tuán)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z13021496)0.56g口服，3次/d,月經(jīng)期不停藥，用藥至手術(shù)前；康復(fù)新液(四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021834)10mL口服，3次/d, 月經(jīng)期不停藥，用藥至手術(shù)前。術(shù)后用藥方案：手術(shù)后第2天開始服藥，以上方案持續(xù)用6個(gè)月。入院后地塞米松片使用方案為：①疼痛用藥，患者感到病灶疼痛或腰腿疼痛時(shí)給予地塞米松片1.5mg口服，2次/d,直到疼痛消退并保持3d，如停藥后再次疼痛，重復(fù)此用藥方案；②持續(xù)用藥，患者入院后無(wú)論是否疼痛，均給予地塞米松片1.5mg口服，2次/d,直到手術(shù)前3d停藥；③沖擊用藥，患者感到病灶疼痛或腰腿疼痛時(shí)給予地塞米松10mg入壺，如果仍疼痛，可連續(xù)每日給予10mg入壺，直到疼痛消退，術(shù)后第2天給予10mg入壺1次；④指標(biāo)用藥，患者入院時(shí)給予地塞米松片1.5mg口服，2次/d,直到疼痛消退并保持3d后，改為地塞米松片0.375mg口服，1次/d,腫塊局限進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后第2天開始繼續(xù)口服地塞米松片0.375mg口服，1次/d,每3d檢驗(yàn)紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和D-二聚體，當(dāng)紅細(xì)胞沉降率<20mm/1h、C反應(yīng)蛋白<10mg/L、D-二聚體<300μg/L時(shí)停藥。

1.4 手術(shù)治療 手術(shù)中徹底清除病灶，術(shù)后殘腔留置手雷式負(fù)壓引流管。拔管指征：引流量<2mL，至少保持3d，引流液顏色達(dá)到淡血性(滴到白紗布上見不到血性物)，引流時(shí)間>3周。

1.5 復(fù)發(fā)指標(biāo)觀察 術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生疼痛、紅腫、硬結(jié)、潰破等視為復(fù)發(fā)。

1.6 術(shù)中出血量和切除腺體量指標(biāo)的計(jì)算 出血量：10cm×10cm紗布完全浸透為50mL，以此推算出血量；切除腺體量以切除體積所占全部乳房體積的百分比計(jì)算，手術(shù)前乳房體積以彩色超聲測(cè)量各徑線計(jì)算(長(zhǎng)×寬×厚)，手術(shù)后將切除腺體組織浸入盛有鹽水的量杯計(jì)算切除腺體體積。

1.7 引流量和引流液顏色指標(biāo) 每天記錄引流量，截至拔管時(shí)引流量匯總。引流液顏色達(dá)到淡血性即滴到白紗布上見不到血性物。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同用藥方案對(duì)治療效果和預(yù)后的影響 各組患者術(shù)中出血量、切除腺體量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流液變淡時(shí)間及術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 各組應(yīng)用地塞米松后不良反應(yīng)比較 持續(xù)用藥組和指標(biāo)用藥組平均體質(zhì)量增加多于疼痛用藥組，沖擊用藥組少于痛疼用藥組和持續(xù)用藥組，指標(biāo)用藥組多于痛疼用藥組和沖擊用藥組，少于持續(xù)用藥組(P<0.05)；沖擊用藥組滿月臉發(fā)生率少于持續(xù)用藥組，指標(biāo)用藥組多于痛疼用藥組和沖擊用藥組(P<0.05)；持續(xù)用藥組和指標(biāo)用藥組月經(jīng)紊亂發(fā)生率高于疼痛用藥組，沖擊用藥組低于持續(xù)用藥組，指標(biāo)用藥組高于沖擊用藥組(P<0.05)；持續(xù)用藥組皮膚色素加深發(fā)生率高于疼痛用藥組，沖擊用藥組低于持續(xù)用藥物組，指標(biāo)用藥組高于沖擊用藥組(P<0.05)；持續(xù)用藥組和指標(biāo)用藥組神經(jīng)興奮發(fā)生率高于痛疼用藥組，沖擊用藥組低于持續(xù)用藥組，指標(biāo)用藥組高于沖擊用藥組(P<0.05)。見表3。

表2 不同用藥方案對(duì)治療效果和預(yù)后的影響 ±s)

表3 各組應(yīng)用地塞米松后不良反應(yīng)比較 (例數(shù)，%)

*P<0.05與疼痛用藥組比較 #P<0.05與持續(xù)用藥組比較 △P<0.05與沖擊用藥組比較(SNK-q檢驗(yàn))

3 討 論

由于對(duì)肉芽腫乳腺炎的發(fā)病機(jī)制不明確，所以藥物治療一直處于探索之中。病灶局限后進(jìn)行徹底病灶清除非常重要，其手術(shù)方案已經(jīng)被臨床醫(yī)師接受，即對(duì)存在的任何病灶都給予徹底清除，包括所有質(zhì)硬的腺體組織、“樹根狀”擴(kuò)散的奶油樣病灶、“蜂窩”樣小膿腫等。不幸的是，即使徹底清除了病灶，該病仍有很高的復(fù)發(fā)率[6]，故藥物治療仍占有很重要的地位。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，肉芽腫乳腺炎實(shí)際上已經(jīng)成為以外科為主，內(nèi)科、婦科、中醫(yī)共同研究的疾病[7]。糖皮質(zhì)激素地塞米松片可以迅速控制疼痛、減輕水腫、縮小病灶，因而被廣大醫(yī)師青睞，但該藥見效快，復(fù)發(fā)也快，成為令醫(yī)生難以解決的問(wèn)題[8]。

本研究對(duì)地塞米松用藥經(jīng)驗(yàn)是：①如果患者入院時(shí)乳房彌漫性腫脹，疼痛不是十分劇烈，口服地塞米松片后1周，腫脹無(wú)明顯改善，則宜采用持續(xù)用藥方案，即給予地塞米松片1.5 mg,2次/d口服，直到手術(shù)前3 d停藥；②如果入院時(shí)患者以疼痛表現(xiàn)為主，乳房腫脹比較局限，能夠觸到明確界限的腫塊，則宜采用疼痛用藥方案，即患者感到病灶疼痛或腰腿疼痛時(shí)給予地塞米松片1.5 mg 2次/d口服，直到疼痛消退并保持3 d，如停藥后再次疼痛，重復(fù)該用藥方案；③如果患者入院時(shí)有下肢紅斑，疼痛非常劇烈，甚至影響了行走，而乳房腫脹比較局限，能夠觸到明確界限的腫塊，可以考慮沖擊用藥方案，即患者感到病灶疼痛或腰腿疼痛時(shí)給予地塞米松10 mg入壺，如果仍疼痛，可連續(xù)每日給予10 mg入壺，直到疼痛消退，術(shù)后第2天給予10 mg入壺1次；④如果患者入院時(shí)常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和D-二聚體均異常增高(紅細(xì)胞沉降率>100 mm/1 h、C反應(yīng)蛋白>100 mg/L、D-二聚體>2 000 μg/L時(shí))，則考慮用指標(biāo)用藥方案，即患者入院時(shí)給予地塞米松片1.5 mg口服，2次/d,直到疼痛消退并保持3 d后，改為地塞米松片0.375 mg口服，1次/d，腫塊局限進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后第2天開始繼續(xù)口服地塞米松片0.375 mg口服，1次/d，每3 d檢驗(yàn)紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和D-二聚體，當(dāng)紅細(xì)胞沉降率<20 mm/1 h、C反應(yīng)蛋白<10 mg/L、D-二聚體<300 μg/L時(shí)停藥。

目前，對(duì)地塞米松治療肉芽腫乳腺炎的優(yōu)點(diǎn)有諸多報(bào)道，如可以減少術(shù)中出血[9]、使肉芽腫組織與正常乳腺組織分界更清楚、減少乳腺組織切除量[10]、減少術(shù)后復(fù)發(fā)的概率[11]等。也有學(xué)者研究認(rèn)為，大劑量激素沖擊治療非哺乳期乳腺炎，可以迅速減少乳房組織的破壞程度，縮短平均療程，為手術(shù)治療創(chuàng)造最佳時(shí)機(jī)[12]。地塞米松能夠治療肉芽腫乳腺炎，主要是因?yàn)槠淇梢种萍?xì)胞免疫反應(yīng)，在急性炎癥期減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲出和水腫，局限炎癥組織，從而發(fā)揮治療作用[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在不同的分期使用地塞米松，可以取得不同的效果，如在急性炎癥期使用地塞米松，可以達(dá)到炎癥減輕、范圍縮小，乳管疏通、腫塊縮小、質(zhì)地變軟的效果；在腫塊期使用地塞米松，有的可以避免手術(shù)，在膿腫和瘺管形成期使用糖皮質(zhì)激素治療，可以縮小腫塊或腫脹消退，使炎癥組織和非炎癥組織界限更加明顯，為手術(shù)提供更好的條件[14-15]。

總之，地塞米松用藥方案還沒用形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)師更多的是根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)使用。本研究通過(guò)觀察比較，取得了一些用藥經(jīng)驗(yàn)，其不良反應(yīng)在指標(biāo)用藥組和持續(xù)用藥組出現(xiàn)率較高，而痛疼用藥組和沖擊用藥組不良反應(yīng)發(fā)生率較低， 但治療效果和預(yù)后基本相同，故提倡早期使用地塞米松，并給予沖擊用藥方案，對(duì)控制病情、縮小腫塊、創(chuàng)造良好的手術(shù)時(shí)機(jī)非常必要，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：許卓文)

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.025

2016-09-18；

2017-03-10

閆云珍(1971-)，女，河北赤城人，河北省張家口市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事普通外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:1257836780@qq.com

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1007-3205(2017)04-0471-04